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第四章》清热剂》第三节》清热解毒 清热解毒剂，各类热毒证候。具有清热、泻火、解毒的作用，适用于温疫、温毒或疮疡疔毒等证。若三焦火毒炽盛，症见烦热，错语，吐衄，发斑及外科的疔毒痈疡等；胸膈热聚，可见身热面赤，胸膈烦热，口舌生疮，便秘溲赤等症。本类方剂常以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英等清热解毒泻火药物为主组成。若便秘溲赤，可配伍芒硝、大黄等以导热下行；疫毒发于头面红肿者，可在清热解毒药中配伍辛凉疏散之品，如牛蒡子、薄荷、僵蚕等；热在气分则配伍泻火药；热在血分则配伍凉血药。 具体方剂： 黄连解毒汤 普济消毒饮 凉膈散 仙方活命饮 黄连解毒汤 〖方源〗《外台秘要》引崔氏方：“前军督护刘车者，得时疾三日已汗解，因饮酒复剧，苦烦干呕，口燥呻吟，错语不得卧，余思作此黄连解毒汤。” 〖方歌〗黄连解毒汤四味，黄芩黄柏栀子备。 躁狂大热呕不眠，吐衄斑黄均可为。 〖病机〗 火毒热盛，充斥三焦 ───────→ 大热烦躁 火毒内盛，表里皆热，神明被扰 ──→ 错语，不眠 血为热迫，随火上逆 ───────→ 吐血、衄血、发斑 瘀热蒸薰外越 ──────────→ 黄疸 热壅肌肉 ────────────→ 痈肿疔毒 [方解] 君 ── 黄连 泻中焦之火，清心经之热。 臣 ── 黄芩 泻上焦之火，清肺热。 佐 ── 黄柏 泻下焦之火，清肾经虚热。 使 ── 栀子 通泻三焦之火，导火下行 ▲四药合用，苦寒直折，使火邪去而热毒解，诸症可愈。 [运用]
便秘者，加大黄以泻下焦实热； 吐血、衄血、发斑者，酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血； 发黄者，加茵陈、大黄，以清热祛湿退黄； 疔疮肿毒者，加蒲公英、银花、连翘，增强清热解毒之力。 文献摘要 《成方便读》：“治一切火邪，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血，衄血，热盛发斑等证。” 临床报道：用黄连解毒汤煎液滴耳，治疗慢性化脓性中耳炎50例，疗程4～24天，结果除2例因故中断治疗未予统计外，其余48例中流脓停止，炎症消失。耳干者32例；分泌物明显减少，炎症减轻，中耳腔仍湿润者9例；无效7例（中医杂志，1988；10：67）。 黄连解毒汤 有三张是常用方。包括凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。因为对于热毒证候，在讲清法的时候，曾经谈到过，热毒的一个含义。虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面。
这大体上讲，因为中医学它内容产生，在长时间的，一两千年的小生产方式下的，正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的，多数的，一种内容的反应上来归纳。 黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方，也是基础方。这方过去当过二类方。由于它做为一种基础方概念，体现了三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法。现在把它当一类方了。 黄连解毒汤，这个名称的考证，是《外台秘要》上引的崔氏方。崔氏方这个书没有了。它里面很多方剂。但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》。所以产生年代是较久了。 证候分析三焦实热火毒证
有些本科学院初起学习的时候，觉得这个方的主治很复杂，有的又说这个证候涉及面相当广，像大热、烦躁这一类，它类似于咽干口燥，大热烦躁，错语不眠。这个气分热盛的时候可能出现，也就是说具有气分热盛的一些特点。它又有出血，热迫血妄行这种吐血、衄血，以及热毒引起发斑，那又是涉及血分了。同时，主治当中，还结合了热毒的外科疮疡肿毒，涉及到热毒在肠道造成了痢疾。所以它适应范围是很广。这个就要理解它，在各种不同的这类证型当中，都可以包有热毒的成份，都可以达到热盛，壅积成毒这种情况。而不是说主治这些都是包容在内，要理解这个精神了！就是热毒可以发生在不管气分、血分，外科疮疡肿毒， 热毒下利，以及热毒引起黄胆等等。从湿热壅积也可以成毒，可以造成胆汁外溢发为黄胆。所以它的主治病证看起来复杂，实际上讲了一个意思，在各种热证当中， 只要热壅可以成毒，可以产生在很广泛的病变当中，是这个意思。也并不是说，就这类，这些病，也不是说这些病同时出现，只要符合这个热毒，出现在某一类证里边，都可以以这个基础方来进行化裁，或者和其他方剂一起治疗。主要是捕捉它的共同精神实质。 功用泻火解毒。 方解
这个方是针对热毒，所以清热解毒。从方解来看，简单地讲很简单，四味药都有清热解毒作用，各自特点不同。一般从三焦来分析，同时有的从脏腑来分析， 可以两者结合。黄连擅长于清热燥湿，清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主。清降胃热、胃火。从五脏来讲，清心经热毒。比如后面要讲的导赤散，如果发 展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连，就是清心导赤散。 三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，并列用，仲景时代黄芩、黄连也并列用，但黄芩、黄连和大黄来相配，清热毒，主要是清中上为主。同时又引热下行。三黄同配，后世各家的方书里基本都有收载。 栀子清热利水，它擅长于使热邪从小便排出。从三焦来讲，擅长清三焦的热毒，上中下都可配它。但实际上这个三焦概念也包含三焦是水道，它能够既清热，有能够利水。所以能引三焦之热从小便出。 这个架构是个基础方。在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法。像张景岳说，这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿，比如说黄芩，说它作用于上，它下就不管了吗？他认为也可以。所以这并不完全统一。现在讲的这种方法是一 种共识。 运用辨证要点大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。 因为涉及很多方面，很难把它囊括进去。就是说有基本的热像，而且热程度较重，再加上热毒的特征。