室性早搏话春秋【郭继鸿】

 室性早搏话春秋【郭继鸿】

    室性早搏（室早）是中国最常见的心律失常类型，一次室早可能触发心室颤动，甚至造成猝死，而每天上万次的室早可能伴随人的一生，却丝毫无损健康。可见，室早好似变化莫测、玄妙无穷的万花筒，值得也需要深入探究。

　

    室早：心律失常的“状元”　

 

　　室早是起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维提前出现的异常电激动，可呈单次或成对发放（成对室早），甚至成串连发3~5次（成串室早），可偶然出现或频繁发生（频发室早，＞30次/小时）。室早的QRS波形态可呈单形性或多形性，可起源于心室的单一部位（单源），还可从多个部位发放（多源）。很多室早发生于健康人，但也常见于有器质性心脏病的患者。　

　　无论在中国还是世界范围，室早都是心律失常的“状元”，发生率居首位。一般人群中室早检出率高达70％~90％。值得注意的是，形形色色的室早也有规律可循。一般而言，室早发生率及复杂性随年龄增长而增加，在75~85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室早，且性别对室早也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。室早的多少还呈昼夜节律，全天24 小时的室早有清晨及下午3:00~5:00两个高峰，交感神经兴奋性在上述阶段均较高。此外，多数功能性室早在运动后减少，病理性室早则在运动后新发或数量增多。　

 

　　节日综合征：交感性室早的结果

　

　　节日综合征是节假日期间发生的一种疾病，在西方国家发病率较高。最初的病例都发生在亲朋好友兴致勃勃聚会的节假日，可能有人突发严重心慌，伴面色苍白、大汗淋漓，甚至主诉有透不过气的濒死感。患者被送至急诊室并经各种相关检查后，家属常被告之，“仅心电图记录到频发室早，血压及心肺功能均正常，患者需要安静休息和观察”。随着时间推移和相似病例的不断积累，最终形成了一种独立而特殊的病症——节日综合征，其源于节假日过度饮酒、茶或咖啡，吸烟以及过度兴奋导致交感神经兴奋性剧增，并引起突发室早，甚至短阵室速。因患者从未经历过类似情况而倍感紧张不适，经过适当休息，上述症状很快消失。　

　　节日综合征表明，日常生活中的多种病理和生理因素均可导致心律失常，其中以室早发生率最高。70％~90％的普通人连续7天接受动态心电图检查后能记录到室早，检出率随检查时间的延长而升高。每个人一生中均会发生室早，只是发病年龄、数量及伴发症状有差异。

　

　　功能性室早：常见但无须治疗　

功能性室早是指无器质性心脏病患者出现的室早，而体检及超声心动图检查结果多正常。患者可能存在自主神经功能异常，尤其是交感神经兴奋性增高。　

　　功能性室早的特征如下：①多为青年人，而老年或儿童的室早常有因可循；②发作时常伴交感神经兴奋升高或有兴奋的诱因；③发作时主诉多而离奇且富戏剧化，相反无任何主诉而在体检中发现的室早多为病理性；④抗心律失常药物的疗效差；⑤心电图不伴房室或室内阻滞，亦无左室肥大等异常；⑥心电图室早的QRS波振幅高且时限短，相反病理性室早的形态常为矮胖型，即QRS波又宽又低。功能性室早不伴有血流动力学改变，属于良性室性心律失常，因而无须治疗。　

 

　　室早的自然变异率：客观评价室早总数　

 

　　部分医生和患者过分重视室早数量，尤其是动态心电图报告的室早总数。当室早总数从6000次/天减至4000次/天时，就乐观地认为病情好转或药物治疗起效，相反则会认为病情恶化。然而，仅根据室早总数的增减所作出的判断常片面而盲目。应当了解，室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可有70％的增加或减少，这种现象被称为室早的自然变异率。了解室早的这一特性有助于减少过分悲观或乐观的盲目性，且在判断抗心律失常药疗效时也要考虑到室早的自然变异率，唯有将室早总数减少70％以上的药物才算有效，而70％以内的变化无法排除自然性减少。　

　　目前对评价动态心电图报告中室早数量正常与否尚无统一意见。多数文献认为，正常时室早总数≤100次/24 小时，>100次/24 小时为频发室早，还有学者提出当室早总数≥全天心率总数的10％时应开始干预治疗。事实上动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，没有独立判断预后的意义，必须结合临床综合考虑，不能一概认为总数10％以上的室早一定需要治疗，否则将导致治疗过度。

