早搏

摘要目的通过对室性早搏的观察和分析，可为临床医生判定室早是功能性还是器质性提供可靠的诊断依据。方法2006~2007年来院行心电图检查的患者中室性早搏的病例80例，进行临床观察和分析。结果80例中，多发多源室早及室早二联律、三联律等较常见。结论通过对室早的综合分析，综合已经把握的理论和经验，对其临床给予正确的评估

关键词室性早搏临床意义

室性早搏是心电图检查中最常见的心律失常。它可见于各种心脏患者和患其他疾病的患者，也可见于正常人的检查中，所以对室性早搏临床意义的研究既是一个长期的问题，也是一个有实际临床意义的问题。

1临床资料

本组80例患者，均为我院2006~2007年心电图检查中发现的异常病例，其中男53例，女27例，年龄32~76岁，在这两年的心电图检查中，随机对异常的心电图留取样本进行观察和分析，对较重的患者实行床头心电图监护或经治疗后追踪随访。

2临床意义

21室早形态改变的临床意义心电图诊断室早的标准是［1］：（1）提前出现的宽大畸形的波群。（2）其前没有与它相关的P波。（3）多伴有完全性代偿间歇。（4）QRS主波方向多与T波方向相反，早搏的形态如出现特征性变化，说明有一定的病理意义。

211多源型室早（1）心电图特征：室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。（2）临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。

212双向型室早（1）心电图特征：室早在同一导联内两种QRS形态交替出现，多呈上下交替出现，连续发生者称为室性、双向性心动过速。（2）临床意义：多见于洋地黄中毒、电解质紊乱和其他心肌损害较重的病例。

213时间增宽型室早（1）心电图特征：室早的QRS波群时间≥016s，早搏波形顶峰有切迹，有较大波折。（2）临床意义：见于心肌损害较重的病例，如心肌病、药物中毒、临终前心电图等。

214低电压型室早（1）心电图特征：室早的QRS波群振幅在肢导联中≤05mV，在胸导联中≤10mV，经常合并有时间增宽。（2）临床意义：有较大的临床病理意义，见于心肌损害较重的病例和濒死前心电图，易发展成室速、室扑和室颤。

215Q波型室早（1）心电图特征：在以R波为主的导联中出现的室早呈qR、qRR′、qRS、QRS、QR型（QS型除外），即见有微小的q波也有临床意义。早搏的ST段可抬高或合并有尖耸对称的T波。（2）临床意义：室早中的异常Q波是心肌梗死的有力证据，非凡是窦性心律尚未见到心肌梗死心电图改变的病例更有临床意义。

22室早定位诊断的意义

221左心室早搏（1）心电图特征：起源于左心室的早搏，QRS波群呈右束支阻滞图形，即aVR、V1、V2主波向上宽大，Ⅰ、V5、V6呈宽大终末S波。（2）临床意义：多数学者统计资料表明，起源于左心室的早搏，较右心室早搏少见，且大多为器质性心脏病，仅少数见于正常人。所以起源于左心室早搏有重要的临床病理意义。

222右心室早搏（1）心电图特征：起源于右心室早搏，QRS波群呈左束支阻滞图形，即Ⅰ、V5、V6主波向上宽大，aVF、V1、V2呈rS或QS图形。（2）临床意义：资料表明，起源于右心室的早搏比左心室的早搏多见，且多为功能性的。所以，起源于右心室的早搏其临床意义较左心室早搏为小。

23不同时相室早的临床意义

231RonP型室早（1）心电图特征［1］：室性早搏落在窦性P波之上或在窦性P波出现后立即出现室性早搏，亦称为R落P现象或舒张晚期室早。（2）临床意义：此为心室易激期，易促发心动过速，常发生在急性心梗病例时。

232RonT型室早（1）心电图特征［1］：室性早博出现在前一个心动周期的T波之上，即落在T波顶峰之前30ms处，亦称为R落T现象。（2）临床意义：由于T波顶峰之前30ms处为心室易损期，当室早呈频发性，或连续成对出现，或伴有Q－T间期延长者，易形成R落T现象而诱发室速与室颤。多见于急性心肌梗死的病例。

