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黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的一种病症，其中，尤以目黄为主症。肿瘤患者的肝细胞性黄疸，尚有上腹包块、腹壁青筋暴露、腹胀大等症，属中医学肝积、黄疸、臌胀、积聚等病证范畴，从中医辨证规范考虑，笔者将其统称为肝积。《难经-五十六难》日： “肝之积，名日肥气。在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆，痃疟”。隋-巢元方在《诸病源候论》谓： “诊得肝积，脉弦而细。两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引小腹??身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑”。《圣济总录》谓： “心间烦闷，腹中有块，痛如虫咬，吐逆粗喘，此是血黄” 。《素问·平人气象论》日： “溺黄赤，安卧者，黄疸” ， “目黄者，日黄疸”。《灵枢·水胀篇》谓： “腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也” 。这些症状描述与现代医学原发性肝癌、转移性肝癌症状表现相类似。临床治疗必须根据肿瘤患者肝细胞性黄疸的病因病机，在遵从化湿利小便总治则的前提下，强调辨证论治同时，结合审因辨治，辨证与辨病结合、局部与整体配合等原则进行治疗。 1 肿瘤患者肝细胞性黄疸的病因病机 中医肿瘤学认为，肝积的病因为感受邪毒、饮食失节、脾胃虚损、内伤不足等所致。《灵枢·百病始生》日： “积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。??卒然多食饮??起居不节，用力过度??卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，『fIi积皆成矣。”说明肝积的发病，与内外多种因素有关。后世医家，在此基础上有所发挥，并强调“正虚发病”的内在因素。如隋·巢元方在《诸病源候论》中论述： “癌者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者，是癌也”。叉提到， “积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”金·张元素在《活法机要》中谓： “壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”明·李中梓在《医宗必读》中也提到， “按积之成也，正气不足，而后邪气踞之，如小人在朝，由君子之衰也。”肝积的发生，与肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀，湿毒内聚密切相关。其病理特点为湿蕴、气滞、血瘀、毒聚，其病变脏腑主要责之脾胃肝胆，晚期累及肾脏，为湿热瘀毒胶结而成。 2 肿瘤患者肝细胞性黄疸的中医药治疗 从中医学对肿瘤患者肝细胞性黄疸的认识，结合临床实践经验，笔者认为：肿瘤患者肝细胞性黄疸的中医治疗可按辨证论治、审因辨治、辨证与辨病结合、局部与全身配合的思路进行治疗。同时，不忘化湿利小便，使邪有出路。诚如《金匮要略·黄疸病》日： “诸病黄家，但利其小便”。具体应用，分述如下： 2 1 辨证论治辨证论治是中医药治疗疾病的核心与灵魂。肝积的辨治须兼顾黄疸与肿瘤两方面。首先，对于黄疽的辨证应先分辨阴阳。阳黄者，根据湿热的偏盛偏衰，轻重缓急，或以清热为主，以茵陈蒿汤加减；或以利湿为主，以茵陈五苓散加减；若热入血分者，应加用犀角地黄汤加减治疗。阴黄者，可用茵陈术附汤、黄芪建中汤等加减治疗。对于肿瘤的辨治，则须根据正邪虚实情况、湿热瘀毒表现进行分型辨治。病之早中期，邪盛正未虚，主要责之于肝失疏泄，脾失健运，表现为肝气郁结，肝火炽盛，肝盛犯脾，可以消癌化积攻邪为主，用清肝泻火、祛瘀消癌法，选用大黄廖虫丸、膈下逐瘀汤、桃红四物汤、化积丸、血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤、莲花清肝汤等加减。病至晚期，正气已虚，毒邪留滞，肝血失养，累及肾阴，致肾阴亏耗，可以扶正为主，兼顾祛邪，宜用鳖甲煎丸、六味地黄汤、知柏地黄汤、一贯煎等加减治疗。根据黄疽与肿瘤情况，进行综合辨治。 2 2 辨病治疗包括针对肝脏肿瘤的辨病用药治疗、根据肝脏的病理特点用药治疗和退黄治疗三方面。对于肝积的辨病用药，常选用干蟾皮、蜈蚣、半枝莲、白花蛇舌草、莪术、蟾蜍、斑蝥、蚤休、苦参、八月札、鳖甲、生牡蛎、龙葵、白英等具有抑癌作用的药物，以及某些中成药，如莲花片、斑蝥素、华蟾素、肝复乐、金克槐耳冲剂等进行抗肿瘤治疗。对于黄疸的治疗，常选用茵陈、田基黄、溪黄草、车前草、茯苓等以祛湿利小便退黄治疗。而根据肝脏的病理特点，常选用疏肝理气解郁药物有柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金、枳壳等；酸甘缓肝柔肝的药物有白芍、当归、甘草等。《素问·六元正纪大论》云： “木郁达之。” 《素问-藏气法时论》谓： “肝欲散，急食辛以散之。” 《素问·藏气法时论》谓： “肝苦急，急食甘以缓之。” “用辛补之，酸泻之。”临床上，常根据肝脏的病理特点选用辛散酸甘之品以疏肝柔肝。 2．3 审因辨治 肿瘤患者肝细胞性黄疸的发生，从病因上可分为原发性肝肿瘤与继发性肝肿瘤两大类。原发性肝肿瘤按肝癌辨治；而继发性肝肿瘤则须兼顾原发病的治疗，针对原发病的不同用药，如属肠癌肝转移者，则须使用清肠解毒、祛瘀消瘤、通腑理气等法；胃癌肝转移者，当用健脾和胃、舒肝健脾、温中健脾、祛瘀消积等治疗。另外，还须根据新病、久病不同，或用攻邪或用扶正，或攻邪扶正相兼治疗。 2，4 全身与局部治疗 肿瘤患者肝细胞性黄疸的治疗，必须关注两个主要因素，一是肝功能的损害；二是全身的情况。肝积黄疸是一种全身性疾病的局部表现，因此，治疗过程中的局部攻邪及全身的扶正结合治疗尤为重要。在肝功能以及全身情况较好的前提下，在全身辨证用药的基础上，可适当加用中药局部介入进行攻邪治疗，如选用莪术油、鸦胆子油、中药提取物HCPT；砒霜提取物亚砷酸针等进行月十动脉灌注以抑瘤退黄，全身用药治疗须注意保肝扶正；将局部的肿瘤控制与全身的辨证治疗相结合，达到消癌抑瘤退黄的目的。 中医药治疗肿瘤患者肝细胞性黄疸，其优势体现在保肝抑瘤上。临证时须以辨证论治为核心，结合辨病，审因沦治，适当兼顾全身与局部相结合，才能达到扶正与祛邪相统一，标与本兼治的目的，提高临床疗效。 |
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