经方医学互动同修班（七）

经方医学互动同修班（七）

５０．脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

胡希恕注：脉浮紧主表实，依法当必身疼痛，宜以麻黄汤发汗解之，假令尺中迟者，则不可发其汗，之所以不可发汗者，以荣气不足，血少之的缘故因而脉迟也。

胡希恕按：心一动则脉一跳，故脉可有三部形象之异，而绝无三部至数之差，迟则三部均迟，于此特提尺中迟者，亦暗示里虚血少之意。本条亦只或发汗而未出方，后有桂枝加芍药生姜人参汤或可适应之，读者可互参而研讨之。

５１．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

胡希恕注：脉浮者，提示病在表，若无汗，宜麻黄汤以发汗。

５２．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

胡希恕注：脉浮而数者，为表实，可与麻黄汤发其汗解之。

胡希恕按：以上二条，均属简文，当指无汗一类的表实证，因略解如上。。

【冯世纶解读】胡希恕老师按谓简文，是告诉读者，要联系有关条文来解读。前第4条有“脉数急者，为传也”的原文，一些人认为脉浮而数也为传变的脉证。更有甚者，把麻黄汤列为辛温解表方药。适用于表寒者，因而认为脉浮数，属表热当禁用麻黄汤。这样完全曲解了麻黄汤方证、太阳病的概念，也就学不到《伤寒论》的真传，宜仔细研究原文。

５３．病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

胡希恕注：病常自汗出者，即经常自汗出的病。此为荣气和，谓此自汗出，其责不在于脉内的荣气，故谓荣气和。荣气和而所以常自汗出者，乃由于脉外的卫不谐，即是说卫气不能共荣气保持谐调的缘故，以是则荣自行于脉中，卫自行于脉外，外不为固，中即失守，因使自汗出而不已，宜以桂枝汤复发汗，使荣卫和则愈。

胡希恕按：人身的体液，行于脉内则为血，行于脉外则为气。血的作用谓为荣，气的作用谓为卫。前者是就本体说的，后者是就作用说的，不要以为血气外，另有荣卫的为物，它们均来自于饮食，化生于胃，机体赖之生存，故又统称之为精气。至于荣卫的相互关系，即西医所谓为毛细血管的通透作用，解剖生理学述之颇详，可参考。

５４．病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

胡希恕注：藏同脏，脏无他病，谓病人无其他内脏的疾病。时发热自汗出者，谓发热汗出有定时，非其时则和无病的常人一样，若此定时发热汗出经久不愈，此亦卫气不和的为患，宜于发热汗出前，与桂枝汤汗之即治。

胡希恕按：以上二条，是说明桂枝汤有调和荣卫的作用，病常自汗出，和时发热自汗出，皆其候也，此证常有，宜注意。

５５．伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

胡希恕注：伤寒脉浮紧，本宜麻黄汤发其汗，若延不发汗，因致鼻衄者，麻黄汤来主之。

胡希恕按：宜发汗的麻黄汤证，若延不与麻黄汤以发汗而致衄者，病有因衄即愈者(可参前47条)，若虽衄而病仍不解者，仍须麻黄汤以发汗，不可不知。

５６．伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。

胡希恕注：伤寒不大便已六七日，若热自里以上迫，而头痛有热者，可与承气汤以下之。不过里热小便应赤，若小便清者，可知病不在里而仍在表，当以麻黄汤发其汗；若发汗后外仍不解，而头痛不已者，热邪已深，势必逼血上行而致衄，则宜桂枝汤更汗以解之。

胡希恕按：头痛发热为表里共有证，而小便清或赤为宜汗宜下的主要鉴别法。病有未汗而衄自愈者，亦有不汗而致衄，但仍须麻黄汤发其汗而始愈者；并亦有麻黄汤发汗后，因阳气重瞑眩而衄，衄则解者；此又有发汗后头痛不已而衄，更须桂枝汤汗以解之，此不外邪有轻重，不可执一概其全也。

