清暑益气汤 II 类 《温热经纬》主证分析上次课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤。历史上应该说有几个清暑益气汤，主要的有两个。我们这里《温热经纬》的清暑益气汤，过去也叫王氏清暑益气汤，有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方，王氏清暑益气汤本源是从薛生白《湿热病篇》的方来的，《湿热病篇》应该说是治湿热，李东垣的清暑益气汤，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿。王氏清暑益气汤根据薛生白《湿热病篇》的方，薛生白用来治湿热，是湿热的后期，后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出。所以这两个方有不一样的。王孟英《温热经纬》用来治疗暑热伤气伤阴，主治和李东垣的有差别。
这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热，暑热扰心，暑气通于心，可以心烦、脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津反映出一组基础气虚表现。由于汗多，津伤引起气伤，体倦少气，精神不振，精神萎靡，津伤可以口渴，小便短赤，暑热汗多，所以体现的脉像偏虚脉，脉虚数。 清暑益气汤的构成，就分三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方定为二类方，主要体现一些暑病用药的特点，和它的基本治法。针对证候构成的这三个方面。 功用清暑益气，养阴生津 方解
西瓜，我们说它是天生白虎汤。西瓜翠衣，西瓜皮，外面绿的那一层，擅长清解暑热。西洋参益气养阴，联合起来，照顾到暑热引起的气阴不足。作为君药。 臣药有两组。臣药主要是考虑伤阴。暑热伤阴是证候表现当中，一个很重要的方面。伤气，往往跟伤阴，阴液损耗有关。麦冬、石斛是用来养阴为主的。荷梗既能清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气。 黄连知母是清解暑热，也是常用药。黄连配合竹叶能够清心。知母有一定的滋阴作用。竹叶清心利水，甘草粳米联合起来益气养胃。和药，安中。粳米还能补充津液。 整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴，清暑益气汤构成有点像竹叶石膏汤，竹叶石膏汤在包括温热病，温病，也包括暑病，到后期，这个气阴两伤阶段用的，这两个方有什么区别？竹叶石膏汤在清解暑热方面，没有清暑益气汤的力量强，因为清暑益气汤黄连、知母都配在里面，和西瓜翠衣结合。养阴清暑力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤，它照顾到胃气上逆。它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以结合和胃降逆，从病机上作为兼证，还有胃气上逆的特点，而且这两个方，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病伤气伤阴，温热后期都可以使用，这个方是暑病的一个专用方，因为过去来讲，西瓜翠衣暑天才有。不像现在一年四季都买得到西瓜。从清暑益气汤也体现出这个君药，它不一定是价值很高的君药。西瓜翠衣和西洋参，两个都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜。到现在，西洋参以家种为主的。价格大概降低了。但是从两个药的价值来说，还是比较悬殊。但只要能够针对病机，都可以作君药。中医用药，他并不是单以贵贱。所以从清暑益气汤也反应出很多特点。所以暑病伤及气阴，一般用王氏的清暑益气汤为好。要挟湿重的，当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所以在祛暑剂里面，我们主要讨论这两个方了。王氏的清暑益气汤， 运用辨证要点体倦少气，口渴汗多，脉虚数。 随证加减· 暑热较重(发热较高)，加石膏。(增加清透力量) · 暑热轻者，去黄连。(黄连太苦寒) · 小儿夏季热：宜清透虚热，去黄连、知母，加白薇、地骨皮(清透药物)。 使用注意暑病挟湿不宜使用。(因为比较干润) 临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。 第六章 温里剂温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其它各章当中，也是结合温里方法，体现温里治法的，散在其它各章之中。这里比较典型的温里为主的方，有些代表方。所以方量不多，但体现一个大的治法。就是八法中间的温法。治疗里寒证的治法。
温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法的内容。它比较详细的展开。其中强调了这样两个问题，一个强调了寒邪，要注意寒邪的来路，里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中。就是外寒直接穿越体表，皮毛入里侵犯，或者脏腑、经络、骨节、肌肉。或者直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒，或者是阳气不足，造成寒从中生，这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有所不同。这是第一个要注意的。 尽管这两者之间，往往在临床区分上，它是相互有影响的。外寒入里要伤阳。那要伤及阳气以后，有可能又兼有寒从中生的，伤阳，阳气不足，寒从中生，又兼有这种寒从中生的继发原因。所以有时候也需要结合温补，不是绝然区分了。 寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中，所以这两点在病机分析的时候，是需要清楚的。临床实际使用的时候也要结合的。 概述里也讨论了关于这个章节的分类，和里寒证的层次。在讲温法时，曾经联系到这个层次谈到分为三类。一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关。这个层次。这个层次损伤阳气来说，相对比较轻浅，第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃，称为中焦虚寒，引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心，病机的核心。 再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚，从伤寒六经证治的角度，少阴阳虚，这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材，是温经散寒，温中祛寒，回阳救逆做为三节。体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦虚寒做为第一节。温经散寒放在第三节，是这样安排的。 至于寒在脏腑，我们分章节里面，温中祛寒以脾胃虚寒为主。回阳救逆针对了少阴阳虚，以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒，心肾阳虚作为代表的，其它各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足，一般从中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒里面寒邪直中，直中厥阴的一部份治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次，综合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个。历来传统中医教材，是按这三个层次分为多。 温中祛寒适用于中焦虚寒证。
