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１６．太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 胡希恕注：太阳病三天，已经发过汗，但病未解，医不详查所以不解之故，而又行或吐、或下、或温针等非法的治疗，故病仍不解，此为逆治的坏病，则不可与桂枝汤也，应观其脉证，详审其所犯那种逆治，而随当时的证候，予以适应的方药治之可矣。 胡希恕按：隨证治之，是辨证施治的大眼目，读者不要轻轻看过。 观其脉证之证，是指各别的症状言；随证治之证，指辨明的病证言，即是说综合脉证的观察分析，而辨明其陷于什么证，然后随证以适方治之。 【冯世纶解读】隨证治之，其实质是指辨方证。12条首先提出太阳中风用桂枝汤主之，不是说凡是中风都用桂枝汤治疗，而是用于太阳中风，见脉阳浮而阴弱，热自发、汗自出、啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者，若出现其他症状，要据其证用药，以上所述桂枝加葛根汤及以下桂枝加附子、桂枝加厚朴杏子汤等即是其例。又表解向里或半表半里传变，无桂枝汤证后，再不能用桂枝汤治之，而要依据所现症状辨六经、辨方证，以适证治之，亦属随证治之。 16（续）. 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 胡希恕注：桂枝汤本来是为解肌而设，与麻黄汤专用于发表者，大异其趣。若脉浮紧、发热、汗不出者，乃表实证，则宜用麻黄汤以发其表，慎不可用桂枝汤以解其肌。若误与桂枝汤，必致实实之祸，医者应常注意于此，慎勿误施也。 胡希恕按：精气虚，力不足以胜邪，虽汗出，邪反乘汗出之虚，而深据于肌腠之内。桂枝汤能促进胃气，加强精气，使盤据肌腠之邪不得复留，乃得因汗而解。邪在肌，则肌不和，桂枝汤益气驱邪而使其复和，故谓桂枝本为解肌。若精气充盛，本足以胜邪，只以不得汗出，因致邪气相搏的表实证，宜麻黄汤发其表，则邪共汗出即治。若误与桂枝汤再益其精气，必使实上加实，祸变立至，所谓“桂枝下咽，阳盛即毙”者是也。不过此所谓阳，是指精气，亦即津液，不要认为阳热之阳。古人以气为阳，血为阴，津液属气分，故亦称为阳。桂枝汤本是解表解热剂，若发热即禁用桂枝汤，实成笑话，后世医书多有这样谬说，误人不浅，学者慎勿轻信。 【冯世纶解读】“桂枝下咽，阳盛即毙”，见于王叔和《伤寒例》，因其以病邪判定证的性质，治疗则以温热治寒，以寒凉治热，故认为桂枝汤是辛温之剂，用于治疗表寒，不能治疗表热。这种谬说，影响了后世许多人不能认识桂枝汤证。 胡希恕老师巧妙地引用了这句话，来进一步说明桂枝汤的作用。其关键之点，是“阳”的概念，这是胡希恕老师首先提出的，经方、仲景书中的“阳”指精气、津液，是经方辨证理论体系的独有理念。这里通过麻黄汤证和桂枝汤证的证治，恰到好处地说明了这一特点。这就是，桂枝汤证因有汗出，则津液虚于体表，也称精气虚，此也即阳虚、阳气虚；麻黄汤证因无汗出，则津液充盛于体表，也称精气实，此也即阳盛，或阳气盛。桂枝汤是温胃生津液、补精气者，若用于阳气盛的麻黄汤证，当然属实实之祸，恰为“桂枝下咽，阳盛即毙”者也。关于阳的概念，请参见27、29、30、46等条。 １７．若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 胡希恕注：平素嗜酒的人谓为酒客，酒客以湿热内蕴，如患外感，最易发为湿温，此病亦常发热汗出，形似桂枝汤证，但不可与桂枝汤，桂枝甘温，反助湿热，故服之则呕。 胡希恕按：桂枝汤为解表解热剂，酒客病湿热在里者，则非桂枝汤所宜，虽发热、自汗出形似桂枝汤证，但必渴而不恶寒，亦不难辨，所以医者不可片面看问题，而误与之。不过酒客患外感，而确现桂枝汤证者，当然可与桂枝汤，尤不得心存成见。 【冯世纶解读】“尤不得心存成见”，见于胡希恕老师后期的笔记，突出了经方辨证考虑到致病病因，但更注重于症状反应。临床辨证，是要先辨六经，酒客里热明显则病为里阳明证，当然不可用桂枝汤；若酒客里热不明显而表热明显且为桂枝汤方证，则当然可用桂枝汤。本条按语亦是针对后世医家，片面理解本条，尤其后注“以酒客不喜甘故也”，凡遇酒客，凡见发热，即属“桂枝下咽，阳盛即毙”之成见，提示读者要正确理解桂枝汤方证。 １８．喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。 胡希恕注：平时有喘病者，谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证，宜于桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。 胡希恕按：喘家外感，喘当诱发，虽现桂枝汤证，亦宜加厚朴杏仁兼以平喘。医者治病，当隨证治之，不得执定成方，不知变化也。 【冯世纶解读】本条冠首为喘家，给人以印象本条重在论治喘，实际是重在讲桂枝汤的应用，有的版本本文断句为“喘家作”，即平素常咳喘者出现桂枝汤证，要加厚朴杏仁之属，并不是说,必定加这二味，而是依据有是证加是药，尤其对于喘家，用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多，故本条后未见处方，而43条见处方，可知43条所述证，为桂枝加厚朴杏子汤的适应证，可能原列于前，互参即明。 厚朴杏仁温中化饮，当治太阴里寒，故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳太阴合病的外邪里饮者，参见43条。 喘家，为顽固慢性病，本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤证，即慢性病又见太阳病，可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲，而是常见病的提纲。 １９．凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 胡希恕注：凡服桂枝汤而发生呕吐者，大都是以甘温误施于里热，里热而反攻表，既亡津液，复使热壅，久则伤肺，必吐脓血也。 胡希恕按：此承前酒客病不可与桂枝汤，重申其妄用于内热证为害之大也。 