糖尿病“祸根”在肉不在糖+六成糖尿病患者浑然不知 “享受观”助疾病蔓延+《柴胡调枢汤（开阖枢论治糖尿病）》

糖尿病“祸根”在肉不在糖   核心提示：如今，在全球几乎每个国家，糖尿病的发病率都在上升，这种疾病会导致多种并发症，如失明、肾衰竭、截肢、心脏病和中风等，正成为死亡的最重要原因之一。　     吃肉多易得糖尿病 　　     很多人认为，糖尿病是因为吃糖多、吃水果多而得的。事实并非如此。河南中医学院第一附属医院内分泌科主任冯志海说，除了遗传以外，肥胖和超重是导致糖尿病的主要原因，因此糖尿病与吃糖多几乎没关系，反而是吃肉多更容易得糖尿病。　　     “人肥胖时，对内源性或外源性胰岛素的反应均有所降低，即表现为胰岛素抵抗，也是II型糖尿病的最主要病因。”冯志海解释说，肉、蛋、鱼虽然含糖量不高，但却富含蛋白质和脂肪，长期大量食用后在体内可转变成葡萄糖，导致血糖升高。同时，肉和脂肪的代谢也要依靠人体分泌的胰岛素，会加重胰腺的负担，导致肥胖者胰岛素受体数量减少，容易出现糖代谢缺陷，从而引发糖尿病。　　     冯志海说，不论是患者还是健康人，都应适当吃肉食，不能偏重某种食品，营养要全面，只不过糖尿病患者要少摄入高油、高脂食物，肉类等食物应放在主食后食用。　　       有家族史、胖孩易患此病 　　     “以往型糖尿病多发于成人，近三年来，随着肥胖儿童的增加，二型糖尿病也屡发于肥胖儿童。”郑州市儿童医院内分泌科主任卫海燕解释说，肥胖儿童需要更多胰岛素来平衡血糖浓度，长时间过量分泌会导致胰岛素功能衰竭，2年～5年后可能会转变成型糖尿病。　　     卫海燕说，有糖尿病家族史的肥胖儿童患型糖尿病的比例较一般的孩子高。如果肥胖儿童腋窝、颈部等部位出现增黑、增粗的现象，家长不要忽视或误认为是阳光照射的结果，如果在这一阶段及时送到医院治疗，还可治愈，避免发展为糖尿病。　　     儿童也能患上I型糖尿病。卫海燕说，I型糖尿病发病较急，发病前症状不明显，但严重时会危及生命。若孩子一段时间内出现多饮、多尿、多食、消瘦或者夜间遗尿现象，家长应引起重视，尽早到医院做血糖检测。        “糖妈妈”可哺乳宝宝 　　     母乳喂养的好处众人皆知，但很多妊娠期患有糖尿病的“糖妈妈”却担心自己的乳汁会影响宝宝健康。郑州人民医院颐和医院内分泌科主任医师陶玲玲说，糖尿病妈妈所产宝宝如果没有早产、高胆红素血症和早期喂养的困难等特殊问题，母乳喂养则没有禁忌。　　     对于哺乳期的“糖妈妈”可以使用胰岛素治疗，也不影响正常哺乳。陶玲玲说，因为胰岛素的分子较大，即使婴儿食用的母乳中含有胰岛素也会在消化道里被破坏，不易被吸收，并不影响乳汁质量。陶玲玲提醒，如果哺乳期妈妈的血糖持续在高水平，需要在医生指导下进行降糖治疗，并最好使用胰岛素而不是口服药，以免降糖药通过乳汁进入宝宝体内，造成宝宝低血糖。　　       治疗II型糖尿病试试腹腔镜 　　     统计资料显示，在II型糖尿病患者中80%是肥胖者，60%有糖耐量异常，可见，肥胖与糖尿病有密切关系。　　     那么，能不能通过控制肥胖者的体重来避免糖尿病的发生呢？答案是肯定的。河南中医学院第一附属医院普外科主任夏长军说，运用腹腔镜微创手术，不但可以治疗II型糖尿病合并肥胖症患者，而且效果非常明显。      “肥胖使得胰岛素需要量增加，负担过重的胰腺长期持续受刺激，最终胰腺发生疲劳，不能充分分泌胰岛素，从而导致II型糖尿病的发生。”夏长军介绍，腹腔镜微创手术后，首先可以减少患者的热量摄取，并让其体重下降；其次，降低胃壁细胞所分泌的Ghrelin激素，从而降低患者的食欲，并改善患者术前暴饮暴食的饮食习惯，减少食物的摄入；第三，隔离了食物进入十二指肠，可以降低胰高血糖素的升高；最后，可以改变患者的胃肠道激素，降低胰岛素抵抗，并刺激胰岛细胞分泌胰岛素或者抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞增生，达到有效控制血糖、改变糖尿病症状的目的。　　     “目前主张手术的患者病史不宜超过15年，年龄不超过65岁。”夏长军说，未成年患者由于身体发育尚未完全，且有些II型糖尿病通过改变生活习惯可以缓解，故在未成年之前也不建议手术治疗。此外，I型糖尿病患者因胰岛细胞已丧失功能，需要外源补充胰岛素，而手术无法改善糖代谢水平，术后无法起到良好效果，也不适用该术。

六成糖尿病患者浑然不知 “享受观”助疾病蔓延 　　“中国糖尿病与代谢紊乱研究组”最新的调查显示，中国糖尿病患者已达9200万人，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿！总数已超过印度，成为全球糖尿病人最多的国家！ 　　此次调查由中华医学会糖尿病学会组织，中日友好医院、解放军总医院、上海交通大学附属第六人民医院等几十所国内大医院参与，极具权威性，报告已发表在最新一期《新英格兰医学杂志》上。 　　每5位老人一个患者 　　新中国成立初期，我国糖尿病发病率不足2%，而60年后的今天，发病率在城市人口中已上升到11.4%，在农村人口中也超过了8%。     　　自2007年6月到 2008年5月，“中国糖尿病与代谢紊乱研究组”从全国14个省、市、自治区抽取46239名成人开展调查，人群覆盖了20岁以上几乎所有的年龄段。结果显示，我国糖尿病患者在成年人中的比例为9.7%，而糖尿病前期病人为15.5%，男性比例略高于女性。从年龄段来看，60岁以上人群发病率高达 20.4%，相当于每5个老人中就有一个患者；即使在20岁到39岁的青壮年中，也有3.2%的发病率。