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結節性甲狀腺疾病的處理 台大醫院內科 張天鈞
甲狀腺結節腫在台灣是相當常見的疾病，它可以是單一的結節，也可是多發 性結節。
甲狀腺結節腫的原因
引起甲狀腺結節腫的原因很多，在台灣，過去食鹽未加碘，而且食物中也缺 乏碘時，在學童的調查，甲狀腺腫的比率可以高到 21.6％，在食鹽加碘後，則降 至 4.3％。根據筆者的調查，目前丘陵地區有的仍超過 10％，但平原且飲用自來 水的地區則降至 5％以下。台灣甲狀腺腫與水質中的致腫物，特別是腐植物質， 有密切的關係 1, 2。
通常致腫物可以妨礙甲狀腺荷爾蒙的形成，因此甲促素（TSH）上升，刺激 甲狀腺腫大。有的致腫物則可直接刺激甲狀腺。甲狀腺長久受到刺激，最初是瀰 漫性增生，久而久之會出現腺瘤樣變化，這時甲狀腺裡面會漸呈多樣性，有的濾 泡增生，有的濾泡則有很多膠體，呈休息狀態，然後裡面可以血管破裂出血，形 成囊腫，繼而纖維化、鈣化。有些則形成自主性結節，若再給予碘，可能出現
Jod-Basedow phenomenon，意即給予碘後出現甲狀腺機能亢進。
除了缺碘，或食物或水中致腫物可以產生甲狀腺腫以外，甲狀腺發炎亦是造 成甲狀腺腫的原因。與自體免疫有關的慢性發炎（橋本氏甲狀腺炎）是最常見的， 可是這時通常是兩側腫大，結節不一定清楚。亞急性甲狀腺炎可出現單側結節性 腫大，它與濾過性病毒感染有關。急性化膿性甲狀腺炎呈現單側甲狀腺腫，與細 菌感染有關，通常是因為有廔管從梨狀竇（pyriform sinus）與甲狀腺相通，或是 免疫力降低，例如糖尿病。 良性或惡性甲狀腺腫瘤亦是造成甲狀腺結節腫的原因。良性的甲狀腺腫瘤以 濾泡腺瘤為主，惡性腫瘤則以乳突癌最多，濾泡癌、髓質癌、淋巴瘤較少，而未 分化癌亦少。此外別處的腫瘤也可能轉移至甲狀腺。
由由由由病病病病史和身 史和身 史和身 史和身體體體體檢檢檢檢查查查查做鑑做鑑做鑑做鑑別別別別診斷診斷診斷診斷
病人突然發現甲狀腺單側腫大起來，可能有輕微疼痛，也可能沒有，觸診時
摸到硬而平滑的球形或卵形結節，通常是出血性囊腫。
如果兩星期前有感冒的病史，然後有發燒、倦怠、頸部出現硬的條狀結節併
有壓痛的現象，則可能是亞急性甲狀腺炎。如果病人發燒、頸部疼痛且皮膚紅腫， 則以急性甲狀腺炎較有可能。
如果病人發現甲狀腺腫大已有一段時間，但並無其他症狀，觸診時摸到硬而
表面有很多顆粒樣的結節，則以甲狀腺乳突癌最有可能。如果在年紀較大的人出
現迅速增大的甲狀腺腫大，且表面皮膚變紅，有或沒有發燒，則要考慮為分化癌。
如果過去有橋本氏甲狀腺炎，但甲狀腺最近突然迅速腫大，則要考慮淋巴瘤。實驗室檢查做鑑別診斷
在病史和身體檢查後，進一步可利用實驗室檢查來確定。甲狀腺超音波檢查
合併細針吸引細胞學檢查是最重要的方法。甲狀腺超音波檢查通常比較不容易確 定診斷，但可以提供影像學上的參考。囊腫的典型變化是圓而完全無回音，橋本 氏甲狀腺炎是兩側對稱性低回音，與周邊的組織呈現明顯對比。亞急性發炎時有 局部低回音，但低回音區與正常組織之界線又不那麼清楚。至於其他結節種之超 音波變化，在乳突癌會呈現低回音、內部不均勻，有時有微小鈣化顆粒。此外， 超音波也可以用來指出什麼地方有病變，導引細針吸引細胞學檢查。 細針吸引細胞學檢查是用左手第 2 及第 3 指固定甲狀腺結節，然後用右手持
20 CC 針筒接 22 號針頭，刺入結節，再回抽細胞入針頭內 3
。結節較大或觸摸很
確定時，針頭比較能命中結節，如果無法準確觸摸，或結節內部分是囊腫，部分
是實心，則在超音波導引下做細胞學檢查比較可能命中要抽的部分。 細胞學檢查時，吸出來的細胞噴在玻片上，再做成抹片，然後做劉氏染色，
