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1 何为郁证  郁证有广义和狭义之分，广义郁证泛指一切结滞不得发越的病证，多由外感六淫、饮食不调、七情内伤等引发。狭义郁证是指以情绪、心理为主要因素而诱发的疾病，多因情志不畅、气机不舒致病。临床可见心情抑郁、情绪不宁、易怒喜哭、胸部满闷、胁肋胀痛、失眠或早醒以及咽中如有异物梗塞等典型表现。这里论述的为狭义郁证。根据郁证的临床表现，发现其与现代西医学上的抑郁症有诸多相似之处，一般都有以下四类典型症状：第一类是心境抑郁、兴趣减退的情绪症状；第二类是对自我评价过低的认知症状；第三类是对做任何事情都缺乏主动性的动机症状；第四类是部分如自主神经功能紊乱等隐藏较深的躯体症状。郁证多是因心理压力过大等内部因素或各种外部因素的刺激引起的，治疗这种疾病单从心理上对患者进行劝说、疏导，往往不能起到理想的治疗效果，多数患者需要借助药物来调节心理上的不良状态。近年来采用中医的理法方药对西医学的神经官能症、抑郁症、更年期综合征等临床表现与郁证相符的患者进行治疗，都取得了较好的疗效。临床对部分重症抑郁症患者投以小建中汤治疗，多数患者于服药1～2周后出现效果，对于轻度意志减退的病例则有速效，且无不良反应。
2 郁证的病因病机 “郁”有停滞不通畅之意，可反映人体气血郁滞的状态。郁证为机体气机紊乱的表现，多由情志因素诱发，病位涉及五脏。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”由于七情所伤、五志过极，或素体虚弱致脾不运化、痰浊内生，使脾胃气机升降失常，五脏之气郁滞，导致身体脏腑气血阴阳失调，身体反过来影响心理，继而诱发诸多情志疾病。除情志因素外，体质状况也是郁证发生的重要因素。《沈金鳌医学全书》中的《杂病源流犀烛·诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也。”由此可知郁证的发病与机体自身“脏气弱”密切联系。此外，阴阳之气的匮乏也是引发郁证的重要因素，其中阳气郁滞是郁证的基本病机，阳气虚弱是重症抑郁症发生的主要因素。而郁证病机关键多在于情志不舒、气机郁滞引起的脏腑气机失调。忧思郁怒，损伤肝气，则肝气郁结；思虑过度，损害脾气，则脾失健运；七情过极，损耗心气，则心神失养。忧思过度可损害五脏气机，尤其对脾胃之气损伤最严重，思与脾关系最为密切，相关脏腑的运转均依赖脾胃之气血供应。郁证的发生与脾胃气血化源不足有密切联系，而小建中汤可温补中焦脾胃、化运中焦气血，使气机周流、气血充足，可有效减少郁证等情志疾病的发生。 3 小建中汤与“四位一体”理论 3.1 “四位一体”理论概念阐释 “四位一体”理论是用来研究经方的一种思路和方法，该理论从“性、位、势、证”四维角度出发，全方位、多角度分析和辨识经方，使经方更全面、立体地应用于临床。这一理论源自中药的药性理论，由中药的四气五味、归经、升降浮沉等衍变而来。每张经方都包括了“性、位、势、证”四要素，经方之“性”类比于中药的四气五味，指的是经方中寒、热、温、凉四气及酸、苦、甘、辛、咸五味之性；经方之“位”类比于中药的归经，指的是经方功效所到达的人体部位，包括内外表里、脏腑经络、四肢百骸等；经方之“势”类比于中药的升降浮沉，指的是经方的功效趋向，诸如上下、开合、内外、升降、补泻、发散、收敛等；经方之“证”是指经方的适应范围，包括经方的功效、主治证候等，证既包含具体的病证，又包括从临床总结得出的病机。