此外，肥胖超重人群的发病率远远高于体重正常人群，达18.5%；农村人群发病率虽略低，却已与城市相当接近。 　　曾在印度、英国、美国多年从事流行病学研究的凡卡特?那瑞亚教授评论说：“在糖尿病上，‘中国龙’超越了‘印度象’。” 　　印度曾以拥有5000万糖尿病患者，获封“全球糖尿病之都”称号，而如今中国患者人数几乎2倍于印度。他指出，中国的调查结果为全球敲响了警钟??人们原先以为糖尿病是城市人群的常见病，但现在看来农村人群的发病率同样很高。尤其需要警觉的是，大多数糖尿病病例(60.7%)未被诊断和治疗，“糖尿病及其并发症已经成了中国的一个重大公共卫生危机，中国应迅速制定和实施一般人群的预防、诊断和治疗糖尿病的国家战略”。 　　“享受观”助推疾病蔓延 　　“即使根据2007年国际糖尿病联盟发布的数据，中国也有 4000万糖尿病患者，居世界第二。情况很严重！”中科院营养与代谢重点实验室主任林旭说，“2型糖尿病在我国迅速蔓延，主要是由后天因素造成。” 　　从目前对糖尿病的研究来看，个体的遗传易感性虽然在发病中起到重要作用，但营养、生活方式等环境因素的影响更大。运动量减少、饮食结构西方化，都与中国糖尿病发病率升高有密切联系。 　　新西兰总理首席科学顾问彼特?大卫?格鲁克曼认为，更可怕的是糖尿病在母婴之间的传递。表观遗传学研究表明，如果孕妇营养过度，就容易引发妊娠糖尿病，胎儿在出生后更易得糖尿病??“这在印度经过二三十年研究已被证实，而这一现象正在中国上演。” 　　不过，真正让科学家忧心的是，老百姓对糖尿病尚未有清晰认识。暴饮暴食、缺少锻炼……中国传统的“享受”观念，正损害人们的健康。 　　糖尿病可防可干预 　　大量研究表明，2型糖尿病是基因与营养等环境因素相互作用的结果；它是可防可控的，关键是在临床前的“可逆”阶段(糖尿病发病前期)发现高危个体，进行有效干预。 　　在初次面对糖尿病时，只要建立对疾病的正确认识，把握住“早干预”、“双目标”、“控体重” 这三大关键词，就能有效控制糖尿病。 　　早干预。2型糖尿病是一个进展性疾病，人体胰岛素分泌功能将随着疾病的发展而进行性衰退，如果不及时治疗，就会延误治疗时机。2009年美国糖尿病学会(ADA)建议，2型糖尿病人一经确诊，就要立即用药，并同时进行生活方式的干预。 　　“双目标”。糖尿病的发展可能要经历几十年的时间，其间，糖尿病并发症尤其是心血管疾病的发生最为可怕。因此，治疗时要关注两个目标：短期来说，就是要控制血糖，从而防止并发症;长期来说，就是要保护心血管，降低死亡率。 　　控体重。在2型糖尿病患者中，常常伴有超重或肥胖。而超重和肥胖是发生糖尿病及相关并发症的重要危险因素之一，会引发心血管疾病。 　　饮食防控糖尿病 　　药物治疗糖尿病效果，还有赖于患者对自身行为的管理与控制，养成良好的饮食方式与饮食习惯。通过合理得当的饮食管理，可以明显减轻胰岛细胞的负担，有利于胰岛细胞功能的恢复，从而达到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，还可以使肥胖患者降低体重、增加胰岛素受体的敏感性。 　　因此，糖尿病患者只有长期合理地坚持饮食疗法，才能有效地控制血糖，这也是预防和控制病情反复、减少并发症的重要措施。中医也认为，其病多由素体脾虚，复因饮食不当、情志失调、劳欲过度等诱发，应针对病因病机采取适当的饮食调护。 　　五谷为养。要阻断诱发糖尿病的饮食因素，就必须保持传统的饮食结构。即《内经》提出的“五谷为养，五畜为益，五菜为冲，气味和而服之，以补益精气”，“谷肉果菜，食养尽之”。只有兼而取之，合理调配，入腹之食物才能起到滋养机体的作用，而不是“害则成疾”。 　　饮食有节。一是定时进食：有规律定时进食，可使脾胃有张有弛，食物有条不紊地被消化、吸收与输布。如果食无定时，则会使脾不散精，物不归正化，可致血糖增高。二是定量进食：《内经》“谷不入，半日则气衰，一日则气少也”，讲的是过饥的害处。《内经》还说“饮食自倍，肠胃乃伤”，说的是过饱的弊端。中医认为饮食过量，脾胃负担过重，食物积于肠胃，日久损脾伤胃，水谷精微不能正常化生，易于转变为消渴病。由此看来，过饥和过饱都不利于控制血糖。 　　寒温适宜。一方面指食物入腹时的温度要适宜。适宜的温度是胰岛素发挥最佳生理作用的一个条件，过热或过凉都会直接影响胰岛素正常功能的发挥，不利于控制血糖。另一方面指食物的寒热属性，也要相互调和。消渴以燥热偏盛，阴津亏耗为主，应适当食用寒凉之品以泻热保津，如芹菜、绿豆、西瓜等。尽量避免过食温燥之品，如羊肉、狗肉、花椒、辣椒、茴香等。 　　饮食宜忌。针对燥热阴亏的病机特点，应尽量多食性凉而降糖之品，如绿豆、苦瓜、黄瓜、鳝鱼等。糖尿病患者应禁烟戒酒，因为吸烟可使火毒内熏,饮酒则内生湿热,二者均有辛温燥烈之弊端，能伤津耗液。此外，还应避免过多食用甜薯、土豆、藕、山药等淀粉含量高的根茎类食品。如有并发痈疽、疮疡、皮肤瘙痒等，则应忌食鱼、虾、蟹、竹笋、猪头肉、公鸡肉等荤腥发物。

