中西医结合是治疗慢性鼻窦炎的最佳方法

慢性鼻窦炎（chronic sisnusitis，CS）是耳鼻咽喉头颈外科的防治重点。CS一般被认为是鼻窦炎症状和体征持续8周以上或复发性急性鼻窦炎每年发作4次以上，每次至少持续10天者。目前已经被认识到的CS病因主要包括：细菌或病毒感染，变态反应，局部解剖结构异常，全身免疫功能缺陷，先天性粘膜纤毛功能障碍如不动纤毛综合征，囊性纤维变性，哮喘，支气管扩张等，针对上述病因，现代鼻科学对鼻窦炎的治疗手段可概括为：1、内科治疗：抗生素治疗：根据CS的微生物学合理选择适宜的抗生素，糖皮质激素类药物喷鼻治疗，减充血剂，免疫球蛋白替代治疗，免疫预防治疗，脱敏治疗，抗组胺药：主要实用于季节性变应性鼻炎。2、手术治疗：扁桃体和腺样体摘除术可治愈部分慢性复发性鼻窦炎患儿，但其机理尚未阐明，由于扁桃体和腺样体炎与CS并不存在直接的因果关系，故不能治愈全部患者；上颌窦灌洗术有诊断和治疗作用但却不实用于儿童。鼻内镜手术：是上世纪70年代以来鼻科史上一个划时代的革命，但主要适合于适当药物治疗无效的慢性鼻窦炎或存在窦口鼻道符合体异常的复发性急性鼻窦炎患者；3、辅助治疗：蒸汽吸入，鼻腔盐水喷雾，鼻腔冲洗，辛辣食物等；

在CS的综合治疗中，鼻内镜技术的运用在CS的局部治疗中越来越起到中心环节和关键作用，鼻窦粘膜炎症是慢性鼻窦炎基本的病理生理学改变，故CS治愈的标准是以鼻窦粘膜炎症的消退为准的，鼻内镜技术的合理实施可为CS局部炎症的消退创造有利条件，现代医学研究认为：由于窦口鼻道复合体的病变是形成CS的主要局部病灶，鼻窦内窥镜技术成功地用微创外科技术替代了传统手术建立在重心引流原则基础之上的下鼻道开窗术等创伤较大的手术，是以纠正窦口鼻道复合体解剖结构异常或病理改变，从而恢复鼻窦自然口通气引流，达到恢复鼻窦粘膜纤毛清除功能，最后彻底治愈慢性鼻窦炎的手术；此外鼻内镜因具有照明好，全方位视野，以及多种精细手术器械相配合等优势，因此其不仅在鼻窦炎手术，也在鼻腔局部用药，鼻腔清理等方面发挥着越来越大的作用。因此鼻内镜技术成为自上个世纪70年代以来鼻科史上一个划时代的革命。

我们必须清醒的认识到：由于CS发病是多种因素综合作用的结局，由于其中许多因素仍未能被了解，所以任何一种方法治疗CS其疗效都是有限的。从Wigand、Kennedy、Schaefer等到Rice，以及我国的许庚（1991年）、韩德民等（1992和1999年），叶进，许庚等（2006）报告的手术疗效为38～90%，有效率为70～98%，并发症的发生率为0～14%，这些事实充分的说明，尽管鼻内镜技术使CS的疗效达到一个前所未有的高度，但有相当一部分患者经过鼻内镜手术治疗后难以治愈或达到根治的目的，且术前术后长期的药物治疗也给患者带来一定的副作用，从而影响患者治疗的顺应性。因此研究如何提高CS的疗效仍是鼻科学者的工作重点。

在CS的治疗中，不可忽视祖国医学对CS的独特治疗理念及疗效。因为，西医在药物治疗方面，不仅缺乏有效的药物治疗种类，更缺乏宏观的整体治疗理念，抗生素，激素的滥用，耐药菌株的增加，使鼻窦炎的西药治疗越来越困难。而中医学对本病有着长期的实践和认识，中医认为：西医的各种类型的急、慢性鼻窦炎统统归属为鼻渊范畴，并认为鼻渊的发生，多与湿热关系密切，通过对长期的医疗实践总结鼻渊的发病多因嗜食肥甘之品，湿热内生，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒，循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜而致。如《素问"气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也”；明"李时珍《本草纲目"卷四》说：“鼻渊流浊涕，是脑受风热”；明代陈实功《外科正宗"卷四》说：“脑和漏者，又名鼻渊。总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成”；《景岳全书"卷二十七》说：“此病多由酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以至湿热上熏，津汁溶溢而下……；中医认为：鼻属清窍，以通为顺，鼻窍通顺有利于湿热的排泄，使湿热浊涕排出有路，故目前，临床中药治疗主要以多种药物组方的中成药为主，主要针对湿热蕴积鼻窍的病机，例如：鼻渊舒口服液：主要成份为辛夷、苍耳子、黄芪、白芷、黄芩、柴其对慢性鼻窦炎鼻塞的疗效可达到94.4%，对流脓涕的疗效为88.9%，对嗅觉减退的疗效为86.7%，对其他CS主要症状的有效率均在80%以上（参：王彦君，师洪，毕胜斌，等. 鼻渊舒治疗儿童慢性鼻窦炎220例临床观察，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2006，14（1）:56-58。鼻窦清合剂：由苍耳子、细辛、辛夷、白芷、黄芩、龙胆草、泽泻、车前子、薏苡仁、茯苓、败酱草、皂角刺、天花粉、桔梗、菊花、丹参、川芎、甘草等组成。(参:  顾真，梁俊薇，王仁忠. 鼻窦清合剂治疗鼻窦炎60例临床观察，山东中医杂志，2003，22（3）：144-145)  分析其用药理念：① 苍耳子、细辛、辛夷为主药，取其芳香走窜之性，通达鼻窍。药性虽温，但辅之大量清热利湿之品，兼制其温热之性，以达存味去性之目的。② 白芷、菊花上行头面，散风邪而清利头目，并助主药宣通鼻窍；③ 针对湿热之病机，以黄芩、龙胆草、泽泻、败酱草、车前子清热解毒，利湿排脓；④ 茯苓、薏苡仁健脾利湿，以绝生痰之源；⑤ 以皂角刺、天花粉、桔梗加强清热排脓之功，且桔梗既能排脓，又能升提肺气，载药上行；⑥ 川芎、丹参活血祛瘀止痛；⑦ 甘草调和诸药。诸药合用，共奏通鼻窍、清湿热、祛瘀排脓、清利头目之功效。标本兼顾，开中有清，清中寓开，则鼻渊诸证随之而愈。中医认为，鼻-鼻窦炎的治疗应该“开中有清，清中寓开”，也就是在建立鼻-鼻窦引流通畅的同时，也要加强原有鼻-鼻窦粘膜组织病变的治疗，其鼻-鼻窦粘膜组织病变的消除，也有助于鼻-鼻窦引流通畅的建立，从而达到最终治疗目的。
    目前，“建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，尽量保留更多的可逆性鼻-鼻窦粘膜”的鼻内镜手术总体治疗原则已经确定。这一观点和中医的“因鼻属清窍，以通为顺，鼻窍通顺有利于湿热排泄”的治疗理念不谋而合，所不同的是中医靠苍耳子、细辛、辛夷等药物，西医则是靠鼻内镜手术实现鼻-鼻窦引流通畅。

