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大熊猫老师玩转伤寒系列090730

2010-07-28  章木匠
大熊猫老师玩转伤寒系列20090730

我们今天应该说这个阴阳两虚证。

一、阴阳两虚证

1 条文
29、 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

2 提要
伤寒挟虚误汗的变证及随证救治的方法,伤寒挟虚,或者叫做夹虚伤寒误汗的变证及随证救治的方法,或者我们干脆把它叫做夹虚伤寒,也可以把它叫做虚人伤寒。

3 解释
这段条文当中呢有一个得之便厥,厥,厥逆,指的是手足的逆冷,在这个词当中呢,应该是手足的逆冷,足应该是过膝,手应该是过肘,这个冷超过这个地方才称为厥,如果说仅仅是到冬天的时候手凉脚凉,那么也只能描述为一个手足的不温,不能称之为厥,我们在以后描述的时候应当注意这条。

赵嗣真是这样说的:“脉浮为虚也。汗自出微恶寒者,阳虚无以卫外也。小便数,为下焦虚寒不能制水也。心烦,为阴虚血少也。脚挛急,乃血为汗夺,筋无以润养也。此初得病便自表里俱虚,外无阳证,病不在表,固不得与桂枝同法;设若误用桂枝攻表,重发其汗,是虚虚也。固得之便厥,咽干烦躁,吐逆。厥,为亡阳,不能与阴相顺接;咽干为津液寡,烦躁吐逆为寒格而上也,故宜干姜以温里复阳。甘草芍药,益其汗,夺之血,然后可以复阴阳不足之气,得脚伸后。或谵语者,由自汗小便数,胃中先自津液干少,又服干姜性燥之药,以致阳明内结谵语,虽然非邪实大满,故但用调胃承气以调之,仍少与之也。以上用药次第,先热后寒,先补后泻,似逆而实顺,非仲景之妙,孰能至是哉!”

伤寒,脉浮,自汗出,微恶寒为太阳表虚,似为桂枝证,好像是桂枝汤证,但小便频数,为里阳虚,不能摄敛津液,心烦脚挛急,为阴液不足,心及筋脉失于濡养,此为阴阳两虚之人感受外寒,其治当以扶阳解表为先,如小建中类,如不考虑正气已虚,见表证即以桂枝发汗解表,则犯虚虚之戒,误治后,阳虚不能温煦四末,则手足厥逆,阴液不能上滋则咽中发干,心神失于濡养则生烦躁;阴寒犯胃,胃气不和则见呕逆,此为阴阳俱虚,错综复杂之证,治当分辨轻重缓急,而先后有序,病以阳虚为急,故先用甘草干姜汤以复其阳,待阳回厥愈足温后,再与芍药甘草汤,酸甘化阴,滋阴养血,筋脉得以濡润,挛急缓解,其脚即伸。本证为阴阳两虚,在原有阴液不足的基础上,或热药过用,或阳复太过,更伤阴液,发生胃中不和之谵语,可以调胃承气汤少少与之,胃气和则谵语自止。本证也有阳气不足的一面,若再用汗法攻表,复加烧针以劫汗,则阳气更伤,出现少阴阳虚证,当急用四逆汤回阳救逆。

阴阳两虚之人误用桂枝、误用汗法的第一个变证:
这是个阴阳两虚的(症状),若再用桂枝攻表,那么出现的情况,一个是得之便厥,一个是咽中干,一个是烦躁,一个是吐逆,这是误用桂枝起汗之后出现的变证,得之便厥,厥就是厥逆,就是我们说足过膝,手过肘这种病了 。然后出现咽干,烦躁,吐逆,关于出现这些症状的机理刚才我们都说了,在这时候呢,因为病以阳气为急,首先治厥逆,用甘草干姜汤治厥逆,手足厥好转后,再用芍药甘草汤复其阴,因为这个手足厥是因为阳气大伤(导致的),咽干是津液不足的,烦躁也是阴液的不足,吐逆是因为胃寒。首先用甘草干姜汤以复其阳,阳气复转以后,再用芍药甘草汤以复其阴,阴液复后,筋脉得到津液的濡养,其脚即伸。这个过程就是判断病的轻重缓急,阳虚,厥逆这是为急的,所以先要复其阳,阳气复转以后,还有阴液的不足,再复其阴,阴液得到恢复以后呢,条文上说的是,其脚及伸,其实呢,咽干,烦躁这些症状也会缓解的。这是阴阳两虚之人误用桂枝、误用汗法以后出现的第一个变证,出现这个变证,救治方法分为两步。