《柴胡调枢汤（开阖枢论治糖尿病）》 开阖枢理论概述 1.开阖枢理论溯源 开阖枢理论始见于《黄帝内经》。《黄帝内经· 素问· 阴阳离合篇第六》云：“ 三 阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮， 命日一阳……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，命日一阴。"《黄帝内经-灵枢· 根结第五》云：“ 太阳根于至阴，结于命门。命门者，目也。阳明根于厉兑，结于颡大。颡大者，钳耳也。少阳根于窍阴，结于窗笼。窗笼者，耳中也。太阳为开，阳明为合，少阳为概，故开折，则肉节渎而暴病起矣。故暴病者，取之太阳，视有余不足。渎者，皮肉宛瞧而弱也。合折，则气无所止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明，视有余不足。无所止息者，真气稽留，邪气居之也。枢折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，耿之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收也。所谓骨繇者，摇故也。当窃其本也。太阴根于隐自，结于太仓。少阴根于涌泉，结于廉泉。厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中。太阴为合，少阳为枢。故开折，则仓廪无所输，膈洞。膈洞者，取之太阴，视有余不足，故开折者，气不足而生病也。合折，即气绝而喜悲。悲者取之厥阴，视有余不足。枢折，则脉有所结而不通。不通者，取之少阴，视有余不 足，有结者，皆取之不足。” 《阴阳离合》与《根结》论述三阳“ 太阳为开，阳明为阖，少阳为枢"相同，但是三阴之开阖枢却不同，《阴阳离合》谓“ 太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢” ，而《根结》谓“ 太阴为合，少阳为枢。"即仔细分析，《根结》“ 太阴为合，少阳为枢。"部分恐为错简。理由如下，“ 太阴为合，少阳为枢"该句之前已经分别言及三阴经脉太阴、少阴、厥阴三者的根与结，该句之后又论述了开折、合折、枢折的三种不同后果，则证明该句肯定存在遗漏部分。若与《阴阳离合》两相参照、印证，这两篇关于三阳三阴的开阖枢应当相同，即“ 三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。" 2.开阖枢的原始意义——门户理论 开阖枢是以门户为背景的三个相关概念，是对门户结构及其功能的完整描 述。开者，阴也，开之则门户张。《说文解字》：“ 张也"钉"。《韵会》：“ 启也"钉"。《五音集韵》：“ 通也"。指门闩和顶门闩的木头。阖者，从朗从盍；阴者，户在左右也：盍者从皿，意覆盖，故圈意在覆盖阴藏。《说文解字》：“ 门扇也，一日闭也"们"。指门扇( 今称门板) 和放门闩的部位。枢者，枢也，从木，从匾；木者冒也，其上如中，中音彻，意为卿( 草) 木初生，木之下，不离其本，为土 为水；匾从品，从匚，品者众也，（匚音房），受物之器，故匾为藏匿。枢字左为升、为出，右为降、为入，可知枢为气机升降出入之枢纽。《说文解字》：“ 枢，户枢也。户所以转动开闭之枢机也。《尔雅》云：“ 制动之主，日枢机。” 指门轴。门户的正常开闭有赖于其各个部分结构的完整和功能的协调。 3.开阖枢在中医理论中的延伸扩展——阳气升降出入理论 ①阳气升降出入的工作机制——开阖枢 门户理论引入中医学始见于《黄帝内经》，《黄帝内经· 素问· 四气调神大论》 云：“ 夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根， 故与万物沉浮于生长之门。” 门户的概念就这样在《黄帝内经》系统晕构建出来。 朱济公对此释云：“ 阴阳出入，故谓之门” 。《周易· 系辞》日：“ 是故阖户谓之 坤，朗户谓之乾，一阖一嗣谓之变。’’《黄帝内经· 素问· 六微旨大论》日：“ 故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。"由于在人体 内以及人体与天地之间都存在着阴阳的出入变化，因此，它们之间都会有门户状态存在。 《黄帝内经》中为什么要讲“ 与万物沉浮” 呢?实际上，万物的沉浮是表象，而它的实质是阴阳在起变化。再进一步说，是阳气的升降沉浮在起决定作用。因为阴阳之间存在着阳主阴从的关系，即阳的变化起主导的、决定的作用，阴是随着阳的变化而变化。沉者入也，浮者出也。一方面是阳气浮于生长之门，这个过程是讲阳气的出，阳气的升，实际上就是阳的释放；另一方面是阳气沉于生长之门，这个过程是讲阳气的入，阳气的降，实际上就是阳的收藏蓄积。这样，原始的门户理论被发展为阳气升降出入理论。 阳气升降出入理论建立了，就必须有一个与之相应的工作机制，这就是开阖枢机制。从阴阳上来说，太阳、阳明、少阳等三阳有一个在表的开阖枢，太阴、 少阴、厥阴等三阴有一个在里的开阖枢。这就意味着人身应该有两扇门，一扇是三阳主宰的在表的阳门，一扇是三阴主宰的在里的阴门。《黄帝内经》中讲到的 只是生长之门，其实这是一个省略，应该还有一个收藏之门。三阳主宰的在表的阳门可以称之为生长之门，三阴主宰的在里的阴门可以称之为收藏之门，这是从阴阳角度来讲。如果从五行角度来说，五脏当中，肝为“ 生门"，心为“ 长门，肺为“ 收门"，肾为“ 藏门” ，而人体阳气的生、长、收、藏的四种气机运动之间的转化，则由脾负责，脾为“ 化门” 。《黄帝内经· 素问· 刺禁论》曰：“ 肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。’’即肝气行于左，肺气行于右，心气行于表，肾气行于里，脾胃居中调节。无论从阴阳角度还是从五行角度，生长之门与收藏之门都要协调地工作。一年当中的春夏季节以及一天当中的白昼，生长之门与收藏之门逐渐打开，从而实现了阳气的释放；一年当中的秋冬季节以及一天当中的黑夜，生长之门与收藏之门逐渐关闭，从而实现了阳气的收藏。