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30.问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故病可愈。 【释义】本条是对第29条的更详细解释。将本条与29条结合起来看，可以解释很多29条中的疑惑之处。 桂枝汤又叫阳旦汤，“证象阳旦”，就是说病人的表现像是个桂枝汤证，比如29条所说的“脉浮，自汗出”。但是用桂枝汤治疗以后，病情反而加重，还出现了“厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语”的症状。医生说：“这个病人在夜半时分手足会慢慢温暖起来，两个小腿挛急的症状也会好转。”后来果然如此。于是就问医生说：“你怎么知道会有这样的变化呢？”医生便条分缕析地解释了他对这个病人的认识。 这个病人在“证象阳旦”的时候，脉象表现为“寸口脉浮而大”。浮是外感风寒之邪的表现，大是正气不足，尤其是阳气不足的表现。《金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治篇”说“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”可见这是一个阳虚外感证。因为外受风寒，所以微热而恶风；内有阳虚，所以两胫拘挛。这就可以解释29条中“微恶寒，脚挛急”的病机。因为“微恶寒”既可以由表阳不足引起，也可以是外感风寒，光凭29条的文字是无法判断的。这里明确指出“风则生微热”，我们就可以推出病人是确实有表证存在的，那么这个恶寒至少是与外感风寒有关系的。而“脚挛急”既可以是阴虚，也可以是阳虚，也可能是阴阳俱虚。结合30条的“夜半阳气还，两足当热”，我们就知道应该肯定是有阳虚病机的；而“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”则说明同时也有津液的不足。这个“脚挛急”是阴阳两虚的结果。 病形如桂枝汤证，却同时还有两胫拘急，微恶风寒，心烦小便数的症状，这是内有阴阳两虚，外受风寒袭表。因为阳气不足，所以加附子温阳，并且加大桂枝的用量，以通阳气。 “附子温经，亡阳故也”，就是借附子温经散寒的作用，以治疗阳气不足的意思。这个“亡阳”与我们现在说的“亡阳”危证不同，是指阳气不足，而不是阳气亡失。 可是患者并没有接受这样的治疗，而且直接用了桂枝汤发汗解表，于是更伤阳气，津液耗散，出现了“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结”的表现。这些症状的病机在29条中已经详细分析过。现在患者的主要病机包括阳虚、津液不足、胃肠燥热，应当如何治疗呢？先从扶助中阳入手，用甘草干姜汤以复阳气。夜半时分，一阳初生，人身阳气亦开始生长复苏，在甘草干姜汤的帮助下，阳气渐复，可以温煦四末，所以“两足当热”。如果阴阳亏虚不重的，阳气复则津液自生，这个“脚挛急”的症状可能就好了。如果仍然有些挛急没有完全改善的，可以再用芍药甘草汤酸甘化阴，以生津液，濡润筋脉，就可以治疗两胫拘急。 到此为止，还并没有针对阳明内结，谵语烦乱进行治疗。调胃承气汤有通腑泻热的作用，患者服用之后，往往大便稀溏，所以说“承气汤微溏”。 阴津、阳气皆已回复，仍有胃肠燥热，就用调胃承气汤来泻热通腑，热邪不再扰动心神，就可以“止其谵语”。由甘草干姜汤复阳气，芍药甘草汤生津液到调胃承气汤泻燥热，层层递进，条理清晰，是对患者之病机早已了然于胸，“故病可愈”。  |
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