【冯世纶解读】本条冒首以“伤寒”，是在说表无汗，即便病在表也不可与桂枝汤。但必头痛而衄者，则宜桂枝汤。桂枝甘温，益中滋液，其应用当以津血有所伤失为先决条件，这与有汗表虚同理。前条脉浮紧不发汗因致衄者，虽衄表仍实，故仍用麻黄汤。本条脉则浮弱可知，临证时必须细辨。又本条之若“头痛者必衄”句，宜作“必头痛而衄”者解，不能解释为“若头痛者，则必衄”。

５７．伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

胡希恕注：伤寒，以麻黄汤发汗后，则证已解，但经过多半日后其人复发烦。而脉浮数，病还在表甚明，故可更发汗，宜桂枝汤。

胡希恕按：以上共十五条，多就桂枝汤和麻黄汤的应用比较而对照地加以说明。

５８．凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。

胡希恕注：汗、吐、下三者，为攻邪去病的良法，故凡病若汗、若吐、若下用之得当，则邪去而病已，但用之太过，亦均足使人有亡失血液、亡津液的损害，若幸表里无余证而自和者，则病邪已退，加意调养，津血自复则愈。

胡希恕按：药能去病，亦能伤人，此即对立统一矛盾定律，诸药皆然，又岂止汗吐下而已？无论医家病家，均当知慎。

５９．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。

胡希恕注：大下之后，又复发汗，因致小便不利者，此由于汗下逆施，津液大量亡失的结果，故慎勿以利尿药治之，待其津液复，得小便利，必自愈。

胡希恕按：勿治之，谓此小便不利由于亡失津液所致，而不可以利尿的常法治之，而再损伤其津液也。此即上条所谓阴阳自和者必自愈的一例。

【冯世纶解读】由本条和58条可知，胡希恕先生所称阴阳和是经方八纲概念，指表里证皆消除，人体平和，并非指阴阳的生理，参见下一条更明白。

６０．下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

胡希恕注：先下之既虚其里，复发汗又虚其表，以是则表里俱虚，故其人必振寒而脉微细也。

胡希恕按：汗下逆施，又不止于亡失津液，而使小便不利，且能虚人表里，而为必振寒、脉微细的比较重证，然此非阴阳和者必自愈的为证。

６１．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

胡希恕注：既下之后，又复发汗今其人昼日烦躁，夜而安静，此与栀子豉汤证虚烦不得眠者显异。不呕，则非少阳证；不渴，则非阳明证；无表证，更证不是表未解的发烦躁；而脉沉微，又身无大热，故肯定为虚寒在里阴证的烦躁也，因以干姜附子汤主之。

胡希恕按：阴证而烦躁不宁，多属精气欲绝的险恶证候，若待至吐、利、手足厥冷，则多不治。但烦躁一证，三阳亦俱有，一一详审，加以除外，此从侧面辨证的一法。证候反映较少，不易从正面判定者，常用此法，学者当细心体会之。

【干姜附子汤方】

干姜一两，附子（生用，去皮，切八片）一枚。

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

胡希恕方解：此即四逆汤去甘草，但须服用量较重，故治四逆汤证，不急迫而阴寒较甚者。

【冯世纶推荐处方】干姜6克，生附子(先煎)15～30克。

上二味，以冷水600毫升浸泡1小时，先煎附子40分钟，再共煎干姜，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服。

６２．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

胡希恕注：发汗以后，身仍疼痛，为外未解可知，依法当与桂枝汤以解外，但脉沉迟，为里虚之应，已非原方所宜，势须新加芍药生姜各一两人参三两为本方者主之。

胡希恕按：表证见里虚之候，必须扶里之虚，才能解外之邪，若只着眼表证，连续发汗，表热虽可能一时减退，但随后即复。此时惟有新加汤法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。若执迷不悟，见汗后有效，反复发之，必致其津枯肉脱于不起。本条所述只脉说迟，里虽虚但未见阴寒重证，假如另有厥逆下利等证，即本方亦不得用，应按先救里而后救表的定法处之。