再置於顯微鏡下觀察。在膠體腫時，可以看到粉紅色或深藍色膠體片，濾泡細胞
呈片狀，細胞核小，細胞質呈泡沫狀。在囊腫時，則會出現膠體吞噬細胞和紅血
球。橋本氏甲狀腺炎可以看到不成熟的淋巴球，和何氏細胞（Hürthle cell）。亞 急性甲狀腺炎時，主要看到變形退化之濾泡細胞及多核巨細胞 4,5。急性甲狀腺炎 時，可以看到化膿細胞和吞噬細胞 6
。良性濾泡腺瘤可以看到大小一致的裸核聚 集。何氏細胞瘤則可看到何氏細胞呈片。乳突癌時可以看到細胞片，核大，核質
清楚，細胞界限清楚，呈菱形，細胞核內偶見細胞質封入體。此外可以看到多核
巨細胞 7
。
濾泡癌時，細胞多，細胞核大，呈裸核聚集 8
。但事實上核小也不一定是良 性。核大，特別是大小不一致，雖然惡性的機會較大，但也不一定絕對就是惡性。 因此用細胞學檢查診斷濾泡癌，成績並不盡理想。最近有人主張染 galectin-3 可
以區別良惡性。 髓質癌的細胞呈多形性變化，可以分成大而多核的細胞（polygonal cell），
紡錘型細胞（spindle cell）及小而圓的細胞三種型態，因此診斷上也不難 8
。未 分化癌可分巨細胞型及紡錘細胞型，但有時發炎、壞死，可以出現化膿一樣的變 化，有很多白血球及吞噬細胞，與急性甲狀腺炎不易區別 9
。淋巴瘤時，以不成 熟淋巴球為主，但有時不易與橋本氏甲狀腺炎分別，可以做粗針生檢 10
。轉移性
癌，例如肺癌、乳癌、腎細胞癌、子宮頸癌等，都可以轉移至甲狀腺，其細胞型 態與原發部位相似 11
。
除了上述的檢查方法外，還有一些方法是有幫助的。紅血球沈降速率（ESR）
在亞急性甲狀腺炎時會明顯上升，碘-131 攝取和掃瞄可以觀察結節攝取碘的情
形，若會攝取，且周圍之甲狀腺組織不會攝取碘，則是毒性結節性甲狀腺腫，或 已有自主性。在亞急性甲狀腺炎時，則幾乎不出現影像，碘的攝取也很少。甲狀 腺抗體檢查可以幫助診斷橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺功能檢查可以知道病人處於甲腺正常功能、低下或亢進狀態，但無法由此知道甲狀腺是有發炎或良惡性。因
此在鑑別診斷甲狀腺結節少用。腫瘤標記也是一種有用的檢查，，通常利用抑鈣
素（calcitonin）來診斷髓質癌。此外髓質癌病人，CEA 也可能上升。甲狀腺球
蛋白雖然是甲狀腺濾泡癌及乳突癌的腫瘤標記，但葛瑞夫茲氏病、良性結節性甲 狀腺腫、亞急性甲狀腺炎等也會上升，因此通常不用來做診斷，而是在手術並使 用放射性碘去除甲狀腺組織後，拿來追蹤是否再發。頸部 X 光、胸部 X 光也可 以用來觀察氣管受壓迫的情形，以及是否有胸內甲狀腺腫或轉移。
此外，由於分子生物學的進步，對髓質癌病人可以檢查看是否有 RET 原致 癌基因突變，若有，可以進一步作家族成員基因篩檢，以瞭解誰會罹患髓質癌， 以便及早治療 12,13。
治療一、甲狀腺囊腫的處理方法 純粹性甲狀腺囊腫若的確沒有伴隨部分實心結節，可以用 18 號針頭抽掉血
水，囊腫很快的變小 14。通常在 7 次以內，70％會得到理想的治療效果，不必開
刀。
二、良性結節腫的處理方法 良性結節腫，或稱膠體腫，可以使用甲狀腺素，每日 125μg 左右，做壓抑 性治療。但效果通常不理想，可不再腫大，但不能保證變小。而且藥物不宜過量，
以免造成婦女在停經後骨質疏鬆症惡化。若是單側單一結節，可考慮開刀，通常
不易再發。
三、橋本氏甲狀腺炎的處理方法 通常使用甲狀腺素治療，有時可暫時添加低劑量之腎上腺皮質類固醇，效
果更好。一般除伴隨惡性結節外，不建議開刀，以免甲狀腺機能低下。