233并行心律性室早（1）心电图特征：室性早搏发生的联结间期不固定，异位心搏之间的距离为同一公约数的倍数，窦性激动可与室性异位激动重叠而形成室性融合波，具备前两条者即可称为室性并行心律。（2）临床意义：多见于器质性心脏病，其中以缺血性心脏病最多见，心肌炎次之。

24频发室早的临床意义

241孤立性频发室早心电图特征：室性早搏发生在正常心搏的收缩期之末，舒张期尚未开始之际。心室处于空虚时的兴奋和收缩是一次无效收缩，而它却干扰掉一次正常窦性搏动。所以，每一次的室性早搏等于心脏停搏一次，即使排除心肌病变引起心功能减退的因素，早搏次数的增多也会减少心脏每分钟排血量而影响心脏功能。

242室性早搏二联律临床意义影响心脏每分钟搏出量较明显，常见于心脏有器质性病变或其他病变时心脏损害较重的病例。如冠心病、心肌病、洋地黄中毒、电解质紊乱等。

243室性早搏三联律（1）心电图特征：两次窦性搏动之后出现一次室性早搏，这样的规律出现了3组以上。（2）临床意义：与室早二联律基本相同，需结合其他心电图改变或临床资料综合分析。

244连续性室早（真三联律）（1）心电图特征：在一次窦性搏动之后，连续出现两个室性早搏。（2）临床意义：这是一种十分危险的室性早搏，极易发展成室性心动过速，有很大的临床意义，常见于器质性心脏病的危重期，是需要及时治疗的指征。

25室早继发性改变的意义

251室早继发性ST－T改变（1）心电图特征：室性早搏后的窦性心搏的ST下移，T波倒置，双向或低平。（2）临床意义：多见于冠心病，需结合临床资料判定其意义。

252室早合并过度代偿间歇（1）心电图特征：室早的代偿间歇大于正常窦性周期的两倍。（2）临床意义：因室早而影响窦房结频率减慢的病例是很罕见的，一旦出现较有临床意义，可见于冠心病、心肌炎及病态窦房结综合征（SSS）。

253室早引起的结早（室性反复心搏）（1）心电图特征：室早后随之逆行P′波，逆行P′波在交界区折返，引起第二个QRS波群，即呈QRS－P′－QRS图形，第二个QRS可增宽或不增宽。此种图形亦可发生在室性逸搏时。（2）临床意义：可引起与室早三联律相似的血流动力学改变。连续发生三组以上时称为室性反复心律，有更大的临床意义，偶可引起阵发性心动过速。

3讨论

对室性早搏严重性的分析，从上述总结的17种变异中已有了初步熟悉。即从早搏的QRS形态、起源的部位、发生的频率以及伴随其他的心电图改变等方面综合分析，总会从常见室早中发现一点蛛丝马迹，结合已经把握的理论和经验，对其临床意义给予正确的评估。这对于及时的治疗和预防其发展成更严重的室性心律失常很有意义。假如结合近年来国内外用于心血管疾病检查的其他新技术综合分析，将会使我们对室早的诊断更进一步。如心室晚电位与室性心律失常关系的研究技术，超声心动图与彩色多普勒血流对室早时心功能的研究以及心脏收缩时相技术对早搏后心功能研究等方法。除了仪器检查之外，室性早搏临床意义的研究还要看了您的描述,感觉您很焦虑,其实不用担心.

早搏是个很常见的心脏问题,尤其室性早搏,但室性早搏有生理性和病理性之分.

划分的生理性和病理性的依据,并不看室性早搏的多少.

当然这是近10余年国际上的新观点,而10余年前,人们对早搏的多少,很重视,一旦有早搏,一定要把它消灭,故病人要吃很多抗心律失常的药物.后来发现,病人早搏倒消失了,但因为抗心律失常药物的致心律失常作用,病人反而猝死了.