【冯世纶解读】桂枝汤是治表热证者，把桂枝汤误施于里热证，有吐脓血的恶果，辨证时，不可不慎。桂枝汤治疗表热，里热证当然不能用，也可知临证先辨六经的重要。 ２０．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 胡希恕注：太阳病，发汗，遂漏不止者，暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗，遂使汗漏不止也。其人恶风，半由于外证未罢，半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸，均因脱汗津液虚竭的结果，故以桂枝加附子汤主之。 胡希恕按：桂枝汤证虽汗出，但不是汗漏不止，桂枝汤证虽恶风，但必伴发热，今汗漏不止，只见其恶风，不见发热，况又四肢微急，难以屈伸，更属虚极入阴之象，虽不言脉，亦必微细可知，此已转化为少阴证，因以桂枝加附子汤主之。 【桂枝加附子汤方】 桂枝（去皮）三两，芍药三两， 甘草（炙）三两， 生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚， 附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。 胡希恕方解：此即桂枝汤加附子，故治桂枝汤证陷于阴证者。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炮附子(先煎)15～30克。 上六味，以冷水600毫升浸泡1小时，先煎炮附子40分钟，加入五味继煎15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。 【冯世纶解读】桂枝汤证陷于阴证，即指由太阳证变为少阴证。胡希恕老师论述太阳病变为少阴病时，用“陷”而不用“传”，是形象地说太阳病，因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷，病虽还在表，其证已不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表，故不称传，而称陷。 本条亦是讲桂枝汤加味方证，看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表，但有明显不同，这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表，而桂枝加附子汤是治少阴之表，是六经病证不同了。 值得注意的是，由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成，这便是，方证的积累、方证的八纲分类(病位分阴阳)自然产生了六经。胡希恕老师谓“六经来自八纲”，是一生用心读仲景书的体悟。 本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。 ２１．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之；（２２．）若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 胡希恕注：太阳病宜汗不宜下，若误下法后，因气冲于上，而虚于下，以至脉促胸满者，宜桂枝去芍药汤主之；若脉更兼见微，并又恶寒者，则宜桂枝去芍药加附子汤主之。 胡希恕按：促，为寸浮关以下沉之脉。注家多谓“数中一止”，乃宗叔和之说，实非。太阳病就由于误下，虚其腹气，但表未罢，故气上冲胸，以至胸满，上实下虚，脉亦应之促。下后气上冲，本宜桂枝汤，今腹气因下而虚，故去芍药。若脉更兼见微，并其人复恶寒，病已由阳转阴，故更加附子治之。 【冯世纶解读】21、22条紧密相关，成无己改为两条，并把微寒，改为微恶寒，是不对的。若微寒者，微后当加“，”号，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，即22条的微寒，是承21条而来，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，呈少阴证，故加附子治之。 这里注意：胸满与腹满不同，要联系桂枝加芍药汤证对照分析，桂枝加芍药汤证，是因桂枝汤证又见阳明里实之腹满，因加芍药。本条的胸满，是因下后腹虚，而表不解气上冲而致胸满。胸满而喘还见于麻黄汤证，腹满而喘还见于大承气汤证可互参。 注：有的版本“微寒者”以下为另条，便于文义贯通和序号一致合为一条。 【桂枝去芍药汤方】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。 右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。 胡希恕方解：于桂枝汤去治腹挛急的芍药，故治桂枝汤证腹不挛急而虚弱者。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克。 上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。 【桂枝去芍药加附子汤方】 桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣十二（擘）枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。 胡希恕方解：此于桂枝去芍药汤加附子，故治桂枝去芍药汤证而陷于阴证者。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炮附子(先煎)15～30克。 上四味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。 【冯世纶解读】胡希恕老师对本条的解读，尤其是对促脉的认识，独具特色，也最恰切临床，容易理解。由此亦可知：《伤寒论》的促脉与《脉经》的促脉根本不同，《伤寒论》是有别于《内经》的经方理论体系。 |
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