四、亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎通常使用 NSAID（非皮質類固醇抗發炎藥物）來治療，若
加上腎上腺皮質類固醇，效果在 24 小時內就會出現，病人的症狀會有明顯的改
善，然後藥量漸減。一般需要 3 個月左右，但少數病人可能拖很久。
五、急性化膿性甲狀腺炎 除了一般症狀治療，如消炎止痛藥物的使用外，必須做細菌培養，選擇適當
的抗生素。除此之外，如果是年輕人或小孩，通常有梨狀竇廔管，所以在發炎消
退後吞服鋇劑，再做攝影確認，然後手術去掉廔管才不會再發。而年紀大的人，
如果有糖尿病，也應一併治療。、甲狀腺乳突癌 在超音波檢查瞭解病變的範圍，再經細胞學檢查證實是乳突癌後，就可開
刀治療。目前對甲狀腺乳突癌的治療觀念已有改變，那就是並不需要每一個病人
都要很徹底拿掉所有的甲狀腺，也不是每個人手術後都需要使用放射性碘。事實
上，利用超音波檢查，若發現腫瘤只在單側，又沒有侵犯超過被膜，可以開刀做
腫瘤側甲狀腺全葉切除，及對側近全葉切除，術後再服用甲狀腺素。 細胞學檢查也可以幫助預後診斷 15,16，與超音波檢查配合，作為手術範圍及 術後是否用放射性碘治療之參考。細胞核大小變化不大，通常意指分化良好，再 發率很少，因此也不必太過份的治療。保守性的手術通常就已足夠。如果腫瘤較
大，已經侵犯被膜，手術無法完全去除，術後宜再使用高劑量的放射性碘將殘餘 的甲狀腺組織去除。這時手術的方式為腫瘤側做完全甲狀腺切除術，對側做幾乎 完全甲狀腺切除術，術後服用 30 mCi 之放射性碘，將殘餘甲狀腺組織去除。以 後再給予甲狀腺素補充治療，每日約 125μg 至 200μg 左右。然後定期觸診，特 別要注意淋巴腺腫大，及抽血測定甲狀腺球蛋白。若局部摸到結節，則做細胞學
檢查。若甲狀腺球蛋白有上升的現象，則停掉甲狀腺素，一個月後再給予放射性
碘，做全身掃瞄，查出轉移或復發之部位。如果有，能夠手術的就手術去掉，這 是最有效的治療方法，如果無法手術就給予放射性碘治療。由於現在已有基因工
程合成的 TSH 可以使用，若不能停用甲狀腺素，可以注射 TSH 0.9 mg，24 小時
後再注射一次，再於 24 小時後服用放射性碘即可。
七、甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌容易攝取碘，也容易遠處轉移至肺、骨頭。有時濾泡癌很小，
但已發生骨頭轉移，並因而發生骨折，所以處理的方式與甲狀腺乳突癌有點不
同。手術時最好能在種瘤側做全甲狀腺切除術，對側做幾乎全甲狀腺切除術，術
後給予放射性碘做全身掃瞄。若已有被膜侵犯，無法完全切除，必須給予高劑量 放射性碘治療，去除殘餘之甲狀腺組織，以後再給予甲狀腺素，並定期觸診和抽 血檢查甲狀腺球蛋白。若復發，或甲狀腺球蛋白上升，處理方法同甲狀腺乳突癌。 甲狀腺濾泡癌之預後比乳突癌稍差些。
八、甲狀腺髓質癌 甲狀腺髓質癌的治療方法為手術，且盡量要拿乾淨，因為它不會攝取放射性
碘，不能期待術後用放射性碘治療。很重要的一點是診斷出甲狀腺髓質癌時不要
立即叫病人開刀，要先注意是否有多發性內分泌腫瘤之可能（MEN，第二型）。
因病人可能同時有嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma），如果不知道就去開刀，可 能因手術中發生厲害的高血壓，而產生併發症。如果有嗜鉻細胞瘤，應先給予
phenoxybenzamine，輸注食鹽水，然後手術。此外，若病人白血球 DNA 檢查， 發現有 RET 致癌基因突變，也應查其家族之基因，並檢查血清抑鈣素，及做甲
狀腺超音波檢查和細胞學檢查。術以後，可用抑鈣素測定作為是否再發之指標。如果再發，以再次手術為
較有效之選擇。