3.2 小建中汤概述 小建中汤为张仲景“建中”名方，由桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、饴糖组成。该方在《伤寒论》和《金匮要略》两书中均有记载。《伤寒论》第98条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，烦，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，以上论述的都是小建中汤证的具体表现。根据小建中汤的条文，可知其主要功效为温中补虚、和里缓急，主治证候有心悸、虚烦、腹中急痛、梦中遗精、手足心烦热、口舌干燥等虚劳表现。 3.3 小建中汤“性、位、势、证”辨析 3.3.1 小建中汤之性 沈明宗曰：“呕家乃因湿热素盛，建中之药，甘能助满，故不可用。”《伤寒论》中也有记载：“呕家不可用建中汤，以甜故也。”小建中汤是在桂枝汤基础上倍用芍药加入饴糖而成，有温中补虚、和里缓急之功，因此小建中汤之性甘温滋腻，忌用于因湿热阻滞中焦引起的呕吐以及阴虚内热患者，以防滋长其温热之性。 小建中汤之性味主要受该方药性的影响。《素问·脏气法时论》云：“脾欲缓，急以甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”小建中汤以虚证为主，宜用甘味药来补益。方中大枣、饴糖、甘草甘温之品有健脾益气的功效。饴糖为该方之君药，性味甘温，首载于《名医别录》，言其“味甘，微温，主补虚乏，止渴，去血”。黄元御《长沙药解》记载其“补脾精，化胃气，生津，养血，缓里急，止腹痛”，具有温中益气、缓急止痛的功效。大枣也为性味甘温之品，《神农本草经读》言大枣“气味甘平，无毒”，又言其“安中养脾气，平胃，通九窍，安十二经……和百药，久服轻身延年”，具有补血益气、安神宁心的功效。生姜性味辛温，与大枣相合，可生脾胃之气兼调和营卫气血。甘草味甘性平，蜜炙甘草具有和缓之性，可补脾益气、缓急止痛，有效缓解腹痛痉挛等病证。桂枝辛、甘、温，有温阳祛寒的功效，与甘草、饴糖相配，起辛甘化阳之功；芍药味酸苦、性微寒，该方重用芍药，突出其养营阴、止腹痛的作用，与甘草、饴糖相配，有酸甘化阴之效。诸药相合，可调和营卫，滋补脾之阴精阳气，同时补益中焦脾胃之气血。
3.3.2 小建中汤之位 《证治准绳·杂病》云：“脾者土也，应中央，处四脏之中州，治中焦……必以此汤温中益脾，是以建中名之焉。”小建中汤名为“建中”，说明其作用部位主要在中焦脾胃。方中桂枝辛温，可振奋脾之阳气；芍药酸寒，可滋补脾之阴液。两药相合，调和营卫，促进中焦脾胃气机之运转。辛温之生姜助桂枝以通阳化气，甘温之大枣佐芍药以滋阴和胃，甘草缓和之性可补益脾气，帮助恢复脾胃气机运化之功。《医宗金鉴》指出，小建中汤之“小”在于“小小建立中气”。小建中汤是桂枝汤的变方，表邪仍未完全消失，故“不敢大补，仍以桂枝和荣卫”，倍用芍药并加入饴糖，以“调建中州”。《伤寒论》中论述感寒之后若出现“心悸而烦”之证，可用小建中汤治疗。说明小建中汤证之“心悸而烦”是素体脾虚，又感受寒邪后的具体表现，该证属太阳太阴之表里同病，根据表里同病治疗原则，里虚多者宜先里后表。小建中汤重在调补中焦脾胃，不在解“伤寒表邪”，不必如桂枝汤一样“啜稀粥温覆令汗”，只需固护中州，调和营卫，则津液自生，“汗出乃解，悸烦可除矣”。
3.3.3 小建中汤之势 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”水谷饮食要先经胃的腐熟，脾之运化，再经由脾的升清功能把精微物质输送到身体各部分。小建中汤方中桂枝、生姜的辛温之性都有向外、向上发散的趋势，而该方中桂枝用量小于芍药，不走表而走里，通里阳，故能振奋脾之阳气，促进脾之升清，以利运化。方中芍药酸苦微寒，有向内收敛之势，其酸敛之性有助于养营阴，调阴血，促生脾之阴气，且柔肝止痛，可有效缓解腹痛。方中之饴糖，《本草约言》称其为“阳中之阴，可升可降”，可补脾之精气，同时化生胃气，运化中焦脾胃，具有缓急温中、补虚止痛的功效。方中甘温之大枣、甘草都可健运脾气，促进中焦脾胃气机的运转，帮助脾胃运化水谷精微。《脾胃论》对《伤寒论》中“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”的内涵进行了阐释，认为小建中汤方中酸寒之芍药可泻肝木以补脾土，甘温之饴糖与炙甘草皆可补养中焦脾胃。寒水邪气借肝木之势侵犯中焦脾土，故有“脉弦而腹痛”的表现；辛温之桂枝可借助芍药泻肝木的力量来消退寒水。