乐山有大佛 / 15、病机病状 / 《伤寒论》辨汗

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《伤寒论》辨汗

2017-01-15  乐山有大佛

《伤寒论》有关汗证条文众多,研究汗证的辨证对理解仲景学说及指导临床治疗均有着重要意义。兹从汗证的成因进行分析,望使得《伤寒论》中的汗证更为名目清晰。

 

1 何谓汗

 

1.1《内经》之汗

 

《说文解字》言: “汗,身液也。”《说文解字》中只说了汗是身之液,但身液者多,未知其为何物。《素问·宣明五气篇》: “五藏化液心为汗”。秦越人《黄帝八十一难经》云: “肾主五液。入肝为泪,入肺为涕,入脾为涎,入心为汗,自入为唾也。”五脏化液泪、涕、涎、汗、唾,心之液为汗,但这仅仅是给了汗一个归类,也没有阐明汗的实质。《素问·评热论》中说: “人之所以汗出者,皆出于谷,谷生于精……汗者,精气也。”汗生于谷,谷生于精。但是精又是什么呢? 《灵枢·营卫生会篇》: “营卫者,精气也。血者,神气也。故血之与气,异名同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无血。”营卫者精气也,汗也者,亦精气也。汗虽没有明确的定义,但是借助营卫、血、汗三者的关系进行推论,那就是“汗血同源”。故李时珍曰∶ “汗出于心,在内为血,在外为汗。故曰夺汗者无血,夺血者无汗。”可见,汗的具体定义是什么,《内经》并没有明确阐述。但汗有什么作用? 又是怎样形成的呢?

 

《素问·阴阳别论》: “阳加于阴谓之汗。”此一语道破天机,汗体现了阴与阳的关系。《内经》云“阴在内,阳之守也; 阳在外,阴之使也”,阴阳相抱,阴在内,藏精而起急,阴能敛阳,故能使阳出得返而免成孤阴; 阳在外,卫外而为固,统摄诸阴,安其宅而不妄自消散。然阴主静,阳主动,阴本不能动,而阳使之动。血、汗皆主于心,汗血同源,皆阴分之类,亦皆水之类。李时珍所言甚是,汗出于心,在内则为血,在外则为汗。


血如何成为汗? 血者阴分主静,阴平阳秘,则人安然无汗,若阳气偏胜,势必生热,阳加于阴,则血脉澎张,腠理疏松,玄府大开,热将血中之津蒸腾气化,出汗孔遇冷凝结而为汗,是所谓“阳加于阴谓之汗”,亦如《素问·阴阳应象大论》: “以天地为之阴阳,阳之汗以天地之雨名之; 阳之气以天地之疾风名之。”汗出是因为阳,因为热,没有阳气之变是不会有汗出的。


《素问·举痛论》: “炅则腠理开,营卫通,汗大泄。”《素问·疟论》: “夏伤于大暑,其汗大出。”《灵枢·五癃津液别论》: “天暑衣厚则腠理开,故汗出。”《灵枢·刺节真邪》: “寒则地冻水冰,人气在中,皮肤致,腠理闭,汗不出。”暑天则汗出较多,寒则汗不出,正是因为无阳热之加。机体出汗是因为阳气运动带来的结果,也可以把汗比作一坎卦,坎者水也,汗亦水也,阳气藏于二阴之中,藏于水中,藏于汗中,汗出则载阳气外出,从而泻出过盛的阳热达到阴阳平衡,也正是从阴阳 2 个方面来看待。



 

1.2 《伤寒论》之汗

 

《伤寒论》中有关汗出的条文多达70 余条,按其类型可分为: 自汗、盗汗、战汗、绝汗、漏汗、狂汗、血汗等; 按汗出部位可分为: 但头汗出、手足汗出、额上汗出等。然亦可不必详分,名目越多其旨愈晦。汗出是一个结果,外在的表现,体现了阳气的变化,因此研究汗出对理解《伤寒论》和指导临床有着至关重要的作用。

 

1.3 汗之成因

 

“阳加于阴谓之汗”,汗与不汗皆不离乎阴阳。阳热汗出好理解,阴冷汗出亦有之。阳胜则热,是实热致汗出; 阴虚则热,虚热致汗出; 阳主阴从,阳气不足则不能统摄阴液,汗自出,是阳虚之汗。尚有阴胜汗出,阴胜则寒,寒则收敛,安能汗出? 是不知尚有阴胜另一种特殊状态,就是阴胜格阳,阴盛于里,格阳于外,真寒假热,是阴胜汗出。故曰以汗出的机制而言,不外阴阳二字,以病机论虚实足矣。


《伤寒论》原文之汗,散见六经各篇,名目繁多,从阴阳虚实论汗,可以更为简单明了。不汗病因有二: 一则为阴液不足,无汗可出; 一则为寒证,寒主收引,气机沉降,寒邪袭表,收束玄府,汗不得出; 寒在于里,不能作汗,故寒证多不汗,当然需注意阴盛格阳。那么简单地说,从汗出的机制而言,基本有 4 种可能: 阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚。

 

2 辨汗

 

2.1 实证

 

2.1.1 阳盛之汗

 

 “太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”。风温皆为阳邪,阳热有余,且风温能疏腠理,开玄府,故见自汗出。

 

“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤”,“下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤”。太阳病麻杏甘石汤证,是肺热之证,是实热之证,肺热蒸腾津液,故见发热汗出。

 

“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”。水饮停滞,阻碍气机,水热互结,痛引胁下,故见絷絷汗出,表解但里有水饮未除。

 

“阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。发汗吐下后,余热郁于胸膈,内见身热懊 ,外见汗出,是热自胸膈,火性炎上,故见但头汗出。

 

“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。瘀热互结,阳热得以宣散,则见汗出,汗出则热泄,若汗出不彻,郁热不得宣散,必见发黄。