误用或还没用桂枝出现的第二个变证,即条文中的若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。本身就是阴阳两虚之人,阴液的不足,如在用桂枝发汗造成阴液的损伤,在甘草干姜汤复其阳用药太过,造成阴液进一步损伤,则出现胃中不和的谵语,谵语是阳明热证中常见的重要症状,出现谵语提示胃中津液进一步损伤,已经出现阳明的热症,这时候用调胃承气汤,少少与之,待胃其和,这个谵语就止住了。

第三个变证,阴阳两虚之人,不只有阴液的不足,还有阳气的不足。在阳气不足的基础上,我们用桂枝误发其汗,再误加烧针以劫汗,那么汗多亡阳,造成阳气更进一步的损伤,出现少阴的阳虚症,少阴症就是脉微细,旦欲寐,手足厥逆,出现这种变证,要急用四逆汤回阳救逆。

4 治法和方药:

这段条文中用了四个方子,以举例的方式,说明疾病在判断上要准确,不要误治,假若出现误治,需要知道会出现几种变证,出现每种变证应该怎么救治。这个条文中写了这么几条,实际在伤寒整本书中,处处都体现这种整体的动态变化及有机联系。不用机械的理解,目前讲过的桂枝证的变方都十几种,也讲了几个麻黄汤的变方,那都是根据具体的情况,病症在变,方子也在变,这条更能突出仲景根据病变证变方子变的灵活的辨证施证的方式。

治法,视具体情况而用,先温中复阳,后酸甘化阴,还要视具体情况,选用泻热和胃,回阳救逆之法。

下面说它的方药,第一个是甘草干姜汤,甘草四两(炙) 干姜二两  上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。这个方子,甘草益气和中,干姜温中复阳,辛甘化合为阳,中阳得复,则厥回足温。因为这个方子是治厥的,所以具备的脉证条件是寒证:脉迟,舌淡,苔白,不渴,不热。

第二个方子芍药甘草汤,芍药和甘草各四两,芍药酸苦微寒养血益阴,炙甘草甘温,二药合用酸甘化阴,阴液恢复则筋脉得养,脚挛急自伸。

后面那个调胃承气汤和四逆汤我们今天在这就不说了,这个条文就先说到这。

二、芍药甘草附子汤症:

1 条文
68、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。

2 提要
汗后阴阳两虚的治法。

3 解释
我们先看成无己的解释:“今发汗病且不解又反恶寒者,荣卫俱虚也,汗出则荣虚,恶寒则卫虚,与芍药甘草附子汤以补荣卫。”这是成无己的解释。

按我们现在的话说,发汗病不解,用汗法当知原为太阳表证,表证本有恶寒,汗后应表解而恶寒消失,今汗后恶寒不仅不消失,反而加重,又不见发热脉浮等证,可知病不解不是表证不解,而是病情有变。虚故也,点出了发汗后病不解的病机与症状。病机为阴阳两虚,阳虚不能温煦肌表则恶寒加重,阴虚不能濡养经脉,可见脚挛急,阳虚不能鼓动血脉,阴虚不能充养脉道,则脉微细。这是这一段的解释啊。发汗后病不解,反恶寒者,虚故也,这段比较简单的,用汗法就应当是太阳表证,太阳表证本身就应当有恶寒的症状。我们正常的如果是一个太阳表证我们通过汗法以后驱邪外出这个恶寒应当是消失了的。现在是发汗以后恶寒病不解,指的是恶寒没有缓解,又特意点出一个反,又反恶寒者就是一个恶寒加重了,同时在这个条文当中又没有点出像这个发热啊脉浮啊,像这些个表证应当具备的这个症状。所以在这个时候病不解不是说一个表证的不解了,而是发汗以后又出现其他的变症。这个变症变的是什么呢?虚故也,就是因为营卫既虚就是阴阳两虚,那么恶寒加重是一点,可以出现筋脉的挛急是一点,再有一点就是我们说的脉的微细,脉的微细他就不是表证的这个脉象。

