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冯学功 （北京中医药学会仲景学说专业委员会主委，北京中医药大学教授、博士生导师） 学习中医有无比较快捷的路径？我想是有的，今天我就与各位谈一下我自己关于这个问题的思考。 2013年8月15日，《中国中医药报》刊载了我的一篇诗作：《传承经方，成就梦想》。其实我并不是作家，也不是诗人，充其量只是一个诗歌爱好者。为什么能写出一篇还算说得过去的诗？这是因为经方给了我太多太多，感动了我，感染了我，让我有感而发，一吐为快。那么经方到底有什么特点让我如此满怀激情？下面就让我与大家一起探讨。 （一） 药简价廉 《伤寒论》113方，《金匮要略》262方，除去重复，共计178方，用药151味。方子不多，药味也不多。因为统计的方法不一样，可能具体数据有一些差异，但方子少、药味少是肯定的。你看看，药味在7味以下方子的占总数近90%，5味以下的占总数的70%，1味的有14首，2味的有38首，3味的有48首，4味的有41首，5味的有37首，6味的有21首，7味的有25首，8味及8味以上的仅28首。方子小，又没有什么贵重药，所以药简价廉是经方的一个显著特点。这一点在今天中医界“大处方满天飞、贵重药经常用”的情况下，显得弥足珍贵。 我们曾看了一位老妇人，重度抑郁症。失眠，口渴，大汗，忽冷忽热，大热天冷起来需要盖棉被。请名医治疗，处方药物渐达56味。这56味药的方子是电脑打印的，一张打不完，需要两张才行，7付药1000多元，治疗3个月，少效。到我们这里就诊，我们考虑是寒热错杂的厥阴病，处以经方柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤几味药？7味。7付药才100多元钱，治疗了10余天就明显好转了，冷起来不用盖棉被了。原来患者只能躺着听听收音机，现在体力好了，能坐起来看电视了。前后中医治疗的性价比，可以说没有可比性。 《健康报》上曾经刊文《中药大处方何时了》，历数大处方的危害：严重浪费药源，增加经济负担，戕伐身心健康，糟踏中医形象，悖逆仁慈恻隐。北京的《京华时报》也登载了文章：《中药变成贵族药的担忧》。确实不少地方有这种倾向：原来是穷人吃中药。曾几何时，一根银针，一把草药，就解决了很多农民群众的健康问题。现在倒过来了，富人才能吃得起中药。就算有“医保”，政府也不能全部负担。所以，药简价廉的经方，对规范医疗行为、减少医疗支出就显得特别重要了。 （二） 配伍严谨 举个大家都非常熟悉的经方——桂枝汤为例。桂枝汤由五味药组成：桂枝三两、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。治疗太阳中风表虚证。如果在桂枝汤原方基础上，把芍药加到六两，就是桂枝加芍药汤，治疗太阴病腹满时痛者；如果把桂枝汤原方中的芍药去掉，成为桂枝去芍药汤，治疗“太阳病，下之后，脉促胸满者”；如果把桂枝汤原方加上葛根四两，就是桂枝加葛根汤，治疗太阳中风兼颈项强直不舒者；如果把桂枝汤原方加炮附子一枚，则是桂枝加附子汤，治疗“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”。 从这些方中我们可以看出，仲景方配伍是多么严谨，增加剂量，减少剂量，增一味药，减一味药，治疗的病证均有不同。为什么加量，为什么减量，为什么加这味药，为什么减这味药，都有明确的依据或说法。经方不是不可以动，而是要动必须有动的理由。相对而言，今天我们好多中医大夫靠堆药、围药治病，一说头痛就加天麻、川芎、白芷、蔓荆子，一说纳呆就加神曲、麦芽、山楂、鸡内金，一说腰痛就加杜仲、牛膝、寄生，一说高血压就是天麻钩藤饮，一说偏瘫就是补阳还五汤，等等。不是说腰痛不能开杜仲、牛膝、寄生，而是说开之前总得辨个寒热虚实吧。大约三万年前北京地区周口店的古人已经知道爱美了，他们把美丽的贝壳钻上眼，用绳子穿起来戴上。今天我们已经远离了仲景时代处方的严谨规范，堆砌药物似乎成了痼疾，并且不是个别现象了。