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第二章 少阴病纲领 1.“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。” 本条是少阴提纲，是少阴病理阶段的脉证特征，即是少阴病理界说，凡具此脉证的即为少阴阶段。 少阴病三字即赅括无热恶寒。仲景说：“无热恶寒者发于阴也”。所以，凡说阴病即指无热恶寒，凡说无热恶寒即指阴病。无热恶寒、脉微细、但欲寐，在病理上是一个整体，是少阴病所独有的证状表现。脉微细是循环机能衰弱的脉据，而身寒欲寐正是功能衰弱和体液缺乏在体表部的反应。所以说少阴提纲是少阴病理界说又是少阴病的辩证纲领。脉微细与身寒欲寐是相互证明的东西。脉微细是气虚血衰的脉征，身寒欲寐被脉微细所证明为阳虚于表的证候，而身寒欲寐也证明着脉微细是气虚血亏的病机。证与脉必须作为一个证候的整体看待，如果把证与脉分割开来，孤立地看待就不能认识病理过程的本质。比如说，四肢逆冷这个证，在脉微细的证状中是少阴证，若在脉乍紧心下满而烦中则为阳明证，若在脉弦细腹中疼胸胁满中则为少阳病，如瓜蒂散、四逆散证中皆有四逆。所以任何一脉一证必须在病理过程中脉证的整体中看待，才会得到本质的认识。 本条山田正珍认为：“但字下脱恶寒二字，当补之”。其实不必，仲景既已指出少阴字样，即赅无热恶寒。但欲寐之但字，是只、仅之意。按《史记·刘敬叔孙通列传》：“匈奴匿其壮士肥牛马，但见老弱及羸畜。”但欲寐是观其头而知，因而就有头不痛、项不强，无发热及其它证，只神疲欲寐，这活现出一幅脑血循环不足的神志不清的面貌。陆渊雷先生认为本条提纲太简略，不足包举少阴之证候，其实不然。提纲证应是本经一般性的典型的脉证，而且不仅为本经所特有，同时是本经单独具有的病位、病性和病势，并不须包罗各个具体过程中一切脉证表现。本条少阴提纲完全具有少阴病的一般性病理证候，即表病位的阴性病理过程，所以不存在简略与否的问题。 2.“少阴病，下利，若利止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。” 蜷音拳，肢体曲缩叫蜷。 此条冠以少阴病即赅是提纲证。恶寒而蜷卧是体温不足时肢体蜷曲之卧态。大凡体温升高发热的病人，多扬手掷足，以利于发散身体热量，而体温低落恶寒的病人，皆肢体蜷曲而卧，欲保存身体的热量。少阴病下利，是少阴合并太阴过程，因少阴为阳虚表寒，下利为里寒，里寒为太阴。若利止而手足温是胃肠机能恢复，向阳发展的趋势。因手足为远心端，循环机能衰退则手足先寒，而机能恢复手足得血则温暖，胃肠得血则利止。少阴与太阴合并是表里虚寒的危证，阳回利止手足温是向愈的表现，所以说可治。 3.“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。” 此条亦是少阴太阴合并过程，与上条相互发明，本条与上条都是恶寒身蜷而利，上条是利止手足温，阳气恢复之证候，故可治而愈；本条是利不止手足逆冷，是夺精亡阳之证候，所以说不治。所谓“不治”即难治之意，不可解为必死之证，当以大剂通脉四逆加人参汤以救之。恶寒身蜷下利二阴合并之证候，可治与不治在于手足逆冷与自温之间。在阴性病理过程中，手足的温、冷是测候阳气消长的指征，也就是测候循环功能进退的指征。旧说四肢为诸阳之本，即此意。阴性病的进退或生死，全据阳气的消长存亡。处于远心端的手足，对循环功能的进退是比较敏感部分，同时也是最易察知的部分。恶寒身蜷而下利，一身表里虚寒，下利复夺其阴，若利自止而手足自温，无疑是阳气来复。因手足得血而温，胃肠得血而功能增进则利止。假如手足逆冷，乃阳消阴长的证候，亦即心力趋向衰竭的表现，所以说不治。少阴与太阴合并恶寒身蜷下利，病势为表里虚寒。表里虚寒，以里寒为主，因机体的动力以胃阳为本，胃气存则内动力有所依存，若下利不止则万无阳回肢温之希望。所以少阴太阴合并过程，只有利止手足温的阳回证候，绝无利不止而手足温的二阴合并过程。 4.“少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。” 此条是少阴病阳回可治的机理。少阴病脉微细但欲寐，恶寒身蜷为阳虚表寒。时自烦欲去衣被是病人阵阵心烦发热。烦恼时即不恶寒身不蜷，不烦时则恶寒身蜷。烦赅发热之意，欲去衣被一语显然是不恶寒而发热的病情。烦热是阳性病证，所以说少阴病自烦是阳回的证候。陆渊雷先生认为：“欲去衣被即躁扰见于外者，下文屡言烦躁者死，决其不可治也。” 按：自烦欲去衣被与躁扰不同。躁扰是神志不清、意识模糊时手足做无意识的动作。时自烦欲去衣被是病人意识清楚时的病情。烦为心胸郁热不安，躁为躁扰不宁。烦为阳热，躁为阴虚。 5.“少阴病，吐利、躁烦，四逆者死。” 少阴病脉微恶寒欲寐，吐利，是少阴太阴合并。