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近日在 JAMA neurology 杂志上报道了一个早发型快速进展性痴呆病例，所有辅助检查手段未见特异性改变，经验性应用皮质类固醇无效，自然病程较短。 患者为 62 岁加纳裔男性，职业为呼吸科医师，有 2 月快速进展性认知功能下降病史。现患者不能保持个人卫生，有间断找词困难，书写较前潦草；步态不稳进行性加重，多次几乎摔倒。追问病史得知患者在起病前 1 年即出现轻微的认知功能改变，家人发现其因惧怕迷路避免驾车上高速，性格变得好争论。既往有冠脉搭桥术史和高血压病史。 查体见双侧下肢强直，有强直 - 共济失调步态，膝反射亢进，双踝阵挛（＋），双侧 hoffman 征（＋），惊吓反射阴性。精神状态检查显示日期定向不能，短期回忆能力和视觉空间记忆能力明显损害，注意力易分散。言语流利但离题，有阵发性错语和命名困难。散瞳检查正常。 实验室检查包括大范围的传染病、炎症、血管炎、代谢方面的检查；但是血清检查和 CSF 检查均无特异性结果。CSF 检查先后重复 3 次，均未见明显异常。（见附表） 附表：阴性或在正常范围的实验室检查项目 
头 CT 检查见多发性双侧大脑、脑干和小脑钙化灶（图 1A），增强 CT 未见血管炎征象。颅脑 MRI 显示双侧放射冠、额叶和室周白质、丘脑、苍白球、脑干和小脑白质与钙化灶一致的均匀增强灶（图 1B 和 1C），MR 光谱发现相应区域胆碱转化为 N 乙酰天冬氨酸的比率增加。在增强灶周边可见 T2 高密度信号（图 1D）。 脊椎 MRI 显示 C3、C5、T2-T3 水平脊髓外侧小增强灶。胸部、腹部影像学检查和全身 PET 检查未见异常。 
图 1：神经影像学检查图像 患者在在右侧额叶 MRI 增强灶区域内的不同部位进行了 2 次脑活检：第 1 次显示非特异性胶质增多，部分微血管外膜增厚；第 2 次显示多处白质胶质增多，局灶性白质稀疏，以及钙化；均未见坏死灶或脱髓鞘、炎症、传染病、肿瘤性病损。起病 6 月后神经心理学评估发现所有功能均显著损害。 虽然进行了大范围检查，但是仍未能确诊。开始进行经验性强的松治疗，剂量为 60mg/ 天；治疗 2 月后因患者症状无明显好转逐渐减量。因家人拒绝未行免疫抑制剂治疗。患者症状逐渐加重。起病 2 年 6 个月后出现强直阵挛癫痫发作，患者家属决定接受临终关怀治疗。起病 3 年后患者去世。 
图 2：尸检标本神经病理学结果。A. 左侧顶叶病灶（神经髓鞘固蓝染色法）显示白质苍白化、微血管病变、局灶性钙化和微囊肿（放大 4 倍）；B. 一处钙化灶（神经髓鞘固蓝染色法）周围可见坏死灶（放大 10 倍）；C.（神经髓鞘固蓝染色法）小脉管可见内皮细胞纤维化，管壁增厚令管腔变窄（放大 40 倍）；D. 毛状体（trichome）染色可见微血管病理性闭塞（放大 40 倍）。 尸检标本病理学检查可见微血管坏死性脑白质病变、微囊肿性退行性改变和钙化灶三联征，这种罕见的组织学病变提示诊断很可能是合并钙化灶和囊肿的脑视网膜微血管病（cerebroretinal microangiopathy with calcifications and cysts，CRMCC）。 临床上，该症的症状取决于微血管病变的分布和位置；患者常表现为合并认知功能损害的进展性锥体外系、锥体系和小脑症状，伴或不伴癫痫。 该症最早由 Labrune 等报道，当时命名为合并钙化灶和囊肿的脑白质病（leukoencephalopathy with calcifications and cysts，LCC），认为必要的特征包括“弥漫性大脑微血管病导致微囊肿，之后是巨囊肿和脑实质退行性变”。本例患者病理改变与文献报道大部分相似，不一致处是仅在显微镜下发现微囊肿和 MRI 所见白质累及区域小于文献报道。但是如患者生存时间再长一些，可能会进展为巨囊肿。 因为该症极其罕见，所以病理机制和真实发病率目前未知。根据部分同胞和家族病例的报道，本症可能是常染色体隐性遗传模式；但有待明确。 最近有报道称保守性端粒保护组分 1（CTC1）基因突变可能与 CRMCC 有关。但是该突变仅在 3 名迟发型 CRMCC 患者当中的 1 人中出现，且此 3 名患者均无视网膜异常（与本例患者相同）。目前针对本症的定义和诊断都还有很多争议，需要更多的病例研究提供证据明确其病因、临床过程和预后情况。
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