（经方分析）“桂枝加附子汤”证的病机探讨

以方名证是《伤寒论》的一大特点，由此而形成“汤证辨证”，其方证中包括证侯、病机及相应的方剂 药物 。就桂枝加附子汤而言，从组方配伍及联系相关条文来分析本证病机，当以阴阳两虚且表不解为要，法当阴阳兼备，治以扶阳益阴解表并重 。

《伤寒论》中第 20条：“太 阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”历代医家对该证病机认识不一，成无己谓 “亡 阳脱 液”，尤在泾则偏执 “阳虚”，喻嘉 言谓 “阳气与 阴津俱亡 ”。通行教材认为此条病机为太阳病发汗太过致阳虚漏汗且表证不解，治以扶阳解表 。通过仔细研读，此病机应是太阳病发汗不当，表证未解而阴阳俱伤，当治以扶阳益阴解表 。下面从病机及组方用药两个方 面加以分析说明。

1．病机探讨

1.1本条病机

太阳病当治以发汗解表，其汗出程度应“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，而本条“发汗遂漏不止”是发汗太过。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于 阴谓之汗”，发汗既需要阳气之鼓动，又需要阴液作为汗源不断补充，故大汗后必损伤阳气而又伤阴液 。其人恶风，说明表阳已伤而表证仍未解；小便难，四肢微急，难以屈伸，则进一步印证因汗出过多，耗 阴津而损阳气，又脾主四肢 ，四肢不得阳气温煦，筋脉不得阴液濡润，故而出现此症 。既然阴阳俱伤且表证不解，治以扶阳益阴解表 。

1.2 联系芍药甘草汤证分析

芍药甘草汤证见于《伤寒论》29条。二者均为太阳病，症见汗出，恶风寒，脚挛急，29条虽多一“心烦，小便数”之症 ，实 质上病机是一致的：太阳病发汗不当致阴阳两虚且表不解，只是阴阳损伤 的程度不同罢了 。第 29条指出伤寒发病，脉浮，微恶寒为风寒伤 了卫阳，正邪抗争；自汗出则是卫 阳受损，营阴不能内守所致，此 为太阳表虚，而加之小便频数，说明阳虚不能摄液，阴液亏虚上不养心则心烦，下不濡润筋脉故脚挛急。综观本症是为太阳表虚兼阴阳两虚 ，法当扶阳益阴并举，兼顾解表，宜用桂枝加附子汤。若只用桂枝汤发表解肌 ，虽表证可得到解除，但汗后更易伤阳损阴而发生一系列变证。虽呈阴阳两虚 ，但以 阳虚为急 ，必待阳复后再议救阴，此在明·绮石《理虚元鉴》中得以充分总结并提炼为“有形之血不能速 生，无形之气所当急固”。若有人质疑第 20条太 阳病发汗后遂 漏不止 ，此发生阴阳两虚的可能性要比29条为大，但治以桂枝加附子汤即可 。这与个人先天禀 赋之不同 ，阴阳受损程度有关 。第20条患者素为 阳虚之体，且大汗后伤了卫阳与营阴，病在太阳之表，第29条患者素为阴阳两虚之人，虽无大汗却也可能发生伤阳损 阴之里证，诚如第70条指出“发汗后，恶寒者，虚故也 ”，里证为急，发 当救里，同时亦体现 了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之 ”之思想。

1.3 联系芍药甘草附子汤证分析

68条 “发汗，病不解，反恶寒者，虚故 也，芍药甘草附子汤主之 。”与70条意义完全一致，在此却用一“反”字，含有强调 ，鉴别之义，说 明恶寒并非太阳表证之恶寒，当为邪入里之里虚证，并从方药 来看，当属阴阳两虚无 疑而表证已罢。 阳气亏 虚，失于温煦，故恶寒，以方测证，当有阴液亏耗，筋肉失于濡养之四肢微急难以屈伸或脚挛急等症 。阳气亏虚而鼓动无力，阴液亏耗不能充盈脉道 ，其脉必沉而微细 。虽阴阳俱虚，却不似 29条为急，阳虚但未至亡阳之四肢厥逆，故不必先救其阳，而阴阳兼顾 。此两条皆为太阳病发汗不当致阴阳两虚，均可见恶风寒，四肢拘急，脚挛急，故方中共有芍药甘草附子且药量完全一样 。因20条表证未解，故加桂枝温通卫阳 ，并解肌发表，佐姜枣入脾胃二经，以资生化之源，使气血旺盛，阴阳调和而易于恢复。由此是否可以说芍药甘草附子汤是桂枝加附子汤的基本方，故桂枝加附子汤具有扶阳益阴，发表解肌之功 。

2. 配伍分析

凡习伤寒之人，皆知张仲景的组方结构是十分严谨的，用药亦少而精，就桂枝加附子汤而言，亦并非完全是桂枝汤加一味炮附子而成，其中炙甘草用量在原方的基础上加至三两，使芍草等比而配伍，此与芍药甘草汤及芍药甘草附子汤 中芍草比例是一致的，只是用量稍有不同。桂枝辛温，温通卫 阳，解肌祛风，芍药味酸微寒，益阴养筋而和营气，桂芍等量配伍，一散一收，具调和营卫之功 。炙甘草味甘，补中缓急，与芍药合用则酸甘化阴，由于剂量的调整，使得芍药与炙甘草均为三两，共奏养阴敛，缓急止痛之效；与桂枝相配伍则辛甘化 阳，鼓荡阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走，通行十二经 。仲景用附子的经验，生附子回阳救逆，炮附子轻用温补阳气，重用散寒除湿 、止痹痛。

本方炮附子仅用一枚，且与桂枝相配，有扶阳温通之功效 。生姜大枣是脾胃药 ，此乃援 “脾胃为生化之源”“血汗同源”之义，又脾主四肢，脾健则化源充足，津液充盈则小便难者得以自利，而此种阴津耗伤之小便难是不 能用利小便的方法加以解决的，同时四肢微急者亦得以缓解 。通过分析，可以得出这样的结论 ：桂枝加附子汤为桂枝汤与芍药甘草附子汤的合方，故此方应同时具备二者的功效，即扶阳益阴解表，调和营卫 。

综上所述，桂枝加附子汤证病机以阴阳两虚而表不解为要，法当阴阳兼备 ，治以扶阳益阴解表并重 。同时通过对以上条文的进 一步认识，可知张仲景是非常重视“护阳气，存津液，保胃气”的，则20条中桂附之扶阳温通，芍草之养阴和营，姜枣之健脾益胃是这一 统一 体的完美组合 。 由此可知阴阳两虚之征，在某些情况下应先复阳后复阴，在某些情况下应阴阳兼顾，据个人禀赋不 同，病 势缓急，兼夹证 与否，在临床上可按具体情况灵活应 用。

 

经方古籍 ID：jinfangguji

经典 | 传承 | 交流 | 分享