第三条说少阴病恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治，此条为少阴吐利躁烦四逆之死证。吐利见于少阴过程，不仅表里虚寒，吐而且利，阴液丧失最速，四肢厥冷已见心力衰竭，躁烦已见手足妄动，神志不安。此条乃阳亡阴竭之势，所以仲景指出死证。 6.“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者不死；脉不起者，灸少阴七壮。” 少阴病吐利是合并太阴。此条少阴病是脉沉或微细而反发热手足不逆冷，虽有吐利，因手足不厥，反发热而知循环功能尚对远端维持较好的供血情况，从而可知肠胃组织的供血尚可，所以仲景作出不死的预后。此条应注意到少阴病吐利过程中自始即手足不冷而发热，并不是少阴恶寒身蜷肢厥吐利而后手足自温反发热。若少阴开始即恶寒肢厥，吐利发生后决无手足自温反发热的机制。正因为少阴开始即手足不冷反发热，所以知道吐利可自止而不死。脉不至是因吐利一时性脉闭，所以可灸少阴而脉还。若少阴恶寒肢厥吐利而脉绝，灸少阴是无济于事的。千金翼与成本作脉不足，脉不足三字难解，应是脉不至。因手足不冷反发热，知循环机能尚可，脉虽一时不至，但决其脉必有，所以说灸少阴七壮。常器之说少阴穴指太溪二穴，在内踝后，跟骨动脉陷中。 7.“少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。” 上条少阴病虽吐利但手足不冷反发热，知循环功能尚可，所以虽脉不至可灸少阴而脉还得愈。本条少阴病四逆恶寒身啳脉不至知循环已衰竭，同时不见阳烦而只见阴躁，如内动力已濒于灭绝，所以预言其死。由此可知，阴性病理过程的生死，全凭阳气的存亡。若阳气存虽表里虚寒吐利亦不死，如阳气亡失虽无吐利之里寒亦难得生。 8.“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。” 此条是热病论家的文字，不是仲景之言论。仲景以太阴、阳明为里，即以肠胃为里，此与少阴提纲之义不合。少阴脉细沉数不可发汗亦与伤寒少阴理法不符。少阴病脉沉反发热有麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤微发汗两条，证明少阴脉沉有可汗机转，同时证明少阴病位在表，只有表病才有可汗解的机转。本条是热病论家的言论，热病论以三阳为表，可汗，以三阴为里，可泄。热病论之少阴证为口燥舌干而渴，与伤寒少阴绝不相同。方有执、喻嘉言等人以热邪入里为解，理不可从。 9.“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚尺脉弱涩者，复不可下之。” 此条理法无大错，但似非仲景文字。少阴脉微不可发汗于理亦通。少阴病阳已虚脉若涩者复不可下，理亦是。细勘少阴病篇，并无可下之证，亦无用下法，但何故出禁下之戒律。少阴篇中有大承气汤证三条，但都是阳明证误入少阴篇的。除此之外并无少阴疑似之可下证，所以不必出禁下条文。本条当是热病论家的文字，热病论少阴病禁汗而用泄法，若尺脉弱涩者则不可下之，这完全符合热病论的理法。但前人注伤寒多顺文作解，以致少阴理法混乱。即清代伤寒家柯琴亦难免千虑一失，如柯氏注此条说：“少阴为阴中之枢，故所主或寒或热不同，或表或里之无定。”“少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，为病不可琢磨。其寒也，证类太阴；其热也，证类太阳。”然而根据仲景少阴病理界说及少阴篇内容来看，并无水火相兼，亦无寒热杂居。其中证类太阴者乃少阴与太阴合并，证类太阳者乃太阳与少阴相互转化的过渡阶段。柯氏所指水火寒热错杂者，乃阳明大承气汤证三条混入少阴而误认为少阴病，所以柯氏说寒热错杂、表里无定，并由此而发生上述一切错觉。然而仲景六经病理界说分明，表里气机阴阳寒热俱赅于病位病性之中，病理分明，次序井然。以病位、病性相区分的伤寒六经病理过程，必然会依据病位病性而澄清一切错简和杂乱。 10.“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。” 本条说少阴病下利止，自然是指脉微细欲寐恶寒四逆而下利的少阴、太阴合并过程。今利止而头眩自冒，可知并非阳回利止，乃胃肠功能衰竭，内容物已尽而利止。脑组织严重缺血而眩冒。此乃阳亡阴竭之证，所以言死。 11.“少阴病，六七日，息高者死。” 息高为呼吸极度困难，张口抬肩，呼气多而吸气少，呼吸动作只限于咽胸部，腹及两胁全无呼吸动作，此为肺气将绝的证候。在少阴过程中息高出现在心力衰竭时，所以是少阴的死证。临床中，见息高的大多不出一日即死。 12.“少阴病，脉沉微细，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。” 本条证少阴脉沉微细欲卧，已是阳虚病况。