显然，因鼻息肉和解剖异常所引起的鼻-鼻窦阻塞，单靠药物治疗，难以迅速有效的解决问题。但是，没有鼻息肉和解剖异常所引起的鼻-鼻窦阻塞，充分有效的综合药物治疗，可以最终达到鼻-鼻窦引流通畅的目的，从而避免了不必要的外科干预。伴有鼻息肉和解剖异常的鼻-鼻窦阻塞，充分有效的综合药物治疗，也可以部分改善鼻-鼻窦病变，缩小手术范围，减少外科干预的程度，同时，也有助于外科干预后的术后转归。当然，相比之下，手术治疗在建立鼻-鼻窦引流通畅方面简单明了，效果肯定，优于药物治疗。但是，如果能够通过药物治疗，避免或减少外科干预，则既可以减少不必要的医源性损伤，又可以更多的保留可逆性鼻-鼻窦粘膜。
    但是，由于长期以来，西医缺乏有效的药物治疗手段，中医缺乏有效的外科干预能力，中医和西医在慢性鼻-鼻窦炎的治疗过程中，都始终存在着中医注重药物治疗，西医注重手术治疗的问题。如何将两者有机融合，取长补短，应该引起广泛重视。

内镜手术解决了慢性鼻窦炎、鼻息肉患者鼻窦窦口的阻塞病变，建立了鼻腔、鼻窦的通气和引流通道，而有关的炎症反应和感染等需要配合药物治疗和相关处理，

任军阳等用鱼腥草注射液作鼻窦置换疗法治疗慢性鼻窦炎148例，并和糜蛋白酶组进行随机对照研究，结果发现鱼腥草注射液可明显缩短病程，提高治愈率。(参:  任军阳，金国君。鱼腥草注射液在鼻窦置换疗法治疗儿童慢性鼻窦炎中的作用，中医药临床杂志，2006，18（1）：65A)

中医局部治疗在内镜手术后占有一定地位，鼻内镜术后的局部中医药应用方式主要有：局部冲洗：1.许春华(参: 将苍耳子散加味（苍耳子、辛夷花、白芷、薄荷、川芎、金银花、连翘）制成冲洗液，于术后72小时，将该药液注入鼻腔、术腔，每侧冲洗液250ml，每日1次，连续8周，该药剂具有散邪解毒、排脓通窍之功效，清除术腔分泌物及痂块，促进鼻窦粘膜上皮结构和功能修复，对鼻窦炎、鼻息肉Ⅰ型Ⅲ型病变粘膜有较好的综合治疗作用。2.雾化吸入剂: 内镜鼻窦手术后，鼻粘膜分泌功能增强，反应性水肿和一过性分泌过旺，影响通气引流以及手术疗效。胡宝华等在治疗组术后第3天应用鱼腥草液6ml，山浪菪碱10mg，地塞米松5mg行鼻腔雾化吸入，一日2次，每次15分钟，10天为1一疗程，少数两个疗程，能够减轻术后鼻腔粘膜反应性水肿、渗出，利于鼻腔通气和引流的恢复，眼睑水肿病例消退时间明显缩短，利于术后一期治愈。3.熏蒸疗法: 李光启等对120例鼻内镜术后患者，分成熏洗治疗组和对照组，进行治疗对比，熏洗药物组成为苍耳子9g，、辛夷花15g、薄荷10g，白芷10g，黄芪20g，细辛5g，野菊花10g，银花10g，白矾20g，将上述药物放入煲中，加水500ml，用武火煮开后改文火慢熬，并加入冰片2g，当热蒸汽不断上升时，用鼻孔吸入，时间约15min，再将余下药汁加入食盐10g和田七末3g，用吸球取温熏洗液冲洗鼻腔。术后第一周每天熏洗1次，以后停用田七末，每周2次，共3个月，经观察，该方合用具有清热解毒、托里排脓、活血消肿止痛、芳香通窍功效，能抗菌消炎、减轻粘膜水肿和渗出，提高术腔清洗效率，促进术腔上皮化，减少内镜复查次数。