室早的危害：Lown分级不能滥用

　

　　临床医生常应用劳恩（Lown）室早分级法给患者的单发、连发甚至成串的室早进行危险分层。Lown分级法（表）于1971年提出，其针对心肌梗死患者伴发的不同室早进行危险分层，Ⅲ级以下为轻度室早，而≥Ⅲ级的室早危险程度高，猝死预警意义较大，应进行适当干预性治疗。

值得注意的是，国内应用Lown分级法时常省略“心肌梗死”4个字，使该分级法被误认为适用于所有人群。事实上，绝大多数室早及短阵室速都属于良性室性心律失常，无不良预后意义。临床医生应用Lown分级法时一定要界限清楚，泾渭分明。

　

　　室早指数：室早危险分层的指标

　

　　不同室早发生时间不同，导致室早联律间期有差异。1968年Buechner提出早搏指数（PI）可用于评估室早的性质及意义。PI指早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，即RR’（联律间期）/QT间期。　

　　一般认为，PI与室速及室颤发生相关，PI＜0.85的室早易引发室速或室颤，而＞0.85的室早相对安全。同一患者同次或不同次心电图记录中的PI可能不同。图A和B显示了同一患者同次记录的2个室早，图A中室早的联律间期为400 ms，PI为0.95；图B中室早的联律间期为350 ms，PI为0.83，并诱发了室颤。其机制在于，PI越小的室早越靠近心室收缩期的近侧，使心搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经活性升高，易导致恶性心律失常。有学者进一步根据室早的联律间期计算了心室的易颤指数（RR’×QT/RR’），该指数＞1.4的室早易引发室颤，指数为1.1~1.4的室早易引发室速。

谈虎色变：正确对待 R on T 室早　

室早可能诱发室速和室颤是其令人恐惧的实质。在室早危险分层中，R on T室早最具潜在危险，被列为Lown分级法中最严重的第Ⅴ级。应当了解，心电图T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前后分别为有效不应期及相对不应期。心室肌的兴奋性在相对不应期将从零逐渐恢复到100％，而T波峰顶前20~30 ms被称为心室易颤期，即这一时间段正处于心室的电异步状态，不同部位的心室肌兴奋性开始恢复的起步时间不同，恢复速度也不同，此刻不应期的离散度最大。　

　　理论和实践均已证实，心电图落在T波上的室早常能诱发室颤。R on T室早根据患者既往没有或有QT间期延长而分为Ⅰ型及Ⅱ型。由于R on T室早有诱发室颤的危险，临床医生一旦遇之则如临大敌，颇有谈虎色变之意。　

　　正确评价R on T室早至关重要，首先应明确这种室早发生率很低，在急性心肌梗死前24小时的室早总数中仅占2％。此外，不是所有R on T室早都能引发室速和室颤，急性冠脉综合征发生后10 min内，R on T室早的发生率为8％，但此期仅4％的室速或室颤由R on T室早引发。　

　　R on T室早是否能引发室速和室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经活性及患者室颤发生的阈值等相关。在埋藏式心律转复除颤器置入术中，应用R on T室早几乎能100％诱发室颤，这是由于发放的人工室早能量高，电压常在700伏以上。因此，对R on T室早应高度重视、客观评估，不应过分惧怕，继而过度治疗。

CAST试验的启示：治疗须慎重　

 

　　心肌梗死（心梗）患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要的循证进展。急性心梗患者室早发生率高达60％~100％，且室早能使患者死亡率增高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者死亡率，但这一良好愿望的合理性仍须验证。　

　　CAST试验是美国心肺血液研究所进行的一项为期10年的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）均能长期有效控制心梗患者的室早（70％以上）及短阵室速（90％以上）。但随访结果表明，治疗组死亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被迫提前终止。这一结果告诫我们，决定室早治疗与否应慎重，不仅要考虑近期疗效，还要关注治疗对远期预后的影响。对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学改变的患者。　

 

　　多数室早：无须治疗　

 

　　包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎患者，老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。　

当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。　

 

　　心肌炎后室早：过度治疗普遍存在

　