若更汗出亡阳益虚，不烦自欲吐是里寒上逆，至五六日下利又合并太阴，表里虚寒之势已成。复烦躁不得卧寐是手足躁扰不宁，甚至不得安卧，此是心力衰竭之候，临床上常出于死亡之前。 13.“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，紧脉反去者，此为欲解也；虽暴烦下利必自愈。” 按：紧脉主寒主冷，但较沉微细弱脉为轻。紧脉，《濒湖脉学》中说：“往来有力，左右弹人手，如转索无常。”《诊家直诀》中说：“紧有形细而坚，亦有势艰而撼。撼者，左右弹也。”本条文中的紧脉当是因寒冷而致血管收缩出现的形细而坚、往来有力的紧脉。若如按绳索，脉体屈曲不平，呈迂回曲折状的紧脉是动脉硬化，脉管缺乏展性的表现。 紧脉虽主寒冷，但与沉微细弱脉不同。沉微细弱为循环功能衰弱的表现。紧则只主寒冷，尚不至循环功能衰弱。如少阴脉紧至七八日下利，若脉微手足冷是少阴合并太阴过程。今脉暴微，即由紧突然变微。微脉由阳衰气血俱虚，当手足厥冷。今脉暴微手足反温，知不是阳气衰微，乃邪势已退的反映，所以说是病欲解除的证候。虽然暴烦——心烦发热，下利必自愈。所谓“自愈”不可作观望等待解，应是作为良好的预后解。本条据脉证变化所作的预后是以病理为依据的，同时反映出少阴病进退变化总是以阳气的消长为转机的。 14.“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。” 此条不可解，少阴中风不知是何证状，脉的阳微阴浮按钱潢说阴阳指尺寸。但寸微而尺浮之脉象又不知如何成为欲愈的证候。六经病中皆有中风一条，除太阳，少阳二条以外，皆不能理解。 15.“少阴病欲解时，从子至寅上。” 六经病各有欲解时一条，其理难解。 16.“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。” 按：仲景少阴病定义是表病的阴性病理过程。少阴病脉微细但欲寐，欲吐不吐心烦是少阴病。少阴病欲吐是胃寒上逆，有并发太阴之趋势。心烦为阳回之机转，但自利而渴非少阴证，太阴自下利而不渴，自利而渴亦不是太阴证。凡阳虚皆不能化水，所以凡阴性病皆不渴。以虚故引水自救来解少阴自利而渴是背离阴性病理的。小便色白者以下文字便信口开河。小便色白不能作下焦寒的证候，只可作为无里热的证候之一。本条不是仲景文字。 17.“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽疼而复吐利。” 伤寒病人脉阴阳俱紧见于太阳。太阳汗出亡阳向少阳转化，有汗漏不止脉沉恶寒之桂枝加附子汤证。若太阳病脉阴阳俱紧汗出亡阳属少阴，是完全符合六经病理的。太阳病汗多亡阳则传少阴，但法当咽疼而复吐利一句不是仲景文字。太阳汗出亡阳不必有咽疼吐利的结果。所以用“法当”二字不妥，“法当”只能用作必然或法则之意。 18.“少阴病，咳而下利，谵语者，被火劫也，小便必难，以强责少阴汗也。” 本条少阴咳而下利，乃阳虚水气为病，见本篇第三章第3条真武汤条证。本条证当以真武汤治疗，若以火劫迫汗，亡阳又伤其血，所以谵语小便难。造成这一后果的原因就是以火劫迫少阴汗。 19.“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。” 少阴病脉沉或微细身寒欲寐之证，若八九日一身手足尽热是少阴病并发蓄血证，以热在膀胱即血蓄在膀胱。由于循环功能衰弱，血管收缩管腔改变，以及血液在病理因素的作用下发生物理和化学上的变化，而导致局部瘀血，这是造成少阴膀胱蓄血的原因。但在八九日阳回之后，瘀血组织发炎，引起一身手足热，瘀血破溃则造成便血，因血在膀胱所以必便血也。 少阴过程继发膀胱蓄血与太阳过程之膀胱蓄血机制大致相同。此条未出治法，但凡蓄血证，瘀血破溃排出则病愈。太阳蓄血，因蓄血组织破坏，有害物质进入血液而引起抗御反应，而且会累及脑神经发生如狂之证，所以用桃核承气汤攻瘀逐邪。少阴病蓄血一身手足尽热亦是阳回后的抗御反应，但无如狂之证。如须用药可于桃核承气汤减大黄加阿胶蒲黄之属。 20.“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。——未知从何道也，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。” 此条少阴病但厥无汗，乃是指恶寒肢冷，无汗为阴性病的特征。无可汗的病势而强发其汗，必动其血。所谓“夺血者无汗，夺汗者无血。”强发汗之法指温针、用火以及其它攻表之剂。“必动其血”是必伤其血之意。“未知从何道出”以下，词旨浅薄，不似仲景文字。其说口鼻目之出血恐未必然。往昔注家以为动其血是激动其血，而从口鼻眼目黏膜处出血，亦恐是臆断之词。 |
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