方中生姜和大枣味甘辛温，具有发散之性，其趋势作用于太阳之经表。该方诸药整体之势为泻肝木以补脾土，使中焦脾胃气机正常运转，这也是建中之名的由来。从六经角度分析小建中汤可知其与太阴、厥阴、少阳三经都有密切联系，气机的升降失司与厥阴风木郁而不升以及少阳相火郁而不降有关，而二者都受太阴脾虚影响。方中大枣、饴糖、炙甘草皆为甘温之品，可作用于太阴脾土。肝木克脾土则易腹痛，方中芍药入厥阴、少阳之经，可平肝木、清少阳、止腹痛、疏利脾土。由此可知小建中汤整体之势在于使脾胃气机升降有序，脾胃气机正常运转，则中焦健运、阴阳相和、气血调畅，愁苦悲忧等不良情绪自然消弭于无形之中。
3.3.4 小建中汤之证 小建中汤可用于治疗脾胃气虚、阴阳失调所致虚劳、心悸等病证。《金匮要略心典》云：“若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛。”小建中汤条文中的“阳脉涩，阴脉弦”分别反映出阳气和阴精之匮乏，即气血不足，进而引起“腹中痛”的病证。小建中汤“腹中痛”之证即是脾之阴精阳气不相协调的外在表现，而出现“心悸而烦”之证，多是因邪气内陷于心脏，扰乱心神，心之血气为之耗损，阳气微弱则心悸，阴精不足则虚烦。《灵枢·终始》云：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”针对阴阳失调的病机，可借助小建中汤甘温之性以实现阴阳之气的动态平衡。此外，小建中汤方证还有“虚劳里急”的表现。“冲之为病，逆气而里急”，根据陈修园《金匮要略浅注》记载，“里”指一种虚脉，而“急”是包括眩晕、心悸、气喘、口渴、遗精、亡血和腹痛的多种表现。里急现代多用来指两类症状，一是间歇性腹痛；二是指一种心理、情感症状。可见小建中汤不仅适用于腹痛、虚劳等证，而且适用于心烦、急躁等心理、情绪问题。 4 讨论  4.1 郁证与中焦脾胃的关系 情志因素是郁证发病的诱因，思虑太过是导致情绪郁闷、心境低落的主要因素。《素问·举痛论》有言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾与思，五志之相应也。劳思过，则有害于脾气，脾气受害则中焦气机郁滞，脾升胃降职能失司，影响脾的正常运化，后天之本功能失常，而后百病丛生。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”人的神志活动有赖于气血的供养，作为一种高级情志活动，“思”有赖于脾胃供给的气血作为必要物质基础。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血的旺盛有赖于脾胃功能的强健，脾胃气机的调畅是其健运之根本。由此可知，郁证等情志疾病的发生与脾胃化生之气血有密切联系。中焦脾胃为气机升降之枢机，脾胃气机不能正常运转，导致人身之气血无法畅达全身。气滞郁结、血行不畅，导致郁证等情志疾病的发生。
4.2 郁证与阴阳失调的关系 阴阳为人身之根本，人体生命活动的维持有赖于阴阳气的动态平衡，脾胃的运化也依赖阴阳之气的周流运转。阴阳失衡，气机失调，则会引起人体情绪及行为的异常改变。《素问·太阴阳明论》认为阳为天之气，阴为地之气，阳主外，阴主内。外邪六淫之气多伤人之阳气，饮食不节、起居无常等引起的内伤杂病多伤人之阴气。阴阳之气不足，则脾之阴精阳气随之受损，易致脾胃虚衰、气血化源不足，引发抑郁情绪。因此，郁证的发生与阴阳之气的匮乏有密切联系。临床所见如心情抑郁、悲伤欲哭、精神恍惚、少气懒言等表现多与阳气不足有关，心烦易怒、潮热盗汗、失眠多梦等症状多与阴精缺乏有关。阴阳互损，阴寒内盛，则伤阳气，阳气不足，日久则阴气无以生化；阳热偏盛，多伤阴气，阴气不足，则阳气随之消耗。阴阳失衡，则易出现抑郁烦躁、失眠乏力等阴阳两虚的表现。由此可知，阴阳失调也是郁证发生的主要影响因素和基本病机。 4.3 郁证与虚劳的关系 脾胃受损致五脏六腑气血俱伤，日久则成虚劳。