水肿
卫生部中日友好医院 黄金昶
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿。水肿是临床上的一种常见症状，许多疾病都可以引发全身的或身体某些部位的水肿，一些肿瘤，尤其是晚期肿瘤病人，也可引发全身性水肿和局部性水肿，而表现更多的是局部水肿。本文叙述肿瘤引起的水肿的病因、表现、诊治情况。
一、发病原因
（一）胃肠道肿瘤引起的蛋白丢失性水肿
胃肠道肿瘤，尤其是到了晚期，大量血浆蛋白质渗入胃肠道，或胃肠道肿瘤引起的胃肠淋巴管阻塞致淋巴反流入肠腔内等，都可出现低蛋白血症而引发全身性水肿。常见的有胃癌、结肠癌、肠道淋巴管瘤等。
（二）肺癌、恶性淋巴瘤引发的上腔静脉综合征
上腔静脉综合征是肿瘤临床最常见的急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的局限性水肿。常见的有肺癌、胸内纵隔恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、生殖细胞瘤和乳腺癌纵隔淋巴结转移等。
（三）恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内阻塞引起的慢性下腔静脉阻塞综合征
腹股沟部的恶性淋巴瘤，肛管癌、阴茎癌转移至腹股沟部，宫颈癌向宫颈旁侧延伸，淋巴系统受侵，淋巴管受阻都可以使下肢水肿。
（四）淋巴回流受阻引起的局限性水肿
淋巴回流受阻可以引起该处淋巴系统引流区域的局限性水肿，常见原因见于恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管，还有癌性肿大的淋巴结切除后，如乳腺癌腋窝淋巴结转移，行乳癌根治并淋巴结清扫术后，手术侧上肢可产生局部性水肿。肿瘤放射治疗后，引起淋巴结回流受阻，也可出现类似象皮肿的局限性水肿。
祖国医学分之为“阳水”、“阴水”二大类。而癌症水肿多属血瘀气滞，水湿潴溜，瘀毒不化，阻塞经络所致。临床分为：湿热毒瘀，瘀血阻络，气滞脾虚，肾虚水泛。
二、临床表现
肿瘤引发的水肿，由于原发肿瘤不同，引起的水肿表现也不一样。如胃肠道恶性肿瘤引起的水肿，是由于大量血浆蛋白渗入胃肠道丢失，出现低蛋白血症造成的，它的表现常为全身性水肿，水肿可自轻度的踝部水肿，随着病情的加重，可发生至全身水肿，严重的病人常可发生全身水肿合并腹腔积水。水肿常为压陷性的，指压后水肿部位会发生凹陷。
肿瘤引起的水肿，除可以表现为全身性水肿之外，多数情况下表现为局限性水肿。如肺癌、纵隔恶性肿瘤等引起的水肿为局部性的，水肿出现于面、颈、上肢及上胸部，可伴有病人颈静脉怒张，胸壁静脉扩张，有的还有发绀、咳嗽、气粗、声音嘶哑等。肿大癌性淋巴结切除后或肿瘤放射治疗后引起的局限性水肿，多为类似象皮肿，也表现为组织肿胀，但指压后无组织凹陷，为非压陷性水肿。
由于引起水肿的原发肿瘤不同，肿瘤所处的病期不同，肿瘤引起水肿的轻重程度也不一样，根据水肿的程度临床上分为三度：
轻度：仅见于眼睑、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下凹，复平较快。
中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后出现明显的或较深的组织下凹，复平较慢。
重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。外阴部可由严重水肿，可有胸水、腹水出现。
