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下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等。本病多见于中老年人，以腹主动脉远端及髂-股-腘动脉等大、中动脉最易受累，后期可以累及腘动脉远端的主干动脉，病变呈多平面、多阶段分布的特征。随着人口老龄化和饮食结构的改变，本病发病率逐年升高，美国70岁以上年龄人群周围动脉疾病发病率从3%~10%升高到近年的15%~20%，我国60岁以上老年人下肢动脉硬化闭塞症患病率可达15.91%。 1. 下肢动脉粥样硬化疾病危险因素 吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症、介入支架后再狭窄 2. 下肢动脉粥样硬化疾病临床特点 (1)常见症状：①轻微症状：发病早期，多数病人无症状，或仅有轻微症状，如患肢发凉、发麻； ②间歇跛行：随着下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大，出现行走后病变动脉无法满足肌肉更多的血液供应，引起小腿疼痛，病人被迫停下来休息一段时间，疼痛方可缓解； ③静息疼痛：休息时下肢疼痛，提示严重的动脉阻塞； ④下肢溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。 (2)常见体征：①股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动减弱； ②病变血管近端可闻及血管杂音； ③患肢体位改变试验阳性； ④严重慢性缺血体征，如皮肤干燥、毛发脱落及趾甲变厚，足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。 3. 诊断下肢动脉粥样硬化疾病的辅助检查 （1）踝肱指数（ABI）：右（左）踝肱指数=右（左）踝收缩压高值 / 双上肢收缩压高值 ABI的诊断标准： ① 静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90％左右，特异性约95％； ② ABI 0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ③ ABI<0.4：提示重度周围动脉疾病； ④ ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查； ⑤ABI0.9～1.3：属临界值，需行平板运动试验。 ABI运动试验：①平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。 ②结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1min ABI下降20％可诊断LEAD。 ③六分钟步行试验:可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。 (2) 趾肱指数（TBI）：右（左）趾肱指数=右（左）趾收缩压高值 / 双上肢收缩压高值 TBI主要用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者，TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20 mm Hg）则主要见于静息疼患者。 （3）常用影像学检查 ①超声多普勒检查 ②CT血管成像（CTA） ③磁共振血管成像（MRA） ④动脉血管数字减影造影（DSA） (4) 血管功能检查 ①脉搏容积描记:分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。 ②下肢节段压力测量:用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案。 4. 下肢动脉粥样硬化疾病诊断标准与临床分期 (1) 临床诊断标准： ①有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失； ②静息ABI<0.90，TBI<0.60，运动后下降20％； ③超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。 （2）临床分期：国内外临床常用的分期方法有两种即Fontaine法和Rutherford法。
（3）按发病部位分类：累及主髂动脉型、累及股腘动脉型、累及胫腓动脉型、累及下肢广泛动脉型 （4）症状与病变部位：①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅或胫腓动脉狭窄或阻塞； ②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞； 髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞； ③男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞； ④臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变； ⑤臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。 5. 下肢动脉粥样硬化疾病治疗 （1）一般治疗：戒烟、控制高血脂、控制相关疾病：如糖尿病、运动疗法、保护患肢、治疗缺血性溃疡 （2）药物治疗：血管扩张药物，抗血小板聚集药物，溶栓、祛聚、抗凝药物，改善血流动力学药物，抗动脉粥样硬化药物，改善代谢药物，中医药治疗 （3）手术及介入治疗 目标：①缓解症状，提高运动能力 ②减轻缺血疼痛，治疗（神经）缺血性溃疡。 ③减少截肢率及截肢平面及保存肢体，提高生活质量，延长寿命。 术前评估：1）常规进行血管疾病筛查： 包括静息ABI及运动后ABI，并行下肢彩超检查，了解血流情况及斑块情况； 2）对患者进行下肢CTA和/或MRA检查：①.扫描平面应包括腹主动脉以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）； ②直观评估患者下肢动脉闭塞的解剖部位和程度； 3）如果决定行介入，可选择下肢动脉DSA造影。 术前准备：1）合并基础疾病准备： 患者多为高龄病人，合并有心肺疾病，糖尿病，肾功能不全等基础疾病，应积极治疗基础病，使患者能较好耐受手术，对患者充分评估，平稳渡过围手术期。 2）合并下肢溃疡及感染患者准备：局部及全身应用抗生素治疗，控制感染，并清创换药，保护创面，请相关科会诊。 方案选择：1）主髂动脉狭窄：手术治疗、介入或杂交手术治疗，如①腹主动脉内膜剥脱术 ②腹双股动脉搭桥术 ③球囊扩张成形术 ④支架置入术 2) 股腘动脉狭窄：介入治疗，如股腘动脉狭窄处球囊扩张成形或（和）支架置入术 3) 股腘动脉闭塞：手术或杂交手术治疗，如①股腘动脉内膜剥脱术 ②多切口内膜分段剥脱术 ③股腘动脉切开去栓术 ④手术联合球囊扩张成形或（和）支架置入术 4) 介入后再狭窄：①早期抗凝、溶栓，②再次球囊成形或（和）支架置入术，③血管移植、血管成形等开放手术。 上图中：①左股浅动脉闭塞术前CTA ②左股浅动脉闭塞行多切口内膜分段剥脱术术中 ③左股浅动脉闭塞多切口内膜分段剥脱术后CTA ④支架置入术后再狭窄术前CTA ⑤支架置入术后再狭窄经手术取栓及球囊扩张成形术后造影 ⑥髂-股动脉人工血管旁路移植术后CTA 治疗原则：1）立即评估CLI患者动脉闭塞的解剖部位和程度，判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即行血管重建治疗。 2）不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位积极手术治疗，降低截肢平面。 3） 出现威胁生命的严重感染，不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死，应行踝部以上的截肢（大截肢）手术 |
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