这就好像把本来美丽的贝壳杂乱无章地堆积起来，毫无美感可言，今天的人对美的理解与把握竟然还不如三万年前的古人了。学习仲景，返朴归真，有着很强的现实意义。 （三）注重胃气 注重胃气或者说保胃气，是经方重要的特点。举例来说，桂枝汤证因汗出较多，耗伤津液，正气不足，不能驱邪外出。如何生津液？仲景是采取健胃的方法。因为《素问·评热病论》认为“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精……汗者，精气也”，是说谷气变成精气之后才能为汗，要想汗源充足，必须胃气正常。桂枝汤由五味药组成，分析方中药物，桂枝辛甘健胃，生姜味辛开胃，《论语》载孔夫子言，“不撤姜食”，食不离姜。这二味药都有健胃开胃的作用。同时配合甘草、大枣纯甘之品，甘入脾，能补脾健胃。故桂枝、生姜味辛之品，再配合甘草、大枣，则起到补益胃气的作用。芍药防发散太过进一步伤正。这五味药配伍，既能发汗解表，更能保胃健胃，安中养液。用于桂枝汤证，由于精气不足、虽汗出而邪不去者，可起到亢进卫气，增强精气，发汗解肌的作用。还有一点需要注意的是：服桂枝汤后“需啜热稀粥一升余，以助药力”，其量比服桂枝汤仅一升还要大一些。为何如此？这里正是《内经》中汗生于谷思想的进一步运用，药用辛甘性温之品鼓舞胃气，再啜粥补充化源，如此则精气充足，正气强盛，再一有汗，表邪即解。仅从药后啜粥调摄一点，就可以看出仲景临证时对胃气是何等重视！还有，白虎汤中有大寒的石膏，再配以粳米六合以保胃气，白虎加人参汤证，是在津液大伤，大渴，舌上干燥而烦的情况下，加人参保胃气生津液。在误治坏病的情况下，也是通过保胃气、温阳气生津液的。如第29条所述，在表证轻微，津液已伤，里热渐盛的情况下，再用桂枝汤发表，以致津液大伤，出现“得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆”等危急表现，仲景是如何治疗的？用甘草干姜汤以复其阳！需要说明的是：仲景此处所说阳气与《内经》中的阳气不一样，按著名经方家胡希恕先生的解释，此处阳气指的是津液。 上述种种，都体现了经方注重保胃气的思想。保胃气以达邪，是经方治病一个很重要的理念。从今天临床来看，远离仲景保胃气思想的太多了，可以说是比比皆是。一看到口干、舌红少苔，就认为阴虚津亏，马上就开上生地、元参、麦冬、石斛等等，丝毫不考虑胃气是否不足。需要明白的是：西医对伤津液的可以直接输液以补充津液，而中医不能这么做，因为养阴之品并不能直接化生津液，必须靠胃气运化才能发挥作用。如能按照仲景之法，对胃气不足阴虚津亏的，从救阴的根本着手，保胃气，使胃气强健，化生精气，生发阴津，津液自然可以恢复。 （四） 将息有法 将息就是调理、调摄、调护。大家看看桂枝汤后面列的煎服及禁忌等将息法。我数了一下，五味药的桂枝汤，后面有156个字来描述如何煎药，如何服药，服药的频次，发汗的程度，饮食宜忌等，非常详细。要知道仲景时代造纸术改进了，但并不普及，一般人写字还是要刻在竹板子上的，也就是竹简，可以说惜字如金。为什么不厌其烦的说这些，就是因为这些直接关系到服药后的疗效。我们现在对这些关注少了，好像把药方一开就可以了，但如果不注意这些细节的东西，恐怕疗效就会大打折扣的。 （五）安全性高 经方中有些药如麻黄、桂枝、附子、干姜、细辛、大黄等，峻猛燥烈，容易让人认为经方副作用大。现代有研究认为：东汉时一两大约是今15.625克，如照这个剂量用药，那更是可怕。 以麻黄汤为例：“麻黄三两、桂枝二两、 甘草一两（炙）、 杏仁七十个，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”如果我们把麻黄汤的剂量用上述东汉时的度量衡加以还原，生麻黄就是45克，确实有些担心。但我们只看到麻黄汤的组成与剂量，不注意其煎服法就望而生畏，就不敢用，是不行的。你看麻黄汤后面说的煎药只是一遍，这与我们现在煎二遍的方法不一样。有研究表明：中药煎煮一次最多能将药中有效成分提取45%，第二次煎煮能提取药中有效成分的45%～50%。