有关虚劳的论述，最早可见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气》论述了“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的五劳之伤，《素问·通评虚实论》中也有“精气夺则虚”的虚劳相关论述。《素问·调经论》又云：“血并于阴，气并于阳……人之所有者，血与气耳……有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。”阳化气、阴成形，气血是阴阳的具体表现，而虚劳又是气血阴阳俱不足的表现。气血阴阳亏虚，则心神失养，从而引发郁证等情志疾病。由此可见虚劳也是郁证发病的重要因素。《千金方》指出，男女因长期过度劳累或重病久病后未恢复而导致的虚劳，常有四肢重滞乏力、心中虚烦而悸、口干舌燥、面色萎黄以及不思饮食、胸胁胀闷、腹部满胀、头重而痛、多卧少起等表现，其中心中虚烦而悸、不思饮食、胁肋胀闷、多卧少起等症状与郁证的临床表现十分相似，说明虚劳确实会引起抑郁等情绪的发生，二者相互影响，互为致病因素。
由此可见郁证的发生与脾胃虚弱、阴阳失调、虚劳密切相关，小建中汤可针对此类病机有效治疗郁证。研究表明，小建中汤可用来治疗伴有失眠、焦虑、烦躁、疲劳、纳差、易饥等表现的情志疾病，且预后良好。张玉莲等用小建中汤治疗焦虑症33例，总有效率95%，且不良反应少。刘永光治疗1例由外感后导致的汗出、心中动悸、神烦不得眠的患者，予小建中汤3剂表证解，睡眠好转。尾崎哲等运用常规疗法配合小建中汤治疗抑郁状态伴食欲不振患者16例，结果16例患者抑郁情绪均改善，有效率100%。 5 验案举例 患者，女，36岁，2020年10月23日就诊。患者于2月份自感胃部不适，常饭前腹痛，呈间歇性发作。自诉情绪抑郁、倦怠乏力、精神欠佳，且伴胃部胀满、时有泛酸，小腹部及腰部酸痛明显，且胸胁胀闷、失眠多梦、焦虑易怒、食欲不振、大便溏泻。今日因情绪抑郁、胃脘胀痛来就诊。刻下患者面颊瘦削，面色暗黄，语声低微，精神疲倦，舌质淡，苔白略干，脉弦细。辨证：脾胃虚弱，气滞血瘀。治法：温健脾胃，补血行气。方用小建中汤加减：桂枝15g，白芍30g，炙甘草6g，大枣3枚（掰开），生姜6g，饴糖30g，延胡索6g，海螵蛸6g，蒲公英10g，香附10g，郁金15g，栀子10g，益母草10g。14剂后，症状基本缓解，再做食道钡餐检查，未发现异常。 按：脾胃虚弱，气机不畅，则自觉胃部胀满、食欲不振、大便溏泻；中焦气血亏损，则小腹连及腰部疼痛。“胃不和则卧不安”，胃部不适极易影响睡眠。长期失眠，患者易感疲倦乏力，精神欠佳，同时伴有胸胁疼痛、烦躁易怒等表现。长此以往，极易诱发郁证等不良情绪。该患者主诉为胃脘胀痛、情绪抑郁，小建中汤之性甘温，有缓急补虚之功，其作用部位为中焦脾胃，整体趋势可升降气机，补益中焦脾胃，适用于脾胃虚弱、气血亏损的病证。运用该方可有效缓解患者胃部不适症状，进而改善患者的抑郁情绪。
6 结语 中焦脾胃为后天之本，气血化生之源。思虑过度，易致脾胃虚衰，脾之阴精阳气随之不足，脾失运化、气机升降失司，则气机郁滞中焦。此外阴阳失调也会引起情志的改变，导致郁证的发生。脾胃虚衰以及阴阳受损易引发虚劳，虚劳又是情志致郁的重要因素。小建中汤作为补益中焦脾胃的经典名方，对以中焦脾胃虚损、阴阳气不相协调及虚劳为病机的病证有显著疗效，可以恢复脾之阴精阳气，加强脾胃的运化功能，同时调补整体阴阳的平衡，治疗五脏阴阳虚损类病证，因此能够针对以上病机治疗郁证。依据四位一体理论，从“性、位、势、证”四维角度分析小建中汤，可以更全面、立体地把握本方，并从中发现小建中汤治疗郁证的机制，为临床治疗郁证提供诊疗思路。此外，郁证患者除了药物治疗外，更应注重个人情志的调摄，养成良好的生活习惯，培养乐观积极的心态，能有效预防和缓解郁证的发生。正如《景岳全书·卷之十六理集·杂证谟》所说：“要知人生在世，喜一日则得一日，忧一日则失一日。但使灵明常醒，尚何尘魔敢犯哉!” |
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