　　临床上病毒性心肌炎多见，每次流感约有4％的患者发生病毒性心肌炎。虽然爆发型病毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患者病情轻微，甚至毫无症状就已自愈。约90％的患者可出现各种心律失常，其中室早最常见。临床上病毒性心肌炎分为四期。①急性期：病毒感染伴心脏症状，病程在6个月内。②恢复期：心脏症状逐渐改善，病程在1年内。③慢性期：病情反复迁延不愈，病程在1年以上。④后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。　

　　治疗病毒性心肌炎患者的室早也须遵循上述原则，少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患者的室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常。　

　　目前，对病毒性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药物治疗时间过长（＞6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治疗无益，还会增加患儿的精神负担，甚至造成心理障碍。

　

　　射频消融：无奈的选择　

 

　　不少患者认为，过多的室早会影响心功能及全身健康，迫切希望通过射频消融得以根治。射频消融的确可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得强调的是，室早的射频消融治疗目前仍属Ⅱb类适应证，即尽可能不采用这种治疗方法。此外，当患者考虑接受射频消融治疗时，也应选择设备精良的医院及经验丰富的医生，选择性地接受治疗。　

　　可参考的射频消融室早的指征包括：室早总数过多（>1万个/天），伴发症状较重，已有或潜在有心功能不全现象，以及室早的自然变异率低。因此，当前大部分室早不易或不适合射频消融治疗，加之其手术费用高，有一定失败率及复发率，故选择时须格外慎重。

    在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。不少证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。此外，当室早患者存在以下情况时也应充分重视：①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等），③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分数＜0.40或心衰等），④有遗传性心律失常病史或家族史，⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现R on T室早。　

　　总之，孤立的室早多无重要临床意义，而医生对合并器质性心脏病或有恶性室性心律失常病史的患者绝对不能掉以轻心。

　　

　　

　　表1 Myerburg室早危险度分级法 

　　

　　

　　表2 Schamaroth室早分类法　

Myerburg室早危险度分级　

 

　　迈尔伯格（Myerburg）根据室早频率与形态提出的危险度分级称为Myerburg分级（表1），被证实对于慢性心脏病患者较有效。资料表明，在Myerburg分级法中，频率分级3级以上的室早发生致命性心律失常的危险度显著升高。成对室早比单形或偶发的多形室早危险度高，且形态分级中D级以上者发生心脏事件的危险度高。对于无器质性心脏病的健康人，2级以下的室早为良性，而对于急性心梗、心功能不全患者则可能为恶性，甚至能引起猝死。因此，将Myerburg分级法与基础心脏病的严重度及左室射血分数相结合，才能对慢性心脏病患者的室早危险进行正确评估，并用于指导临床。　

 

　　Schamaroth室早分类　

 

　　根据室早的QRS-ST-T形态，斯卡马洛斯（Schamaroth）提出了功能性室早与病理性室早的心电图鉴别要点（表2），其同样适用于动态心电图。功能性室早通常不伴器质性心脏病，也无明显临床症状，对预后无明显影响。而器质性室早常伴器质性心脏病，其预后决定于器质性心脏病的类型与程度。　

 

　　室早后心率震荡：预警猝死的新技术

　

　　心率震荡（heart rate turbulence）是指一次室早后窦性心率有短期的快慢波动，即正常情况下，室早后的窦性心率应出现先快后慢的现象，该现象消失则为异常。主要检测指标为震荡起始（TO）及震荡斜率（TS）。TO正常是指室早后的RR间期有暂时先快的现象。TO<0时为正常，代表室早后的窦性心率有加速现象。TS是指室早后的20个窦性心律中任意5个RR间期的最大斜率。TS正常时>2.5 ms/RR，提示室早后窦性心率存在后慢的情况。　

　　循证医学证据表明，对于缺血性心脏病患者，TO和TS是两个死亡高危的独立预测指标，TO≥0，而TS≤2.5 ms/RR时为异常。一项研究（MPIP）显示，TO<0者2年死亡率为11％，TO≥0者为20％，而在另一项研究（EMITA）中分别为11％和27％。在MPIP研究中，TS正常者（阴性）2年死亡率为9％，阳性者为27％，而在EMITA研究中则分别为9％和26％。由此可见，TO或TS阳性者的猝死危险增高，两者均异常的预测能力更强。总之，室早后没有特征性窦性心率震荡，是急性心梗和心衰患者猝死率升高的预测指标。