《方剂学》学习笔记123

 各论/第六章，温里剂/温中祛寒/小建中汤（温中补虚，和里缓急）

小建中汤

（小建中汤《伤寒论》

【组成】 桂枝三两（9克），去皮  甘草二两（6克），炙  大枣十二枚（6枚），擘  芍药六两（18克） 生姜三两（9克），切  胶诒一升（30克）

【用法】上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内胶诒，更上微火消解。温服一升，日三服（现代用法：水煎服取汁，兑入饴糖，文火加热融化，分两次温服）。

【功用】 温中补虚，和里缓急。

【主治】 中焦虚寒，肝脾不和证。

腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；

或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；

或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。

舌淡苔白，脉细弦。

笔记者摘自《方剂学》）

   理中丸是个基础方，后面这个小建中汤病机稍微复杂一点，它是个常用方。

   小建中汤是出在《伤寒论》，也是个名方，这个方治疗的病机，到目前讨论的很多，

& 总体共同特点考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的，

& 肝脾不和这个问题，现在认识并不统一，共同的是阳气不足。

   而且阳气不足中焦虚寒有一定的时间，造成化源匮乏，脾胃属于后天之本，气血津液生化之源，化源匮乏以后，化生的阴血也会不足，

& 既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，

   阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的

 @ 腹痛，喜温喜按，

 @ 阳虚，当然它又加阴血不足了，舌淡，脉细，这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。

& 阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程了，血不养心可以

 @ 心悸以及面色无华，心主血脉，其华在面了，就是血虚失荣。

   首先阳虚可以有内寒，那阴血不足到一定阶段又会继发虚热，所以

 @ 手足烦热，咽干口燥这一类，在临床上虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热，这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚，这表现的方面就比较多、比较复杂。

& 当然还有一类看法，

   这个人数也不少，认为由于中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足，所以作为肝来讲，肝脾就有不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛，

 @ 一种，拘急疼痛，和理中丸就是吐、利，腹痛，喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒式的腹痛，有一定区别。

   所以用到小建中汤里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛，结合他用药来讲，它有这个拘急疼痛的特点，所以这个方它还要体现，柔肝缓急止痛这个治法，这是在小建中汤的病机分析里面，历来有所认识不同的方面。这个可以参考结合来理解它。

   临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛多一些，疼痛程度要比理中类要重一些，所以这个说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法相比之下全面一些，所以很多教材还是提到了肝脾不和的问题，这是在病机分析、证候分析当中要解释的了。

   它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血不足形成阴阳两虚，中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和，那疼痛当中又有肝木克伐脾土的，这种拘急疼痛的这种疼痛特点，这是病机，我们结合医家多方面看法，有这样一种特点。

   所以

* 谈，中焦虚寒，肝脾不和作为一个病机，也有道理。

* 说，它阴阳不和也有道理，阴阳不和就是阴阳两虚了。

   这个方子的功用，

   温中补虚，和里缓急。

   温中补虚是中焦虚寒，温补结合，和里缓急这里包涵有调和肝脾、缓急止痛的意思。

   这个方用

* 饴糖作为君药，

   饴糖它既是温的，能够祛寒，又是甘润能养血，它是阴阳双向调节的，所以用它来建中气，恢复这个化源。

* 臣药运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药，

 @ 桂枝温里可以祛寒，

 @ 芍药既能益阴养血，又能缓急止痛，

   由于这个时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛，芍药和桂枝相配体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此用量加倍。要照顾到要和里缓急止痛这样的特点。

* 生姜、大枣呢，仍然体现了，两个辛甘化阳、酸甘化阴一种结构。

 @ 就桂枝、生姜到饴糖之甘、甘草，形成一个辛甘化阳，那就温补中焦阳气了。

 @ 从饴糖是甘味，到芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴，又是一个阴阳双向调节的，阴阳并补的一个结构，所以姜、枣在这里看作是佐药。

* 甘草既能补气，使全方也能体现一种温补结合，这

 @ 桂枝、甘草对于化生阳气来说，温阳、通阳是很好，

 @ 芍药、甘草能够益阴缓急。

   所以这个方是只能说利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，

* 在表和营卫了，营卫双向调节，

* 到内调阴阳，阴阳双向调节，

   它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。

   但是组方结构阴阳双向调节上，是利用了那个思路。用质保的调和营卫方，成为治里的调和阴阳方，这是一个典型。所以正象徐彬讲的，

“桂枝汤，

外证得之，化气和营卫，

内证得之，化气和阴阳”，外证能解表和营卫，内证能化气和阴阳，这是一个典型例子了。

   小建中汤的配伍特点，

   它阴阳并调，以温中为主，也是阴阳双向调节，但是还是温中为主，针对它的病机是由中焦虚寒为主的。

   而且用药里面肝脾同治，以补脾为主，对肝是益阴、柔肝、缓急、以止痛，所以整个还是温补中焦阳气，这个温补是以补脾为主的。

   所以在临床运用特点，

   腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦这个为主。

   这里强调的腹痛，喜温喜按，是由于这个方在临床上用于脘腹疼痛，用得很多，特别是现在象用于溃疡病这类，用得较多的，这是它的证治要点。

   结合现在运用较多的方面，在随证加减方面，

* 如果中焦虚寒，寒较重用干姜，毕竟温中阳来说，这个靠桂枝和饴糖之温，增减干姜以后温中力量更强，要根据它中寒的情况。

* 从全方来讲，小建中汤来讲气滞比较突出，脘腹疼痛、胀，这些气滞呢，行气力量不足可以加木香。

* 兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白术。

* 如果气虚明显，有一组基础气虚兼症，人参黄、芪可以结合。

* 有那个黄芪建中汤，黄芪建中汤加强了补气作用，温补结合，加强补气作用，所以用黄芪建中汤，反映了小建中汤基础上的两个特点。

 @  一个特点，它明显有气虚表现，有气虚表现可以用它。

 @ 另一个有这种气虚失去固摄特点，比如有自汗，可以用黄芪建中汤，仲景治疗虚寒证和后世运用也是这个方面居多。

* 当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，腹痛，用当归既能养血又能活血止痛，这是常用的加减和常用的附方。

   建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱咐，

！ 呕家不能用了。胃气上逆或者中满，中焦阻滞用甘味，甘令人中满，不宜使用。

！脘腹疼痛属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的，这个使用当中要注意的了。