4 治法和方药:
治法:扶阳益阴

方药:芍药甘草附子汤,芍药三两 甘草二两炙 附子一枚炮去皮破八片 以上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。

方义:
在这个方子当中呢,附子辛热,温经复阳以实卫气,甘草芍药酸甘化阴,以养阴血,三药合用,阴阳双补。这条比较简单,没有什么太可解释的东西,但是我们从这一条呢我们可以看出他和上一条,他和第二十九条芍药甘草汤的区别,芍药甘草汤我们说的是,芍药甘草二药合用是酸甘化阴,像那个二十九条当中的我们解释,阴液恢复则筋脉得养,脚挛急即伸。在这一条方义的解释上呢,甘草芍药同样是酸甘化阴的,在这说的是以养阴血。意思是一样的,虽然用词是不一样的,都是一个酸甘化阴,养阴液、养阴血的方子。但是在芍药甘草汤酸甘化阴养阴液的这个基础上,再加上附子一味,就是加上辛热的附子,大辛大热的附子,他就起到一个酸甘化阴以养阴血的基础上他又起到一个温经复阳,以实卫气,起到这样的一个作用。甘草芍药酸甘化阴这是补阴的,那么附子大辛大热他又是一个温经复阳补阳气的作用。他就是一个阴阳双补的方子,减去附子他就是一个酸甘化阴养阴的方子,加上附子就是阴阳双补的方子。张仲景伤寒论上边的方子往往药味数比较少,但是加减变化非常了得,应该说张仲景的方子对药物的使用,尤其是这个加减变化真的是到了炉火纯青的这样的一个地步。他和后世医家的这个十几味药多的几十味药哪个多点哪个少点相比较,那么张仲景方子显得比后世医家的这些方子要严谨的多要精当的多,非常严谨非常讲究非常精确的。

我们学伤寒,第一个是对条文理解难,条文这些个变化,尤其伤寒论这个条文排列的顺序。我们在开始学前十条,前二十条三十条可能自己还觉得很明白。学到了五十条的时候可能就有点不明白了,学到八十条可能就有点犯糊涂了,学到二百条的时候可能就晕头转向了,学到三百条可能连北都找不着了。这是伤寒条文理解不是很容易,但是伤寒理解更不容易的就是伤寒药物的选用,他这种方子的选用,在这个问题上呢多说几句,伤寒论是我们中医界第一本具备了理法方药这样的一本书,在后世的众多的医家著作当中没有任何一家从这个整体上能达到张仲景伤寒的这个境界。为什么这样说呢,首先说张仲景的这个伤寒他是以这个六经的病症,概括了所有的病,概括了所有的病种。他分的太阳阳明少阳太阴少阴厥阴,这个六经的病实际上就涵盖了所有的病种,那是在他成书那个将近两千年以前的时候,那么到我们现在这个时候,我们知道西医这种病名已经搞出一万多种病名,一万多种病,不用说我们把这些病全部知道了,就是一个真正搞西医搞了一辈子的他又能知道多少的病名。所以西医分科越分越细,相互之间的整体的有机的联系他就没有了,往往是你看我们到那个,尤其现在这个中老年人,带有好多的这个慢性病,他的用药有时候都没办法用了,这个用药就出现了一个顾此失彼的相互抵触相互拮抗的出现这么一种症状,但是张仲景的伤寒呢,他是把所有的病症统统囊括在这个六经当中,我们中医不按照现在西医的这种命名的方法来称呼病的。但是西医他这个分科分的越来越细,他的病名越取越多,但是他不管怎么分怎么起,他那些个病,那些个症,那些个症状的脉象啊舌像啊面色啊这些个东西,总的说他还是跳不出六经的这个框架,所以古人就曾经有人说过以六经擒百病,也就是说我们现在学伤寒的意义,仍然是可以把现在所有的这些个疾病全都囊括在六经的范畴之内,所有的这些个病症都能够囊括在六经这个范畴之内,那么在这个六经病当中的这些个条文啊这些个方子啊,假定我们掌握得非常熟悉之后,那么现在面对现在这么众多的这些个慢性病,这些个杂病,我们就会很清晰地去分析出他的病位病机病性,以及他的该如何去辩这个症,我们该选用什么方子去治,我们可以根据这个脉象啊症状啊,舌像啊面色啊,我们去判定你用药以后出现的变化,疾病是在进展是停滞的,还是在恢复的,也就是说用伤寒的方法我们可以知道这个病势的进退,原则上还可以作出一个疾病的预后。