九、甲狀腺未分化癌 甲狀腺未分化癌若出現迅速腫大、皮膚變紅之現象，通常預後極差，一般在
2 至 6 個月內死亡。局部電療加上化學療法並無法期待會有多大的效果。真正能
有效治療甲狀腺未分化癌的是在開刀治療甲狀腺乳突癌或良性結節腫時，發現部
分是未分化癌，也因此得以完全去除，這樣在術後加上局部電療，就可以得到很 好的治療效果。
十、甲狀腺淋巴瘤 局部電療加上化學療法可以得到最好的治療效果。手術是不必要的 10。
病例示範以下試舉幾例甲狀腺結節腫之處理方式，做為參考：
（1）林先生 45 歲，有天早上醒來刮鬍子時，發現脖子腫起一塊，有點漲痛。
經看醫生後，超音波檢查發現是囊腫，用針抽出 8 毫升之血水，腫塊就不見了，
但抽完第二天又再大起來，但已不像最初那麼大。一星期後追蹤，結節已不明顯。
（2）王太太 30 歲，幾星期前有感冒的現象，漸漸覺得脖子腫痛，特別是用 手碰到時，而且輕微有發燒的現象。經看醫生後，超音波檢查發現局部有低回音 之現象，而且低回音之部分正好是壓痛及甲狀腺腫的地方。抽血測紅血球沈降速
率顯示很高，做放射性碘攝取與掃描，攝取率極低，掃描也只有淡淡的影像。細 胞學檢查看到多核巨細胞及退化變形之濾泡細胞。在亞急性甲狀腺炎之診斷下給 予 Prednisolone 每日三次，每次一粒。幾天以後，症狀好轉，以後漸減藥量，3
個月後完全停藥。
（3）郭小姐 25 歲，從 3 個月前就摸到有頸部有一腫塊，除此之外無任何症 狀。至醫院後，接受甲狀腺超音波及細胞學檢查。超音波看到一低回音，不均質
且有許多小鈣化點之結節，直徑約 1.5 公分。細胞學檢查證實為乳突癌，於是做
右葉甲狀腺切除術及左葉甲狀腺亞全切除術。病理報告顯示乳突癌並無被膜侵犯 之現象。術後病人在門診追蹤三年，皆無復發之跡象。
（4）陳太太 40 歲，有一妹妹因甲狀腺腫瘤接受手術治療，手術當中出現高 血壓，結果發現甲狀腺腫瘤是髓質癌，腎上腺還有嗜鉻細胞瘤。於是陳太太也接 受抽血檢查抑鈣素和 CEA，兩者均高。再經超音波和細胞學檢查，證明甲狀腺 有髓質癌。此外，病人有血壓上升之現象，尿之 VMA 值升高，電腦斷層攝影和
131I-MIBG 檢查，發現有一嗜鉻細胞瘤在右腎上腺。經給予 phenoxybenzamine 將
血壓下降至正常，並給予生理食鹽水補充後，再手術除去嗜鉻細胞瘤。隨後又再
去除甲狀腺髓質癌。以後的追蹤，病人沒有高血壓，抑鈣素、CEA 也都在正常
值。後來再做全家族之 RET 致癌基因檢查。這是多發性內分泌腫瘤第二 A 型。5）吳先生 60 歲，因背痛就診，神經科醫師檢查後發現脊椎骨有腫瘤侵犯 之現象，切片檢查發現是甲狀腺濾泡癌。於是局部給予電療，但造成下半身癱瘓，
於是轉至台大醫院處理。甲狀腺超音波及細胞學檢查發現有甲狀腺濾泡癌。經手
術切除甲狀腺後，給予放射線碘 100 mCi，並做全身掃描，發現全身有多處骨頭
轉移，包括頭蓋骨上可以看到放射性碘攝取，用手也可以摸到腫塊。以後再給予 甲狀腺素補充治療。後來下肢的運動漸漸恢復，也可以走路，頭骨的腫塊也凹陷 下去。出院後繼續在門診抽血追蹤甲狀腺球蛋白。
（6）高太太 60 歲，已有甲狀腺腫多年，最近突然大得很快，有壓迫感，而
且局部皮膚泛紅，漸漸出現發燒的現象，可以燒到 39℃再退下來，然後又高上
去。做超音波及細胞學檢查，發現腫瘤中央壞死，可以抽出 10 毫升之液體。在 超音波導引下作實心部分之細胞學檢查，顯示為未分化癌，巨細胞型。不久病人
有呼吸道阻塞之現象，雖做氣管切開並插管，但很快因咳血、呼吸困難死亡。這 是甲狀腺未分化癌的典型病史。
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