生长之门与收藏之门的协调统一，使得阳气的升降出入顺利进行；如果二者不能协调统一，就会导致阳气的升降出入紊乱，出现《黄帝内经· 素问·六微旨大论》所说的：“ 出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。" ②阳主阴从——阳为主导，阴为随从 《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论》日：“ 阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏"。自然界万物和人体都存在着春生、夏长、秋收、冬藏的节律变化，而决定这一节 律变化的就是阳的变化，也就是阳的春生、夏长、秋收、冬藏才导致了万物和人 体春生、夏长、秋收、冬藏。关于这一点，董仲舒《春秋繁露》里说得很清 楚：“ 物随阳而出入，数随阳而终始。……阳者岁之主也，天下之昆虫，随阳而出入。天下之草木随阳而生落。天下之三王随阳而改正。’’上文所述生、长、化、收、藏各门的开、阖、枢都决定于阳的升降出入。阳就好比能量、热能，春夏的天气之所以温热，是阳的释放造成的；秋冬的天气之所以凉寒，是阳的收藏造成的。也就是说，寒热是伴随阳的生长收藏的一个表象，阳气释放了，天气就变热，阳气收藏了，天气就变冷，并不是在热之外又有一个独立的属寒的东西。 为什么阳的作用如此重要呢?国家统编教材《中医基础理论》中始终强调阴阳的动态平衡，认为阴阳二者同等重要。但实际上，阴阳之间是阳主阴从的关系，即阳为主导，阴为随从，二者间是以阳为主导的动态平衡关系。证之以事理，不论是在古代被尊为“ 群经之首” 的《易经》，乃至百家争鸣之后统归于儒释道三家，还是中医文化的根源《黄帝内经》，以及后来的医圣张仲景，都把阳放在首位。《庄子· 天下篇》“ 易以道阴阳” ，庄子说《易经》主要是讲阴阳之道的，那么有“ 学问中的学问，哲学中的哲学，经典中的经典"之称的《易经》是怎样讲阴阳二者的关系昵?《周易· 系辞》“ 天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位以。’’天为阳，用乾卦表示；地为阴，用坤卦表示，《周易》就是用尊卑、贵贱来 说明了阴阳之间的主从关系。《周易· 彖辞》又日“ 大哉乾元，万物资始，乃统天……至哉坤元，万物资生，乃顺承天。"相传彖辞为儒家思想的奠基人孔予所作，彖辞就是断语的意思，孔子很肯定的说。乾为天，为同；坤为地，为月。乾统领天与同，实际上乾就是宇宙形成之前的一点元阳，而作为坤的地和月都是顺从于乾的。佛陀释迦牟尼曾被弟子问到：“ 人的生命到底有多长?” 佛陀答日：“ 只在呼吸之间。” 一口气上不来人就一命呜呼了。那么什么是呼吸昵?不就是一口阳气 嘛! 道家思想的奠基人老子则在其著作《道德经》中有多处阐述，如第一章“ 无，名天地之始，有，名万物之母。"第二十五章“ 有物混成，先天地生。寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天地母。” 第四十章“ 天下万物生于有，有生于无。” 第四十二章“ 道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。” 宇宙形成之前，谓之无极，无极生太极而化生宇宙万物，而化生的原动力就是乾，就是那一点元阳，因为乾之道即其特性就是不断地运动变化， 如同《易经》所谓的“ 天行健，君子当自强不息。” 《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论》日“ 阳化气，阴成形” ，通过阴阳二气的冲和，化生了天地间的万物，而天地万物的继续运行和变化依然是以阳气主导。《黄帝内经· 素问· 生气通天论》 “ 阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明……凡阴阳之 要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强 不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。"阳气对于人 体就如同天空、太阳之于大地( 若天与日) ；阳气要有一个居所，就是阴，就是 人的肉身( 器，所) ；阳气如果不安其所就会受损( 失其所) ，就会导致人体生病 ( 不彰) ，严重时会损伤人的阳寿、寿命( 折寿) ；阴阳二者相处的关键就是阳气 要密闭、收藏( 阴阳之要，阳密乃固) ；阴只要平衡、顺从于阳，人体就会健康 ( 阴平阳秘，精神乃治) ；若阳气离开人体肉身这个阴的处所，人就会死亡( 阴 阳离决，精气乃绝) ，常识告诉我们，人死并不是人的形体没有了，而是阳气离 开了形体。《中藏经》说得明白“ 阳者生之本，阴者死之基。阴宜常损，阳宜 常益。顺阳者生，顺阴者死。"李中梓《内经知要》将阳对于天地万物乃至人 体的重要性就谈得更加清楚，“ 天之运行惟阳为本，天无此同则昼夜不分，四时 失序，晦明幽暗，万物不彰矣。在于人者，办惟此阳气为要，苟无阳气，孰分清 浊?孰布三焦?孰为呼吸?孰为运行?血何由生?食何由化?与天之无同等矣，预保天年，岂可得乎?’’明代温补学派的代表张景岳在《大宝论》中总结到：“ 凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣……天之大宝，只此一丸红同；人之大宝，只此一息真阳。” 