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第67条，67条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67条讲的就是苓桂术甘汤的适应证。看原文：'伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。'中间加的那句话'发汗则动经，身为振振摇者'这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证。所以'身为振振摇'不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。'起则头眩'，起则头眩病机是双重的，一方面是水邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的因素在内。 头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，因为他一活动头晕更严重，所以他说'起则头眩'，'起'就是起床，就是活动，一活动他头晕就更会加重。 这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的'气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止'的那种发作性的特征，既然不具有发作性的特征的话，我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造成的，所以不能用辛温发汗，'发汗则动经'，'动'是什么意思？动者，伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢伤害我一下吗。所以'动'就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，这就是原文中所说的'身为振振摇'。所以'身为振振摇'它不属于苓桂术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是K型题啦，啊，是A型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，身为振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：'老师，这个题有问题'，我说有什么问题啊？'你看，这里头所列的这五个症状都见于苓桂术甘汤适应证的那个原文。'我说是。他说那就肯定有问题，他问的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再念一遍，他还是不明白，他就没有注意到'发汗则动经，身为振振摇'，后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断标点的时候，'脉沉紧'后面画个句号，'身为振振摇者'后面画个句号，如果这样断句的话它就能够区别清楚了。 苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做'病痰饮者，当以温药和之'，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。 苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。 我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，他就很轻，如果说没有注意到，这个病犯得就比较重。所以它是预防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。 68条的芍药甘草附子汤证，'发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。'实际上这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。 《伤寒贯珠集》67.伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。 伤寒初起，正宜发表，吐下非法也。然吐下后不转属太阴，而心下逆满，气上冲胸，阳气内扰也；起则头眩，表阳虚也。若脉浮者，可与桂枝汤如前法。今脉沉紧，是为在里，反发汗以攻表，经络更虚，故一身振摇也。夫诸紧为寒，而指下须当深辨。浮沉俱紧者，伤寒初起之本脉也；浮紧而沉不紧者，中风脉也。若下后结胸热实而脉沉紧，便不得谓之里寒。此吐下后而气上冲者，更非里寒之脉矣。盖紧者弦之别名，弦如弓弦，言紧之体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称，亦可互见。浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内发。观厥阴为病气上撞心，正可为此症发明也。吐下后胃中空虚，木邪为患，故君茯苓以清胸中之肺气，而治节出；用桂枝散心下之逆满，而君主安。白术培既伤之胃土，而元气复；佐甘草以调和气血，而营卫以行，头自不眩，身自不摇矣。若遇粗工，鲜不认为真武病。 《伤寒贯珠集》68.发汗。病不解。反恶寒者。虚故也。芍药附子甘草汤主之。 《伤寒来苏集》68.发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 发汗后反恶寒，里虚也，表虽不解，急当救里，若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣，加附子以温经散寒，助芍药、甘草以和中耳。脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。 |
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