不论是由胃肠道肿瘤因蛋白质丢失引起的全身性水肿，或是肿瘤压迫等引起的局限性水肿，根据肿瘤疾病的严重程度不同，都可在不同疾病时期，表现轻、中、重度水肿。
祖国医学将水肿分为：
1．湿热毒瘀：遍身浮肿，皮肤绷紧光亮。
2．瘀血阻络：面浮身肿，胸闷气短。
3．气滞脾虚：全身浮肿，腰以下明显，按之凹陷，纳少便溏。
4．肾虚水泛：面浮身肿，腰以下明显，按之凹陷，心悸、气短，腰冷痛痠重。
三、诊断与鉴别诊断
（一）详细询问病史
水肿的发生大多处于疾病的中晚期，因此，详细询问病史将会给水肿的诊断带来可能。注意询问水肿发生的时间，水肿的进展如何，是全身性水肿还是局限性水肿？怀疑肿瘤者，仔细询问病人近期体重有无下降，有无消瘦，有无有关肿瘤的症状等。
（二）体格检查
首先注意区分水肿的特征，常见的特征为：①指压性水肿与非指压性水肿；②炎症与非炎症水肿；③全身性水肿与局限性水肿。
根据肿瘤引起水肿的特点，如果是全身性水肿，体格检查的重点应放在胃肠道方面的肿瘤；如果是颜面部、颈部及上胸部的水肿，体检的重点放在肺部、胸腔肿瘤方面；如果是上肢或下肢的局部水肿，应注意仔细检查乳腺或下腹部、盆腔及外生殖器等部位方面的肿瘤。
（三）实验室检查
对每一个水肿病人，应进行全面的实验室常规检查，如血、尿和生化检查，肝、肾、内分泌、消化系统功能检查等。
(四)针对病因的特殊检查：对于怀疑肿瘤引起的全身性水肿，重点检查胃肠道方面的肿瘤，进行必要的钡餐胃肠造影，内窥镜及某些肿瘤标记物的测定。对于慢性上腔静脉阻塞综合症的患者，进行胸部X线、CT检查，以便及时诊断肺癌及纵隔恶性肿瘤。对于慢性下腔静脉阻塞综合症的病人，主要进行下腹部及盆腔肿瘤的CT和妇科检查等。癌性肿大淋巴结切除后引起的局部水肿患者，淋巴造影有助于诊断。
(五)鉴别诊断
1.非肿瘤性疾病引起的水肿
在肿瘤疾病引起水肿的诊断中，必须排除大量的非肿瘤性疾病引发的水肿，才能保证诊断的正确。非肿瘤性疾病引起的水肿主要为两类：
（1）全身性水肿:①心源性水肿：心脏疾患引起的右心衰竭，水肿自轻度的踝部水肿发展到严重的全身水肿。体检发现颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，肝肿大等，经超声心动技术检查，不难鉴别。②肾源性水肿：疾病开始时仅有晨起的眼睑或颜面水肿，发展到全身水肿。水肿、高血压、蛋白、血尿是主要症状，容易鉴别。③肝源性水肿：先有下肢浮肿，以后有全身水肿，并以腹水为主。有肝硬化的表现，较易诊断。④其他方面的水肿：包括营养不良性水肿，妊娠性水肿，结缔组织疾病引起的水肿，内分泌代谢疾病引起的水肿，血清病所致的水肿，某些药物所致的水肿等。
（2）局限性水肿:①局部炎症的水肿：常伴有局部红、热、痛，严重者有化脓，容易诊断。②肢体静脉血栓形成及静脉炎所致水肿：肢体静脉血栓形成和血栓性静脉炎都可引起局限性水肿，常发生于下肢。③下肢静脉曲张所致水肿：经常站立的人容易患此病，静脉曲张多发生在小腿，患肢踝部及足背易出现水肿。④其他少见的有血管神经性水肿，局部粘液性水肿，神经营养障碍所致的局限性水肿等。
2、肿瘤性疾病所致的水肿：肿瘤引起水肿的疾病不是太多，鉴别诊断比较容易。如果水肿表现为全身性水肿，多为胃肠道恶性肿瘤引发的蛋白丢失性水肿，通过X线钡餐检查、内窥镜检查、肿瘤标记物检查等，容易作出诊断。如果水肿为局限性表现，则根据水肿发生的部位，如果为颜面部、上胸部水肿，应重点检查胸部X线、CT等，看有无肺癌、胸腔纵隔恶性肿瘤的发生。如果是一侧局限性下肢水肿，着重检查下腹部CT、B超及妇科检查，已明确下腹部及妇科肿瘤引起的水肿。如果表现为淋巴回流受阻所致的局限性水肿，应注意有无局部癌性淋巴结切除或肿瘤放射治疗的病史，一般不难诊断。