中焦虚寒证，应该说寒证应该说，虚寒阳气不足，中焦阳气不足，中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通。这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了，中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷不过肘、膝。这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了。同时失于温化，阳气做为脾胃系统来说，要起到腐熟，温化水谷了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了。所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又由寒性收引凝滞，导致脾胃气机升降的失常。升降失常，呕吐、泄泻、腹痛，由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛。这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。舌像呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。所以中焦虚寒的临床表现。 理中丸病机及证候分析
阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对于人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题。所以在理中丸主治当中，有阳虚失血，病后喜唾涎沫。临床上有些，过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水，病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血，一般以下部出血居多，因为理论上讲，吐血、衄血、便血，以及月经过多等等，这个都可以，但一般以下部出血的为多。 我们教材的主治分几个部份，第一部份基本的中焦虚寒见证，刚才讲到的温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按，吐、利、呕吐、泄泻，以及舌像脉像，这是基本的。反应出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现。 主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方它是个基础方。所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝，痰湿凝滞，胸痹往往兼夹痰瘀。这来加减组成一些复合方剂。这个方是基础方，反应基础病机。包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。 方义分析
是温补结合。我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了，温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代，从他开始对后世影响很大。体现内生之寒，温必兼补，这样一个原则。这个方是很典型的一个方。君药，干姜，温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃，温脾胃阳气，和人参结合，温补结合。主要解决脾胃阳虚问题。 佐药的白朮是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力，用白朮健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能调和药性。使药力持久发挥。因为做为丸剂，它是服用较持久，丸者缓也。 理中丸，如果要它发挥作法迅速的话，仲景认为丸不及汤。就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类，要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。 方义分析，过去医家有并不统一，有些认为应该人参为君，认为它阳虚，本质上还是虚，所以应该用人参为君药，这类医家意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君臣佐使，他就认为人参为君。多数的认为应该生姜为君。毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》《金匮要略》的方，仲景方，可以发现，人参为君极少。人参，仲景几乎时候都不作君药。他虽然没有明确君臣佐使，从它的地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方用药，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的方义分析。 同时我们也谈到汤和丸，在力量和发挥作用方面的一个差别。 配伍特点温补并行，以温为主。 辨证要点四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏(吐利)，舌淡苔白，脉沉细。 为温中祛寒的基础方，代表方。 从这个方里，刚才提到腹痛，历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛，也有一部份因为提到腹痛，把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但理中丸用药，这个基础方这方面并不突出。有时会看到参考书提到。从中焦阳气虚，由土不荣木，反过来可以引起这种肝脾不和，这里理中丸有一系列的加味方剂。 加减及附方
我们这里往往以附子理中丸做为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤，砂半理中汤，理中化痰丸这些。还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。它的特点，中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温，或者吐利。特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定，就是中焦虚寒，加附子，附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后，一般都涉及到脾肾阳气都不足。 加减变化
这是一些理中丸基础的化裁方，或加减方法。供参考。 小建中汤 《伤寒论》病机及证候分析理中丸是个基础方，小建中汤病机稍微复杂一点。它是个常用方。也是个名方。
小建中汤治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点，考虑到中焦阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题，还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足，而且阳气不足，中焦虚寒有一定的时间，造成化源匮乏，脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细，当然它有又夹阴血不足，舌淡，脉细，这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一般都有一定的病程。血不养心，可以心悸，以及面色无华。心主血脉，其华在面。就是血虚失荣。 首先阳虚，可以有内寒，阴血不足到一定阶段又会继发虚热，所以手足烦热，咽干口燥这一类。在临床上虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多，比较复杂。 还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中疼痛，一种拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜温喜按，这个比较标准、典型中焦虚寒式的腹痛，有一点区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过，法当腹中急痛，急痛，结合他用药来讲，它有拘急疼痛的特点。