【桂枝加芍药生姜人参新加汤方】

桂枝(去皮)三两，芍药四两，甘草（炙）二两，人参三两，大枣（擘）十二枚，生姜（切）四两。

右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

胡希恕方解：此于桂枝汤加芍药、生姜、人参，补中健胃，故治桂枝汤证胃气虚而津液不足者。

【冯世纶推荐处方】桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，人参10克，生姜15克，大枣20克。

上六味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】身疼痛为外未解，脉沉迟为荣血不足之应，亦是太阴里虚寒之应，故本方证为太阳太阴合病之属。

６３．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

胡希恕注：发汗后，表不解，依法当与桂枝汤。今汗出而喘，虽表还未解，但以汗出多而喘亦剧，兼有里热壅逆可知。桂枝汤不宜于里热，故谓不可更行桂枝汤。无大热，谓身无大热，假如身大热，则已实热内结，为大承气汤证，今无大热，乃外邪内热兼而有之，故可与麻黄杏仁甘草石膏汤两解其表里。

胡希恕按：大承气汤治汗出而喘，身大热者，而本方治汗出而喘，身无大热者，桂枝加厚朴杏仁汤虽亦治汗出而喘，但汗出轻而喘亦微，与本方的汗多喘剧者亦易鉴别。

【麻黄杏仁甘草石膏汤方】

麻黄（去节）四两，杏仁（去皮尖）五十个，甘草（炙）二两，石膏（碎，绵裹）半斤。

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯。

胡希恕方解：麻黄汤治无汗而喘，今以热壅于内反使汗出，故去桂枝加石膏，清热以止汗。增麻黄用量，以喘尤剧也。

【冯世纶推荐处方】麻黄12克，炙甘草6克，杏仁10克，石膏45克。

上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】本方证当属太阳阳明合病证。

６４．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。

胡希恕注：夺汗者亡血，若发汗过多，则血少气虚故悸；汗多出于上体部，上下体液骤然失调，因致急迫的气上冲，其人不得不交叉其手自冒于心下部，欲得按以抑制其冲悸，以桂枝甘草汤主之。

【桂枝甘草汤】

桂枝(去皮)四两，甘草（炙）二两。

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

胡希恕方解：此为桂枝汤的简化方，虽解外的作用较逊于原方，但加重二物的用量，降冲镇悸而缓急迫，则远非原方所能及也。

【冯世纶推荐处方】桂枝12克，炙甘草6克。

上二味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】前15条有下之后，其气上冲者，可与桂枝汤的论述，后65、67、117等条有“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”、“若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤”的论述，都是在强调用桂枝的适用证，这便是，桂枝适用于不论是汗、下、吐等各种误治造成的津液大伤，气上冲是重要的特征。而后世一些注家、医者，遇到气上冲时，误于桂枝辛温发汗，认为津伤后阴虚不能再用桂枝，因而不会用桂枝，应细读原文。

６５．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

胡希恕注：发汗后，其人脐下悸者，这是误发了里有水饮人的汗，水饮被激而动，再伴急剧的气上冲，势必发作奔豚。脐下悸即其预兆，宜以茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

胡希恕按：奔豚是病名，《金匮要略·奔豚气病》曰：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”可见这是一种发作性的神经证。

【茯苓桂枝甘草大枣汤方】

茯苓半斤，桂枝(去皮)四两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十五枚。

右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

胡希恕方解：此于桂枝甘草汤加大量茯苓和大枣，故治桂枝甘草汤证小便不利而腹悸动者。

【冯世纶推荐处方】茯苓24克，桂枝12克，炙甘草6克，大枣20克。

上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】本方证由桂枝汤证变化而来，即汗出不解传里为外邪内饮证，而属太阳太阴合病证。

６６．发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

胡希恕注：发汗后，外邪虽解，若亡津液，亦可虚其中气，因而腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

胡希恕按：津液化生于胃，胃气不振，因可使津液虚，但津液大量亡失，亦可致使胃气于不振，此腹满即虚满，因以本方主之。不过本方有大量半夏、生姜，除腹胀满外，应有呕逆须知。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤方】