至清代扶阳学派的创始人、有“ 火神’’之称的郑钦安"” 提出“ 人生立命全在坎中一阳” ，“ 万病皆损于一元阳气’’的思想。而郑氏的传人卢铸之、卢永定等进一步提出“ 人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴” 的学术思想。 详而论之，人身以阳为本，五脏六腑均以阳为本，心无阳则无以主神明而为君主之官，肺无阳则无以主气、治节而为相傅之官，肝无阳则无以藏血、主疏泄、出谋略而为将军之官，脾无阳则无以主运化、出知周而为谏议之官，肾无阳则无以主藏精、出伎巧而为作强之官，胆无阳则无以藏胆汁、启阳气、出决断而为中正之官，胃无阳则无以主受纳腐熟水谷、出五味而为仓廪之官，大肠无阳则无以排糟粕、出变化而为传道之官，小肠无阳则无以受化物、别清浊而为受盛之官， 膀胱无阳则无以藏津液、排浊水而为州都之官，三焦无阳则无以行元气、通水道 而为决渎之官。 开、阖、枢的功能特点 “ 开’’，是指阳气之门打开，逐渐释放，对应到自然界就是万物生长发育，欣欣向荣，对应到人体则是阳气的各种功用发挥作用。但是阳气的释放不能是无限制的，到达一定程度就要开始减慢、停止下来，为了下一次的“ 开"积蓄力量，这就依赖于“ 阖” 的功能。“ 阖” ，是指阳气之门闭合，逐渐收藏。而这一开一合之间的调节，则有赖于“ 枢"的功能。 开、阖、枢是说明由阳到阴，再由阴到阳；由释放到收藏，再由收藏到释放； 由初到盛，由盛到衰，由衰到转的阴阳运转递变过程。三阳为腑，三阴为脏，三 阳三阴各有开、阖、枢，各司其职，但总体来说，开以升发外散为主，阖以沉降 内入为主，枢以协调开阖为主。正如王冰：“ 开者，所以司动静之机；阖者， 所以执禁固之权；枢者，所以主转动之微，由斯殊气之用，故此三变之也” 。 开、阖、枢三者间的关系 首先，开、阖、枢是一个完整而统一的整体，相互协调，相互为用。有开则有阖，有阖则有开，开阖之间又离不开枢机的调节。所以开、阖、枢乃是说明同 一事物的三个方面，彼此各有所主而又不可分离，是一个不可分割的整体。故张 志聪概括曰：“ 舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢，是以三经者，不得相失也。” 开阖枢理论是用来阐释三阴三阳经络、脏腑的生理功能、病理变化，也就是说， 开阖枢功能正常，则人体健康无病；若开阖枢功能失调，则必然导致疾病的发生。 其次，太阳、阳明、少阳这三阳为腑，其“ 开阖枢"主要负责阳气的升和出， 但是这种升和出不能太过，此《黄帝内经· 素问· 阴阳离合篇第六》所谓“ 三经者，不得相失也，搏而勿浮，命日一阳。” 太阴、少阴、厥阴这三阴为脏，其“ 开阖枢” 主要负责阳气的降和入，但是这种降和入也不能太过，此所谓“ 三经者，不得相失也，搏而勿沉，命日一阴。"当然，其中隐含的意思就是，阳气的升降出入同样不能不及。阳气的升降出入太过或不及均会导致人体出现生理功能紊乱，严重时将导致疾病的发生。 开阖枢理论实质内涵 开阖枢理论就是以门的形态结构、功能来形象地描述三阳三阴经脉、脏腑的 生理功能、病理变化。汪讱庵注：“ 太阳巨阳也，其行在表，敷布阳气，故为 开；阳明合于二阳之间，其行在表之里，收纳阳气，故为阖；少阳乃初生之阳，转输阳气，故为枢。张景岳云：“ 太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也； 阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也；少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出 可入，如枢机也。" 1.太阳为开，太阴为开 太阳为表中之表，太阴为里中之表，俱属于开。所不同者，太阳在腑，太阴 在脏。太阳包括手太阳小肠和足太阳膀胱。太阳为巨阳、大阳，王冰曰：“ 阳气 盛大，故日太阳。’’手足太阳经是人体阳气最为旺盛的经脉。《黄帝内经· 素闯· 灵 兰秘典论》日“ 小肠者，受盛之官，化物出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉， 气化则能出矣。"小肠为什么被称为“ 受盛之官"呢?受即承纳、接受之义，盛 呢?《说文解字》云：“ 黍稷在器中以祀者也。打故盛的本义是置于器中以备祭祀用的谷物，既然为祭祀所用，必是精挑细选的上好佳品。因此“ 受盛之官"的功能是指小肠接受了从胃而来的腐熟的食糜，在脾的运化作用下，将水谷精微化为的营气结合津液形成血，注之于脉以营养全身，如同《黄帝内经· 灵枢· 邪客》所言“ 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。"如果小肠“ 受盛化物"、“ 泌别清浊"的功能失司，就会导致人体津液代谢失常，因此《黄帝内经· 灵枢· 经脉》谓小肠“ 是主液所生病者。"而膀胱经作为人体循行最长、分布最广的经脉，分布在三阳三阴中最外层，为“ 六经之藩篱” ，主要功能是布散阳气于表，发挥卫气温煦脏腑、润泽皮毛、护卫肌表、抗御外邪和司汗孔开合、调汗液排泄的功能，就如同《黄帝内经· 灵根· 本藏》所言“ 卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。” 膀胱腑是人体最大的储藏津液的器官，在肾阳的气化蒸腾之下，其内的津液一部分随卫气流走全身，一部分则化为尿液将人体大部分毒素排出体外。