所以小建中汤它还要体现柔肝缓急止痛，这个治法。这是小建中汤病机分析中，历来有所认识不同的方面。这可以参考结合来理解它。 临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中类的要重一些。所以说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足，阴阳不和，这个说法，全面一些。所以很多教材还是提到了肝脾不和的问题。这是病机分析，证候分析当中要解释的。 它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和，那疼痛当中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特点。这是病机，我们结合医家多方面看法。说它中焦虚寒、肝脾不和有道理，说它阴阳不和也有道理，阴阳不和就阴阳两虚了。 治法温中补虚，和里缓急 温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急就包含有调和肝脾，缓急止痛的意思。 方义分析
饴糖温的，能够祛寒，又是甘润，能养血。阴阳双向调节的。用它来建中气，恢复化源。 臣药，运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。芍药益阴养血，缓急止痛，由于这时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛，它和桂枝相配，体现了阴阳双补，又要缓急止痛，因此药量加倍。要照顾到和里缓急止痛这样的特点。 佐药，生姜大枣，仍然体现了两个辛甘化阳，酸甘化阴的一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘，甘草，形成一个辛甘化阳，温补中焦阳气，饴糖甘味，芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴。又是一个双向调节的，阴阳并补的一个结构。姜枣在此为佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合，这桂枝甘草对于化生阳气来说，温阳通阳是很好。芍药甘草能够益阴缓急，所以这个方是只能说，利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫，营卫双向调节。到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上，是利用那个思路。用治表的调和营卫方，成为治里的调和阴阳的方。这是一个典型。正像徐彬讲的，“桂枝汤，外证得之，化气和营卫，内证得之，化气和阴阳”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴阳，这是一个典型例子。 配伍特点· 阴阳并调，温中为主。 · 肝脾同治，补脾为主。 针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面，肝脾同治，以补脾为主。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。全方是温补中焦阳气。 运用辨证要点腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。这个强调的腹痛，喜温喜按，是由于小建中汤在临床上用于脘腹疼痛，用得很多，特别是现在像用于溃疡病这一类。用得较多的。 随证加减· 寒甚加干姜 (中焦虚寒重) · 气滞加木香 · 便溏加白朮 · 虚甚加人参、黄耆、当归 中焦虚寒较重加干姜，毕竟温中阳来说，靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以后，温中力量更强。那要根据它中寒的情况。小建中汤全方气滞比较突出，脘腹疼痛，胀，这些气滞，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量，加白朮。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼证，人参、黄耆可以结合。有黄耆建中汤，黄耆建中汤是加强了补气作用。温补结合，加强补气作用。所以用黄耆建中汤，反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个特点是它明显有气虚表现，另一个是这种气虚失去固摄特点。比如有自汗，可以用黄耆建中汤，仲景治疗虚寒证和后世运用，也是这方面居多。 当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，腹痛。用当归既能养血，又能活血止痛。 使用注意1. 呕吐及中满者不宜使用。 2. 阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。 建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构，偏于甘味，所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用。胃气上逆或中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不宜使用。脘腹疼痛，属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也是不适合的。 大建中汤 三类方建中汤在温里方面，还有一个教材还有三类方，大建中。大、小建中的区别，小建中虚为主，都有寒，大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜按，大建中是寒实，寒实证。所以大建中像蜀椒这一些，它还有一个散的作用。临床发生往往外寒直中，本身阳气不足，内外之寒结合，由外寒引动。所以他描述主证当中，腹中寒可有胃气上逆，呕逆，由腹中寒上冲皮起，出见有头足，临床一般两种情况。一个由于内外之寒结合，造成阴寒内盛，寒性收引，形成一些像腹肌痉挛，古人说叫阴凝成像，阴寒凝滞重了就产生有形的这个，出现按之有包块。 还有一类更多的是本来阴寒内盛，又加上外寒直中，比如蛔虫引起腹痛，蛔虫成团引起腹痛，药少力专，温里散寒，又结合建中气的饴糖。所以这两个虚证、实证，一个实证为主，一个虚证为主。这个是不同的。 了解一下大、小建中汤的区别，重点提示一下，这个是三类方。 吴茱萸汤 《伤寒论》二类方主治病机与证候分析
《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪，也就是说，用它，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐，在厥阴的头痛，少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些人怎么都用这个方，一方治三经，这是要理解的一个重点。 另外，方中的吴茱萸，使用的作用，和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主，有虚，应该是人参为主，也有这个看法。归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆，从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。 吴茱萸汤用药，特别u要注意生姜的用量，生姜的用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两，哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大。有这个特点，降逆量是比较大的。这是吴茱萸汤学习当中，一个病机的分析，一个用药特点。这始重点掌握的。 对于病机分析，因为涉及到三条，我们下次再谈。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