所以近10余年国际上认为,早搏尤其室性早搏,不看多少,而重视引起早搏的基础心脏病变.

如果您不是由于冠心病,风心病,心肌病,心肌炎等器质性病变导致的病理性早搏,而是单纯出现早搏,不用担心,它与精神神经因素有关,放松心情,不要太劳累,早搏会逐渐减少.
结合病因、症状等其他临床资料，才能构成完整诊断程序。

中南大学湘雅二医院心内科 罗小岚 
 
　　室性早搏是临床上最常见的心律失常，各科医生均能碰到，不少病人是在体检或手术前的常规检查或因其他疾病就医时被发现的。对于这些无器质性心脏病伴频发室性早搏的病人，至今仍困扰着许多医生：这些病人是否容易发生猝死？是否影响手术的实施？是否需要积极的抗心律失常药物治疗？为了回答这些问题，我们观察了50位这样的病人，并随访5年。

　　所有病人均行动态心电图、心脏彩超、胸片及活动平板运动试验。抽血化验心肌酶及电解质。动态心电图显示24小时室性早搏总数为：2460~31242次，中位数6785次。4位病人有偶发短阵室性心动过速（3个室性早搏连发）。结果出来后，我们对所有病人认真、详细地解释病情，告知临床上没有器质性心脏病证据的室性早搏为良性早搏，其预后良好，其室性早搏与室颤的发生无必然联系，消除其紧张、恐惧心理；并告知暂无需特殊治疗。10位症状明显的病人给予心律平100 mg，每天三次，总疗程不超过3个月。所有病人随访5年，头3个月每月一次，以后每年一次。随访方式：电话或面见。随访内容：病人症状、用药情况及指导治疗。5年随访结束时，大部分病人仍无临床症状，12位病人感心悸、胸闷，但对生活工作无影响。复查动态心电图，所有患者仍有频发室性早搏，24小时室性早搏总数为：2178~34162次，中位数6256次。与5年前无明显差异。

　　室性早搏和（或）非持续性室性心动过速是临床上最常见的心律失常。著名的心律失常抑制试验（CAST）的结果给了我们很大的启示：室性早搏是否需要治疗取决于它是否导致明显的临床症状；它是否伴有严重的器质性心脏病以及它是否影响病人的预后。

　　根据心律失常加年龄武断地把老年人的室性早搏归于冠心病，而把年轻人的室性早搏归于心肌炎或心肌炎后遗症，这是缺乏科学依据的，也是导致病人医源性症状的主要原因之一。

　　大多数良性早搏的病人是体检或因其他疾病就医时意外发现的，并无与之明显相关的症状。由于医生未能及时认真地向病人解释病情，并告之其良性预后，甚至错误解释病情，认为室性早搏比房性早搏危险，可能诱发心室颤动，导致病人和家属紧张、焦虑，甚至恐惧，从而引起一系列症状：心慌、胸闷、手麻、头晕等。至今仍有很多医生只要发现病人有室性早搏，就给予抗心律失常药物治疗，这是心血管疾病治疗中的一大误区。我们就多次遇到从基层医院转来的无器质性心脏病频发室早的病人，用急救车送至我院，路途中一直静脉滴注利多卡因或胺碘酮，造成病人和家属极度紧张，时刻担心室颤的发生。

　　正确的处理方法是：良性早搏，无需抗心律失常药物治疗，病人需要的是耐心的解释和安慰。对于与早搏相关症状明显的病人给予抗心律失常药物治疗，如：β阻滞剂、心律平、美西律等，而不提倡静脉用抗心律失常药物，亦不提倡用胺碘酮。因为胺碘酮除了对心脏本身毒副作用相对较小外，其肺毒性和甲状腺毒性常常是不可逆的。需要明确的是：抗心律失常药物无需长期服用，用药的目的是暂时减少早搏，缓解症状，以使患者逐渐适应和耐受；且尽量不要用早搏次数或动态心电图的方法来评价所谓的“治疗效果”。