由于这个方的功用，我们放在清热解毒里面，它又不是说只有清热解毒。可以做为清热燥湿用，栀子也清热利水，可以针对湿热来使用。不仅针对热毒来。 随证加减便秘加大黄，吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄胆加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。 如果内热盛，引起大便干燥秘结，配大黄，做为清热力量扬汤止沸，釜底抽薪，相结合。历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结 合大黄，这是一种方法了。如果是出血在血分，热邪热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。热毒引起黄胆，配茵陈、大黄，增加清热作用，同 时还能利胆退黄；外科常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用。蒲公英也是清热解毒力量很强的。也有凉血作用。 使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃。 黄连解毒汤很苦寒，所以它做为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。如果说过服、久服，过量容易伤脾胃。 刚才讲黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位，热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝凉 膈 散 ▲▲ 〖方源〗《局方·卷之六治积热》 凉膈散 治大人、小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥舌肿喉闭，目赤鼻衄，颌颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅，并宜服之。 〖组成〗 川大黄、朴硝、甘草   ，各二十两[各9g] 山栀子仁、薄荷，去梗、黄芩 各十两[各5g]连翘 二斤半[18g] 〖用法〗上药为粗末，每服二钱（6g），水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。小儿可服半钱，更随岁数加减服之。得利下住服。 〖方歌〗凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷饶， 竹叶蜜煎疗膈上，中焦燥实服之消。 〖主治〗上、中二焦火热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。 治疗大法 上有无形之邪热，非清不去；中有有形之积滞，非下不除；故以清热泻火通便为治疗大法。 〖功用〗泻火通便，清上泄下。（热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦） 〖病机〗 热聚胸膈 ──────→ 身热口渴，胸膈烦热。 火热上冲 ──────→ 面赤唇焦，口舌生疮，咽痛，吐衄等。 燥热内结，不从下泄 ─→ 而见便秘溲赤 。 [方解] 君 连翘 ── 清热解毒。 ┌ 黄芩 ── 清肺与胸膈郁热。 │ 臣 ┤ 山栀 ── 通泻三焦，引火下行。 │ └ 大黄、芒硝 ── 泻火通便，以荡热于中。 佐 薄荷、竹叶 ── 轻清疏散，以解热于上；兼有“火郁发之”之义。 使 甘草、白蜜 ── 既能缓和硝、黄峻泻之力，又能存胃津，润燥结，和诸药。 [文献摘要] [实验研究]
凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。 主证分析 邪郁中上二焦，生热化火。烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。 有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。 归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。清上泻下同治的。 功用 泻火通便，清上泻下。(清散中上焦的郁热) 方解
连翘用量最大，宋代前后对连翘的认识，主要集中在三个方面。张元素说连翘有三大作用：(1)清心热，(2) 清上焦热，包括头面。(3)外科用，治痈疡。痈疡是外科的肿毒。后来叫它疮家圣药。这三方面在这里都要符合。治痈疡它解毒力量好，疮家圣药。连翘质地较轻，善走上焦，所以认为它能清，能透散。所以清热解毒和透散结合的。用量较大，解毒力量强。银花连翘要清热解毒为主，必须用量大。 臣药分两组。黄芩栀子联合擅长清上焦。很多方里基本结构，黄芩栀子相配的。都往往用在胸膈、胸胁以上，这是能够清热解毒，能够引热从小便排出，协助连翘清解。 大黄、芒硝是用来釜底抽薪，清热泻下，引中上二焦热胁以从下排出，所以从大小便都结合排出热毒。 薄荷和竹叶，有清散作用，增加连翘的清散透邪，对郁热易散了，竹叶还能保护心神，清心，保护心神，甘草它有保护胃气，防止苦寒药物伤胃。用蜜来煎服，少量白蜜煎，第一有缓和作用，也协助甘草保护脾胃，第二个，它润肠通便，能够引热下行。 所以凉膈散这个方体现了一种中上二焦热毒，从下窍排出的治法。它不仅仅是泻下，它也利水，所以历来把这个方作为“以泻代清”治法的一个代表性方剂了。以泻代清，釜底抽薪。从宋以后，到后世很多医家都认为扬汤止沸，不如釜底抽薪。一锅水开得很旺的时候，你给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。 配伍特点 清上泻下并行，以泻代清，两者结合。 运用 辨证要点 胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。(上部热像，热邪伤津) 由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果。 随证加减 上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。 如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是为了使它更好作用于上部。石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。 |
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