 

“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。阳明多气多血,寒邪入里化燥化热,热在阳明之经,气分大热,尚未入腑,热盛则迫液外出,是以自汗,治法但清阳明经之热,则热去正安。

 

“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”,大承气汤证是热与燥矢互结,盘踞肠腑,火热从阳明直出太阳,脾胃主四肢,故见手足濈然汗出,治此者当寒下其燥矢,邪热不去则津液枯竭,邪热离去阴液方存。



 

2.1.2 阴胜格阳之汗

 

 “下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之”。通脉四逆汤证的机制与四逆汤同,只是程度更重,阳气虚而阴气过盛,阴盛格阳,阳在表而汗出,是表之阳热是假,脉症合参方知阴盛是真,故急以大剂附子挽回真阳。

 

“吐已下断,利止也。汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之”,“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也”。吐已下断,汗出,或为病情逆转是痊愈之征,然汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝,非不是向愈之征,反是亡阳之兆。阴胜于里,格阳于外,当回阳救逆,然浮阳格拒阳药,不得不假道伐虢,暗度陈仓,借猪胆汁为东风。

 

2.2 虚证

 

2.2.1 阳虚之汗

 

 “太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。卫为阳而营属阴,风为阳邪,风中于卫,卫阳受损,且风善疏泄,开玄府,宣腠理,汗孔开泄,表之阳虚,是以恶风,恶寒,汗自出。然汗出多则伤心液,不可任其肆虐,故以桂枝汤调和营卫。

 

“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。风则伤卫,湿流关节,风湿相搏,两邪乱经,故骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧。风胜则卫气不固,汗出短气,恶风不欲去衣,为风在表也。湿胜则水气不行,小便不利,或身微肿,为湿气内搏也。汗出是卫表之阳虚,阳虚则补,方以甘草干姜汤复其阳气。

 

“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”,“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”,“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”。少阴不当有汗,今少阴阳虚故内见吐利,外见四肢拘急而恶寒,阴盛阳虚,阳气不归其宅,浮越于表,里寒外热,热使汗出,故切不可认为汗出即为表证。

 

2.2.2 阴虚之汗

 

《伤寒论》阴虚汗出未有明确条文,阴虚多盗汗,但其对内伤盗汗的论述见于杂病部分。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》: “男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”《素问·阴阳应象大论》云: “阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”阳不足,则不能外固; 阴不足,则无以内守,卫外之阳气不交于内守之阴分。



 

3 讨论

 

太阳病汗出: 太阳主表,六经之藩篱,外邪侵袭人体,太阳首当其冲,常见恶风,发热,头痛,有汗或无汗诸症。有汗与否是区别“中风”与“伤寒”的主要依据。有汗为中风,无汗为伤寒。太阳总括六经,其证有虚有实,繁冗复杂,不拘一格。

 

阳明汗出: 阳明燥金,多气多血之经,寒邪入里化热,热至阳明是有燎原之势,若不急扑其邪火,恐有亡阴之患。无形之热客于阳明之经,出现大热、大渴、脉洪大、大烦之症,是阳明气分之热,尚未入腑。又有外邪已入阳明之腑,燥矢与邪热互结,则见手足濈然汗出,潮热,腹满,大便硬,脉迟等,是阳明之腑证。但无论阳明经证或是腑证,皆是里热炽盛,热从内发,迫液外出,故见大汗出。然汗为心液,津血汗同源而名异,汗多伤阴,不得任邪热摆布,汗不可直接止之,汗之源在于邪热,故经证之热则以白虎清热生津,腑证之热则以承气急下存阴,热去汗自消。

 

少阴病汗出: 少阴与太阳相表里,其病属里属虚,少阴为太阳之底面,水火之宅,或从太阳寒水而寒化,或从少阴君火而热化,少阴不应有汗。寒化是阳虚,阳虚则寒,法当无汗,然阳虚已极,阴盛格阳于外,阳气扰动阴津,从玄府而出,是亡阳之汗,当汗出身冷,方取四逆汤辈招纳虚阳。少阴热化者,是阴虚之候,阴虚则热,虚热可致汗出,也就是后世所谓的盗汗,虽张仲景在《伤寒论》中未有指陈,然《金匮要略》中已做筹划,兹不复赘。

 

厥阴病汗出: 厥阴阴尽阳生,六经传变的最后一经。病至厥阴,邪正交争,阴阳交错,或从阳出而渐愈,或从阴而亡阳,症情复杂。一般多无汗,若见大汗出,热不去者,是虚阳浮越于外的假热现象; 更见内拘急,四肢疼,下利厥逆而恶寒者,是寒盛于里,阳虚不能充达于四末的真寒假热重症。

 

少阳为枢,半表半里,外邪侵犯,多阻滞气机,或从太阳而出,或随阳明而入,太阳阳明皆有汗,独少阳无汗,少阳亦不可发汗,只可和解。太阴湿土,为阴中之至阴,阳气收藏,六经中最寒,无阳作汗。



 

综上所述,“阳加于阴谓之汗”一语阐明了汗出的机制,汗出是阳气变化的结果,汗出是外在的表象,阳气的变化是内在的原因,阳气变化不可见,但是汗出是阳气变化一个明显表现,所以中医学将使得汗出的方法称为汗法。如何司外揣内,去伪存真,从汗出的结果找到阳气变化的原因,才是我们临床应该培养的功夫。文章从阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚4个方面分析汗出的机制,列举条文虽未能罗进全篇,但旨在希望能够提供一个简单的思路分析汗证,不妥之处,望与贤者商榷。

 

【本文来源:赵春江,蔡辉,赵凌杰.《伤寒论》辨汗[J].河北中医.2013,35(6):922-923,937.】

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