再就是服法，麻黄汤煎好后是二升半，服八合，只是大约服了三分之一。是不是再服，要看病人服药后的反应，即如桂枝法将息。看看服桂枝汤后如何将息的：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。”也就是病好了就不用再服了，剩下的药就不要了。如果服第一次后不好，就再服，甚至增加服药频次、缩短服药时间等。为保证用药的安全性，生姜、大枣等解毒健胃之品成了仲景方的常用药。有人统计《伤寒论》113方中，用生姜者37首，用大枣者40首，生姜、大枣同用者33首。为什么这么寻常的几乎每天都吃的调味药，成了经方重要的配伍用药，除了其药性外，更重要的是它们有解毒缓急的作用。 了解了经方的煎服法、配伍特点，再加上用药时注重方证对应，所以用经方是安全的，大量的临床实践也证明了这一点。 （六）疗效卓著 这是经方主要的特点。一般说经方药简价廉，但如果效果不好，再便宜、药味再少，这样的方子又有什么用？如果大方子能治病，一吃就好，那我们就不用经方了，就都去学开大处方了，不管是56味药还是65味药。关键是大处方疗效并不好，而药简价廉的经方却有良好的疗效，所以疗效卓著是经方的显著特点，也是主要的特点。关于经方的疗效，易水学派创始人张元素曾说：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。”岳美中先生也曾经有“非经方不能治大病”的说法。有个词叫“效如桴鼓”，经常用来描述经方那神奇的疗效。如果这些都只是传说的话，那下面我就说说我自己用经方的经历。 2009年10月份，我在四川地震灾区什邡市中医医院参加援建工作。当时学用经方劲头十足，在专家门诊上开的方子几乎都是经方。当时有二个感受：一是农村人的病好治，因为他们很少吃药，实在不行了才去医院看病，基本是原生态的病，所以吃点药就好。不像城里人，天天吃那么多药，譬如扩血管，都到了极致了，再取效是比较难的。第二个感受是经方疗效好，好得都出乎我的意料。 如一患者头顶发热、头晕，服天麻钩藤饮无效。因为每日下午发作，到晚上才慢慢缓解，我认为发作有节律性，就开了个小柴胡汤，没想到五付药后病情已去大半。一女性患者28岁，本身就是学医的，腹胀明显，曾吃了很多理气健脾等药无效。我看她口唇干燥，手脚凉，就开了个温经汤，不想几付药后就好了。一个病人有慢性胃炎病史四年，常胃胀，伴嗳气，口干舌燥，需睡前放一节甘蔗在床边，夜间起床吃甘蔗数口后口干才好转。我认为是少阳病，服小柴胡汤加枳实很快就缓解了，夜间不再需要吃甘蔗了。这样的病例太多了。以至来找我就诊的患者，不仅是什邡当地患者，还有周边其他地市的。三个月的援建工作快结束时，闻听我们要走的消息，有的病人在表达挽留之意时，说着说着眼泪就流下来了。是灾区人民经过地震劫难后情感变得脆弱了吗？不是，因为我们确实帮他们解决了病痛。 临行前最后一次门诊，看到大雾中排队候诊的病人，我的心里是激动的，心想被人需要才是真正的幸福。更让我感动的是：一群病人带着当地的土特产、鲜花、锦旗，并把当地电视台也请来了，为我送行。这是何等的幸福与荣耀呀！为什么如此？一位病人的话说出了个中原由：我在灾区解决了一批疑难病证。这些都是什么带来的？经方！所以，我想到四川不仅是麻辣火锅飘香，经方也在这里大行其道，广受欢迎。于是有感而发，写了一篇文章——《经方在灾区飘香》，很快就在《中国中医药报》刊发了。 我原本从事中医多年，感觉中医并没有给自己带来多少自信，更谈不上尊严了。在灾区应用经方的经历，让我彻底颠覆了这种看法，感觉把中医学好了，照样能解决大量问题，其中很多是西医没法解决的问题。所以我总结了四句话：经方给了我自信，经方给了我自尊，经方给了我幸福，经方给了我未来。我也由此认识到：每门行业都有它的核心技术，中医学的核心技术就是《伤寒论》，《伤寒论》的核心技术就是经方，只要掌握了经方，就是掌握了中医的核心技术，就能立于不败之地。 |
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