厚朴（炙，去皮）半斤，生姜（切）半斤，半夏（洗）半升，甘草（炙）二两，人参一两。

右五味，以水一升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕方解：厚朴行气消胀，生姜、半夏降逆止呕，甘草、人参安中健胃，故此治胃虚腹胀满而呕逆者。

【冯世纶推荐处方】厚朴24克，生姜24克，半夏15克，炙甘草6克，人参10克。

上五味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】太阳病经发汗后表解，而呈现厚朴生姜半夏人参汤证，可知为太阴里虚寒证。

６７．伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

胡希恕注：伤寒病在表，宜发汗解之，若吐、若下均属逆治。表不解，故气上冲胸；饮伴冲气以上犯，故心下逆满；起则头眩、脉沉紧，为里有寒饮之应。虽表未解，亦不可发汗，若误发之，激动里饮，更必致身为振振摇的动经之变，宜以茯苓桂枝白术甘草汤主之。

胡希恕按：平时即有水饮之人，若感冒而误施吐下，表不解而冲气上者，最易诱致里饮共冲气以上犯、心下逆满气上冲胸、起则头眩即其候也。此时以本方降冲气兼逐水饮，则表亦自解，若再误发其汗，益激使饮气冲动，则使身为振振摇矣，此仍宜本方主之。

【茯苓桂枝白术甘草汤方】

茯苓四两，桂枝(去皮)三两，白术、甘草（炙）各二两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

胡希恕按：赵开美及成注本白术为二两，《玉函经》及《金匮》均为三两。胃有水饮而致头晕，白术须多用，故从三两改之。

胡希恕方解：此于桂枝甘草汤加茯苓白术，故治桂枝甘草汤证小便不利、心下逆满而头眩心悸者。

【冯世纶推荐处方】茯苓12克，桂枝10克，白术10克，炙甘草6克。

上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】胡希恕老师强调本方证为外邪内饮及治疗原则，并对白术作用、剂量重加论述论述，值得细读。本方证当归属太阳太阴合病。

６８．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

胡希恕注：发汗后，病应解而不解，不应恶寒而反恶寒者，此误发了虚人之汗，因而陷于阴证故也，芍药甘草附子汤主之。

胡希恕按：此为简文，由于治用芍药甘草汤加附子，除恶寒外，当有四肢拘急、不可屈伸、或腹痛等证。

【芍药甘草附子汤方】

芍药 、甘草（炙）各三两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

胡希恕方解：此即芍药甘草汤加附子，故治芍药甘草汤证，而陷于阴证者。

【冯世纶推荐处方】芍药10克，炙甘草10克，炮附子15～30克。

上三味，以冷水600毫升浸泡1小时，先煎附子40分钟，加入芍药、甘草再煎15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】对本方的方解，胡希恕老师谓“治芍药甘草汤证，而陷于阴证者”，而六经归属未明确。我们探讨29条时，提出了芍药甘草汤即里阴证之属，属阳明太阴合病，故陷于阴证，当是芍药甘草汤证更进一步虚寒证，故仍属阳明太阴合病，但属里虚寒甚者。

６９．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

胡希恕注：外邪有里饮，故虽发汗或下之，病仍不解，虚其表里，而陷于阴证，因而烦躁者，茯苓四逆汤主之。

胡希恕按：由本方以茯苓为主药观之，可知原为外邪内饮的误治，此前方之干姜附子的烦躁同，不过本方为四逆加人参汤而再加茯苓所组成，其主治当不外四逆加人参汤证而有茯苓证者，可见本条所述亦简文。四逆加人参汤见霍乱病篇，可互参。

【茯苓四逆汤方】

茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二两，干姜一两半。

右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

胡希恕方解：此于四逆汤加人参汤更加大量茯苓，故治四逆加人参汤证，而小便不利、心悸或肉瞤者。

【冯世纶推荐处方】茯苓12克，人参10克，炮附子15～30克，炙甘草6克，干姜6克。

上五味，以冷水800毫升浸泡1小时，先煎附子40分钟，加入余药，再煎15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】“由于表里俱虚，陷于阴证”，此阴证，当指太阴里虚寒证。