综合手足太阳经、腑的功能，可知“ 太阳为开"，实际上是指小肠和膀胱的经脉、腑器具有将阳气( 主要是卫气)和津液上行外达于皮毛汗孔，下行直通于膀胱的功能。若太阳开折，开机不利， 即手足太阳经腑宣发阳气、输布津液的功能受损，阳气不能正常上行外达，卫气不得正常“ 熏肤、充身、泽毛” ，致皮毛失濡、腠理开阖失司，从而出现恶风寒、 发热、无汗( 开不及) 或自汗( 开太过) 、鼻塞、流涕、咳嗽、喘息、头项强痛、 肌肉关节疼痛等表现，《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓“ 皮肉宛腺而弱也。” 津液代 谢失常，则会出现小便癃闭( 开不及) 或尿频失禁( 开太过) 等表现。 太阴包括手太阴肺和足太阴脾。《黄帝内经· 素问· 灵兰秘典论》日“ 肺者，相傅之官，治节出焉……脾胃者，食廪之官，五味出焉。"《黄帝内经· 素问· 六节藏象论》日“ 肺者，气之本，魄之处也， 其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。"肺作为辅佐君主心的宰相，为“ 气之本"，主一身之气和呼吸之气，通过肺的宣发肃降，一方面将胸中的宗气宣布于肌表，开汗孔，润皮毛，将浊气从鼻呼出体外，一方面将自然界清气吸入体内化合成宗气。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主升清，脾阳可将胃受纳腐熟的食糜中的精微物质化为营气，并通过经脉运行全身。综合手足太阴经、脏的功能，可知“ 太阴为开” ，实际上是指肺和脾的经脉、脏器具有生成、输布宗气和营气的功能。若太阴开折，开机不利，一方面脾失运化，营气无所生，中气不足甚至下陷，《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓“ 则仓廪无所输，膈洞’’，(膈洞指膈气痞塞，洞泄无度)，出现短气、乏力、眩晕、神疲，甚至久泻久痢，肛门下坠，脏器下垂；另一方面，肺宣发布散宗气和一身之气的功能受损，则气化失司，卫外无力，《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓“ 气不足而生病也"，出现自汗、恶风、易于感冒、鼻塞、流涕、咳嗽、喘息等。 2.阳明为阖，厥阴为阖 两阳合明为阳明，两阴交尽为厥阴，俱属于阖。所不同者，阳明在表，厥阴在里。阳气升降出入失常时常常郁而化热，阳明的邪热是阳气在外，当降不降产 生热，是气分热；厥阴的邪热是阳气在旱，当出不出而热，是血分热。 阳明包括手阳明大肠和足阳明胃，《黄帝内经· 素问· 灵兰秘典论》日“ 脾胃者，食廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。"阳明在张仲景《伤 寒论》中属于所谓“ 胃家” ，在《黄帝内经》中更是早将大肠归属于胃主管，如 《黄帝内经· 灵枢· 本输》所谓“ 大肠属上，小肠属下，足阳明胃脉也。大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。” 那么什么是“ 两阳合明” 呢?《黄帝内经· 素问· 至真 要大论》日：“ 阳明何谓也?岐伯日：两阳合明也。” ‘‘合"不是叠加的意思，也 不是一加一等于二的意思，“ 合"是聚合、合拢的意思，正好与“ 开’’相对应。 是把阳气从一种生发、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态；将 太阳、少阳的阳气聚合在一起，这才叫“ 两阳合明""引。阳气被聚合到阳明胃 肠中，才能腐熟水谷，蒸化水津，传导化物，化生精气，把水谷之气转化合成为 人体的阳气与津液。综合手足太阳经、腑的功能，可知“ 阳明为合一，实际上是 指大肠和胃的经脉、腑器具有的聚合阳气于胃肠，腐熟水谷，化合精微的功能。 若阳明阖折，阖机不利，合之不及，不能腐熟水谷，清气下陷，则出现便溏、泄 泻，严重时则下利清谷。《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论》所云：“ 清气在下，则生飧泄” 。若合之太过，阳郁化热，津液被灼，谷食干结，大肠传导失司则“ 胃家实"，出现脘腹胀满、大便秘结，或者小便频数、热结旁流。同时，胃和大肠都属于六腑，六腑之气以“ 以通为顺，以降为和” ，胃和大肠之气本应内行下达，若大便不通，腑气上逆，则出现呃逆、反胃等表现，正如《黄帝内经· 素问· 阴阳应象大论》所云：“ 浊气在上，则生嗔胀。"另外，胃为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，《黄帝内经· 素问· 痿论》日：“ 阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。"若阳明气血生化无源，则出现乏力，甚至肌肉萎缩、消瘦，《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓：“ 则气无所止息而痿疾起矣"。 厥阴包括手厥阴心包和足厥阴肝，《黄帝内经· 素闯· 灵兰秘典论》日“ 肝者，将军之官，谋虑出焉……膻中者，臣使之官，喜乐出焉。” 《黄帝内经· 素问· 六节 藏象论》日“ 肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其 昧酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。"