但是真正说伤寒真的非常难学,难的程度不是一般的难,但是这个怎么说呢,既然选择了这一行了,选择了以医为职业或者是有兴趣的学中医,我就觉得还得借用那句话叫明知山有虎偏向虎山行,梅花香自苦寒来。不经过这一段时间的刻苦那么你掌握不住一些最基本的东西。我们刚才说的是以这个伤寒的六经擒百病,这是第一个意思,后世医家的东西从整体上没有人能够超过张仲景的,那么第二个意思是什么呢?然后张仲景在他每一篇当中首先提出的是,比如说第一篇太阳病、症、脉、并治,什么病他出现什么症,怎么治他出现什么脉像然后是怎么治。像我们刚才讲的条文,出现什么辩证的他的救治方法是什么,然后是第一步第二步,这个前后的次序分得都是非常清。那么在后世医家的这些个当中,你比如说我们学脉法,脉经还有濒湖脉学,他就是说浮脉表病,数脉主热病,但是出了这个病我们该如何去治,他没有给你方法,那么你还要你自己去分析。所以后世提出了一个观点叫做,辩证论治,首先辩证然后你再去讨论怎么去治。但是张仲景的东西不是,他把这个东西给的你非常明确,把这个病出现这一堆情况就是用这个方法去治。那么后世医家和他相比较,欠缺就欠缺在这几个上面,这是第二个意思。第三个意思呢?从张仲景的这个自序当中我们可以看到,余宗族素多,指的他的家族有二百多人,死于这个伤寒病的,死了一百多人,这仅仅是一个家族,那么我们在讲这个序的时候说过这个问题,那么在周围十里八乡这些乡里乡亲呢,那么有病也会不会去找他,他除了宗族死了的一百多人以外,那么他别的,就是他亲眼经过他救治的这些死亡的有多少人?或者说就经过他的手就死过多少人,恐怕得有成百上千的吧!就因为这种情况,张仲景的临床经验非常的丰富,他所写的东西因为这是第一本临床方药的中医书籍,他没有前人东西可以借鉴,所以他上面说的都是他实实在在的东西。但是后世医家,尤其是一些由儒而医的,那些个人,他们那个文字功底好,然后他们以后后世医家著作的东西增多,他们就可以坐在屋子里面,通过大量的中医文献,然后总结分析归纳啊推理搞出一套东西,这一套东西我们一看似乎讲的头头是道,讲的理很深,但是拿到临床上能不能管用又是一会事了,因为毕竟不是临床当中得来的东西,他是坐在屋子里头分析出来的。同样是古医学的著作我们说从上面三点分析没有任何一家一家的东西能够超过张仲景伤寒论整体施治这个水平,这也就是我们学伤寒的目的吧,其实花上一定时间把伤寒学学以后这样在临床当中真的是有极大的好处的。

下面还有一个条文,炙甘草汤,就牵扯到我们现在这些中老年人普遍高发的冠心病的问题,这个东西要说出来应该挺长的,我们干脆下次再说吧。我们今天就说到这儿。

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