四、中西医处理
对于恶性肿瘤引起水肿的处理，主要有下述两个方面：
（一）原发肿瘤的治疗
根据水肿发生的部位和有关检查，诊断清楚引起水肿的原发肿瘤，才能给以相应的治疗。
1．引起全身水肿肿瘤的处理：引起全身水肿的肿瘤，大多是胃肠道的肿瘤，如常见的胃癌、胃淋巴瘤、结肠癌、肠系膜淋巴瘤等，如果没有发生全身的广泛转移，力争手术切除，术后全身水肿的情况有可能逐渐好转。
2．引发局部水肿肿瘤的处理：引发局部水肿的肿瘤，主要是引起上腔静脉综合症、下腔静脉综合征及淋巴回流受阻的肿瘤，如肺癌、纵隔恶性肿瘤及盆腔的肿瘤，此阶段肿瘤多因瘤体较大，位置不易切除，肿瘤侵入静脉发生癌拴，淋巴结转移等给手术治疗带来一定的困难，或不能手术切除。对这部分肿瘤临床多采用放射治疗或化学治疗，有时能取得一定的效果，局部水肿得以减轻。
（二）水肿的处理
根据原发肿瘤引起水肿的部位不同，水肿的轻重程度不同，对于水肿的处理也不完全一样。
对于胃肠道肿瘤引起的全身性水肿，轻者可给利尿剂，口服或肌肉注射。重者多是因胃肠肿瘤引起蛋白丢失严重，除给较强的利尿药物外，需补充蛋白质。对于合并胸、腹水的患者，必要时需进行抽取胸腹水，并给以胸腹腔灌注化疗药物或生物制剂，以抑制胸腹水的增长。
对于常见的上腔静脉综合征引起的颜面、上胸部的局部水肿，嘱病人应卧床，抬高头部及给氧，这样可减轻低心脏输出和降低静脉压。利尿剂的应用和限制盐的摄入能使水肿减轻。
（三）中医药治疗
1．湿热瘀毒：遍身浮肿，皮肤绷紧光亮，腹部胀痛，大便秘结，小便不利，苔黄或腻，脉弦数。
治法：宣肺解毒，利湿消肿
方药：麻黄连翘赤小豆汤合无味消毒饮加减。方中麻黄、杏仁、桑皮等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿。金银花、公英、地丁、天葵加强清热解毒之力。肺癌用五苓散合葶苈大枣泻肺汤；肝癌用疏凿饮子合己椒苈黄丸加减；肾癌用济生肾气丸加减。
2．瘀血阻络：全身浮肿，胸闷气短，呼吸困难，不能平卧，舌干紫暗，脉弦。
治法：疏风通络，活血理气
方药：血府逐瘀汤加减。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝祛瘀血，痛血脉，柴胡、枳壳、桔梗疏肝解郁理气，生地养血。全身水肿明显加防风汤；下肢肿胀明显者，加丹参、檀香等；腹水明显者加干姜、桂枝、赤小豆、防己增加温阳健脾之力。
3．气滞脾虚：全身浮肿，腰下明显，按之凹陷，小便不利，溏便，纳少，神疲乏力，脘腹胀满，舌淡，苔白腻，脉濡。
治法：温脾利水
方药：实脾饮加减。方中干姜、附子、草果温养散寒，白术、茯苓、甘草、姜枣健脾补气大腹皮、茯苓、木瓜利水祛湿，木香、厚朴理气。气虚明显者，加人参、黄芪健脾补气。
4．肾阳虚衰：全身浮肿，腰下明显，按之凹陷，小便量少或增多，心悸，腰膝痠软，筋惕肉闰，舌质暗，苔白，脉沉细。
治法：温肾助阳，化气行水
方药：真武汤合济生肾气汤加减。方中六味地黄丸滋补肾阴，桂枝、附子温补肾阳，白术、茯苓、泽泻、车钱子通利小便，白芍调和营阴，牛膝引药下行。若心悸、唇绀者宜重用附子，加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀；喘促、汗出重用人参、五味子、牡蛎、龙骨以防喘脱之变。
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