膻中为“ 气会” ，为心包之窍，而 心包作为君主心的使节，可将“ 心主血脉” 的功能状态反映出来，如果这一功能 正常，自然是喜笑颜开，即“ 喜乐出焉” 。肝，体阴而用阳，主藏血，主疏泄， 如同一个智勇双全的大将军，为君主心出谋划策，斩关夺隘。为何又称其“ 罢极 之本” 呢?罢者，《玉篇》“ 休也，已也’ ’ 。《论语· 子罕》日：“ 夫子循循然善诱人，博我以文，约我以礼，欲罢不能。” 极者，极致也，极端者。人得病如同乱起于身，如同《黄帝内经· 素问· 四气调神大论》所言“ 从阴阳则生，逆之则死；从之 则治，逆之则乱。” 《黄帝内经· 素问· 四气调神大论》所谓“ 亢则害，承乃制。制 则生化，外列盛衰；害则败乱，生化大病。” 而乱到极点必然引发战争，因为人 体正气必然会奋起抗争，以战争结束战争。由此可知，“ 罢极之本” 就是说肝是 结束战乱的根本，和“ 将军之官"名虽异，实质同。那么厥阴“ 两阴交尽’’ 又是什么意思呢?《黄帝内经· 素问· 至真要大论》云“ 帝日：厥阴何也?岐伯日： 两阴交尽也。"两阴指的是太阴和少阴。同时，《至真要大论》又云：“ 两阴交尽故日幽。"前云两阴交尽为厥阴，此云两阴交尽故为幽，可知厥阴之为义者幽也。幽为何意?《正韵》日：“ 幽，囚也。’’囚就是囚禁"¨ 。囚禁什么呢?实为囚禁阴阳二气之意。而“ 厥阴为合"，合什么呢?就是闭合阳气和阴血。综合手足厥 阴经、脏的功能，可知“ 厥阴为合一实际上是指心包和肝的经脉、脏器闭合太 阴、少阴阳气和阴血的功能。刘力红先生《思考中医》谈到此处说是“ 合阴气"， 笔者觉得不够全面。心包内藏心血，肝主藏血，闭合阴血当然不会存在争论，但 是闭合阳气怎样理解呢?前已论述，阴阳之间是阳主阴从的关系，阴一直在随着 阳而运动变化；从根本上看，是阳的生长收藏决定了阴的相应变化。阳气只有很 好地收藏、闭合起来，才能在以后更好地生长。具体到心包和肝，先从二者的功 能上来看，心包是心的包膜，是一组强有力的肌肉，中医所谓的“ 心主血脉” 的 功能是主管神志的心与心包共同完成的，因此《黄帝内经· 灵枢· 经脉》才会说心包“ 是主脉所生病者"；同时心包为心之外护，代心受邪，保护心内所藏的神不 受外邪的扰动；肝主藏血，主疏泄，内藏魂，其气通心。若厥阴合折，阖机不利， 心包为外邪侵犯，致心内藏的神受扰，或者肝失疏泄，郁而化热扰心，都会导致 心神不安，轻则心烦易怒，重则神昏谵语，《黄帝内经· 灵枢· 本神》谓之“ 肝藏 血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒"。若厥阴受损，心包和肝阴血不足，不足以 养心，则郁郁寡欢，喜悲伤欲哭，此《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓“ 气绝而喜 悲” 。再从时间上看，手厥阴心包经夜晚戌时( 19．21点) 当令，这时人应该随同 落而休息；足厥阴肝经凌晨丑时( 1-3点) 当令，此时人应该进入深度睡眠，这 样才能发挥心包和肝闭合阳气、阴血的功能；如果由于运动、工作、熬夜、情志 不畅等原因，心包和肝不能闭合阳气、阴血，阳气、阴血得不到很好的收藏蓄积， 则阴阳两虚而不利于白昼时的再次释放。这时最容易出现手足厥冷的表现，仲景所谓“ 阴阳气不相顺接便为厥” 。手足厥冷是厥阴病最多见也是最典型的症状， 《伤寒论》原文337条里说得很清楚“ 凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者， 手足逆冷是也"。另外根据刘力红先生考证，《伤寒论》厥阴病篇一共有56条原 文，论及“ 厥"的地方多达52处。厥阴为合，合则肝血足，清阳升，四肢暖； 合不及则女子阴冷宫寒、少腹冷痛，男子阴囊缩、囊下湿，男女手足厥冷色青。 3.少阳为枢，少阴为枢 开阖关键在于枢，枢又有阳枢、阴枢之分。少阳位于太阳、阳明之间，为阳 中之半表半里，转太阳则开，转阳明则阖，故为阳中之枢；少阴位于太阴、厥阴 之间，为阴中之半表半里，转太阴则开，转厥阴则阖，故为阴中之枢。 少阳包括手少阳三焦和足少阳胆。《黄帝内经· 素问· 灵兰秘典论》日“ 胆者，中正之官，决断出焉……三焦者，决渎之官，水道出焉。"胆既具有五脏“ 藏而 不泄"的特性，又具有六腑“ 泻而不藏"的特性，不偏不倚，故为“ 中正之官’’。同时，胆附于肝，排泄胆汁，协助肝行疏泄之功，促进脾胃的运化。《内经》称 三焦为“ 决渎之官’’，可以疏通水道，而实际上三焦还是元气的通道，《难经· 三 十八难》日：“ 所以腑有六者，谓三焦也。有原气之剐焉，主持诸气，有名而无 形，其(经)属手少阳。刀《难经· 六十六难》日：“ 三焦者，原气之别使也，主通 行三气，经历于五脏六腑。"手足少阳经脉相连，均行于人体外侧，可以调节太 阳、阳明经气。三焦和胆又均内寄相火，寓生发、调节之功。三焦经亥时( 21～23点) 当令，胆经子时( 23～ 1点）当令，“ 子时一阳生"，人体阳气的启动始于子时当令的胆经( 实际为三焦经和胆经交会之时) ，故《黄帝内经· 素问· 六节藏象论》日“ 凡十一脏，取决于胆也。"如此，三焦和胆内的阳气( 主要是相火）宣达内外，游行上下，从而成为人体阳气布散转输之枢纽。综合手足少阳经、腑的功能，可知少阳为枢一实际上是指三焦和胆的经脉、腑器启动和输布阳气 ( 主要是相火) 以及调节太阳、阳明经腑阳气开阖的功能，少阳相火为枢。若少阳枢折，枢机不利，正邪交争，则寒热往来；疏泄不利，影响脾胃消化，出现胸 胁脘腹胀满疼痛、不思饮食；致肝气上逆犯胃，则出现恶心、呕吐；肝气上逆 动膈则出现反酸、嗳气、呃逆、太息等表现；胆汁随火上蒸则口干( 或咽干) 、口苦；相火扰心，则情志抑郁，或心烦易怒；相火上扰清空，则头痛、眩晕；上 扰耳窍则耳鸣、耳聋；上扰目窍，则出现目睛胀痛、视物模糊、羞明畏光、流泪 等表现；若影响关节运动，则出现关节活动受限，《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓 “ 骨繇而不安于地。‘’ 少阴包括手少阴心和足少阴肾。《黄帝内经· 素问· 灵兰秘典论》日“ 心者， 君主之官也，神明出焉……肾者，作强之官，伎巧出焉。"《黄帝内经· 素问· 六节 藏象论》日“ 心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。” 作为人生命根本的“ 君主"心，内寄君火，主管人体的神，只有君火旺于本位时人的神的功能才能正常。而心中的君火，实际也是一团阳气，需要肾中元阳的不断补充才能持续地旺于本位，这就需要心和肾的水火既济关系正常。肾主蛰，蛰就是闭藏，闭藏精的，而精实际上就是阳气的闭藏状态。阳气闭藏好了，才能持续地上济心之君火，心所主的神才能明。关于心和肾的这种水火既济关系，下文将做详细论述。那么为什么称肾为“ 作强之官"呢?强的本义 是米中的蠹虫，《尔雅· 释虫》云：“ 强，虫名也。’ ’ 《玉篇》云：“ 米中蠹。"蠹虫从外形上和特点上都类似于男性的生殖器，生殖器为肾所主。强的引申义是强硬、刚强，人身中最强的莫过于骨了，骨也为肾所主。同时，作为至柔的水亦为肾所主，因此人体至柔的水和至刚的骨均为肾所主，作为肾的外候的男性外生殖器也体现了融至柔和至刚为一身的特点，百炼钢化作绕指柔，自然可以“ 伎巧出焉”了。综合手足少阴经、脏的功能，可知“ 少阴为枢"实际上是指心和肾的经脉、脏器输布阳气( 主要是君火、元阳) 以及调节太阴、厥阴经脏阳气开阖的 功能，少阴君火、元阳为枢。若少阴枢折，枢机不利，肾之元阳虚而失布，心之 君火暗而不明，则根据患者体质的不同出现寒化或者热化。寒化证脉微细、嗜睡 健忘、畏寒身倦、手足厥冷，下利清谷、多尿、夜尿频多、遗尿、尿后余沥等；热化证见心烦、失眠、惊悸、遗精、五心烦热、潮热盗汗；还可出现出于水火失济，气机不利，阳气被郁而不能由阴出阳，不能由内向外宣发，疏达于四术而形成的四肢厥冷证，以上种种即《黄帝内经· 灵枢· 根结》所谓“ 脉有所结而不通” 。 因为心主血脉，血脉的畅通有赖于心阳的推动和温煦作用，而肾阳为元阳，是全 身阳气的根本，心阳亦以肾阳为根，因此当心肾阳气不足时，不能温通血脉，血 脉出现“ 结” ，即瘀阻不通之处，导致阳气不能从阴出阳，直达四术，从而出现 各种种种临床表现，最典型的就是“ 四肢厥冷” 。《伤寒论》第337条“ 凡厥者， 阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷是也"。仲景前一句说的是厥证发病的 病机关键，后_句说的是厥证的临床表现。关于厥证出现手足厥冷的表现，其实 有轻有重，并不是只会出现在危重症之中。 仲景说厥证发病关键在于“ 阴阳气不相顺接"，那其实质是什么呢?《黄帝 内经· 灵枢· 逆顺肥瘦》日：“ 手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。” 人体十二正经，手三阴与手三阳交会于手指，足三阴与足三阳交会于足趾。因此，四末厥冷的发病关键就是十二正经的阴阳二气不能在手足四末顺利交接，再进一步说，就是十二正经的阳气不能通达于四肢末端。这就有两种情况，一种是阳气虚损则无余以达，一种是阳气 被阻则不能通达。人体阳气以肾为本，因此肾阳不能通达四末是厥证发生的关 键。有的医生认为四肢禀气于胃，脾主肌肉四肢，因此四肢厥冷的关键是脾胃阳 虚。殊不知脾胃阳气也是来源于肾阳。《黄帝内经· 灵枢· 营卫生会》日：“ 上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。"中焦脾胃就如同人体的一口大锅，腐熟水谷，而烧这口大锅的火就是下面的肾阳。如果“ 釜底无薪” ，脾胃这口大锅的阳气也就不能蒸腾而达于四末。少阴病的手足厥冷有两种情况，一种是心肾阳虚导致的，这种手足厥冷的程度较重，治疗时当温阳除逆，例如305条的附子汤证、309条的吴茱萸汤证、315条的白通加猪胆汁汤证、317条的通脉四逆汤证、324条的四逆汤证。另一种是少阴调节太阴、厥阴阳气开阖的功能失司，导致阳气被郁，不能达于四末所导致的，其手足厥冷的程度并不严重，治疗上用四逆散调阴枢，解阳郁即可。《医宗金鉴· 订诈仲景全书· 伤寒论注》卷7李中梓明确指出：“ 按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。此惟气不宣通，乃为逆冷’’。张锡驹《伤寒论直解》亦指出：“ 凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆敖主之枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启达阳气于外行，阳气通而四肢温矣。”举个生活中的例予来说明的话，冬天我们烧暖气来取暖，如果暖气管道中有气存在，热水就不能达到暖气片末端；这时只需将暖气片上的排气阀门打开，将堵在暖气管道中的气排出，热流就立刻滚滚而至，屋内就能温暖如春。彼物之理与人身之理相同，四逆散就如同人体的出气阀，可以理气解郁而除四末不温。