一起欣赏：经方家黄仕沛教授原创医案解析（酣畅淋漓）

发呆出神 2014-12-08

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刘观涛按：

首先，很抱歉。上周连续在外地出差。没有时间和条件上网发微信！让期待已久的读者久等了！

所以，首先增补刚刚收到的广州十大名医、《经方亦步亦趋录》作者黄仕沛教授专门给本课程写来的原创文章——喘满不能平卧，心下痞坚案。

我们开通“经方医学：六经八纲读懂《伤寒论》”互动同修班。

定期为读者互动答疑[答疑并非标准答案，仅供大家参考，欢迎来信批评]。

互动回答邀请北京仲景学说专业委员会陶有强等委员志愿奉献。

学习班以中国中医药出版社刚出版的《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》为教材。

本书为经方大家胡希恕、冯世纶两代教授逐条注解《伤寒论》，运用“六经—八纲—方证”经方医学体系，帮助让您真正读懂《伤寒论》。

喘满不能平卧，心下痞坚案（黄仕沛）

陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学，杨森荣之友。2011年8月份起，胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，后辞馆返梅州某医院治疗；右胸隆起，抽出血性胸积液，初步诊断为：肺癌，但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于12月23日转广州某大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。2012年1月3日，经森荣介绍邀我往诊。胸痛无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45°，氧气不能停片刻，杵状指，下肢微肿，腹部痞满，唇色稍暗，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。

处方：木防己汤合甘草干姜汤防己二十四克、桂枝四十五克、党参三十克、甘草二十克、干姜十克、石膏一百二十克（布包煎）、高丽参十五克（另炖、兑）。四剂。

1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，气稍顺，精神很好，并谓以前方药也有人参且用三十克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了，脉仍滑数，左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻（可能是染色），较前润，口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲二便如常。仍以上方加重剂量：防己三十克、桂枝六十克、党参三十克、干姜十五克、甘草二十克、吴茱萸六克、石膏一百五十克（布包煎）、高丽参十五克隔日服用。

按：《金匮·痰饮》篇曰：＂膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。＂此方以常理殊难喻之。《经方亦步亦趋录》曾略述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如＂面色黧黑＂也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。陶先生问：何以高丽参以往用三十克无效，而现十五克竟取效？吾曰：非参之功，无参亦不可。

甘草干姜汤为治＂肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾。＂复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。关于＂脉双弦＂。尝读《金匮·痰饮》篇有：＂脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。＂何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及＂脉双弦＂？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰：＂又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。＂徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备考。

放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能不全，又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。

1月15日，一周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短，咳泡痰色白，以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后此证已除。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润。脉滑数。

拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤：麦冬九十克、党参三十克、法半夏二十四克、大枣十二克、干姜二十克、五味子十五克、桂枝四十五克、甘草二十克。七剂。 1月21日，情况稳定，泡痰不多，春节决定留院继续治疗。

仍守上方：麦冬120克、党参30克、法夏24克、大枣15克、炙甘草20克、桂枝30克、干姜15克、大米15克。七剂。

1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已拔除氧管，无异常，淮备一周后出院。脉仍滑数（100次/1分钟），气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化，肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。

与大剂黄芪以生肌：北芪120克、桂枝30克、白芍15克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、麦冬90克、炒山甲9克、角刺24克、没药6克。七剂。

2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。

上方黄芪建中汤合苡薏附子败酱散：北芪120克、桂枝30克、白芍25克、炙甘草30克、大枣20克、干姜15克、炒山甲10克、角刺24克、乳香6克、附子15克、苡仁90克、败酱草60克。七剂。

2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，痿管三天前已结痂，无分泌物。

继以上方加减：北芪120克、桂枝30克、白芍25克、大枣20克、炙甘草30克、干姜20克、吴茱萸12克、附子20克、苡仁90克、败酱草60克、炒山甲15克、当归15克。七剂。另高丽参15克、炖、兑药中、隔日用。

2月19日来电，近周情况很好，平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘。痿管基本愈合，痂未脱落。心率80次/1分钟以下。惟咳嗽咯痰较多，但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与＂延年半夏汤＂法半夏45克、鳖甲30克（先煎）、前胡15克、吉梗20克、枳实15克、吴茱萸20克（泡）、槟榔24克、生姜30克、炙甘草15克。七剂。另高丽参15克（炖），兑药中，隔日用。

2月26日来电，咳嗽咯痰均已改善，昨日只咳一次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减。

方拟：北芪120克、桂枝45克、白芍30克、蒌仁25克、法夏25克、薤白25克、大枣15克、炙甘草20克、生姜15克。麦芽糖一匙。七剂。

3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，虽慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咯痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡黄，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。

处以麦门冬汤合甘草干姜汤。麦冬90克、党参30克、桂枝30克、干姜20克、大枣15克、甘草20克、生旱半夏24克（与生姜15克先煎）。七剂。

3月12日，来电说本周咯痰少了。从本周初每日咯痰数次，每次量约五十毫升，这几天转为约30毫升。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳100次以下。

仍守上方：麦冬120克、党参30克、桂枝30克、干姜15克、大枣20克、甘草30克、米一撮、生旱半夏30克（与生姜10克先煎二十分钟）、另高丽参15克隔日用。七剂。

3月18日来电，本周咳嗽咯痰逐步减少，每日大约20毫升。诸证如前，精神畅旺。仍与上方去高丽参，再加生半夏15克成45克。七剂。 3月25日来电，咳嗽痰较少，每日不足20毫升，较难咯出。心率100次左右。余无特殊。

按原方：减桂枝为10克、半夏为15克、干姜为10克、生姜为5克。七剂。

按：此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染，长期误诊，影响心功能不全心包积液，右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州某大学明确诊断，用大剂量青霉素，放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的，不可低估的。其中体会也有多方面。一、某些中医抱门户之见，所谓医理，医者意也......,不加＂辨证＂（辨方证）。以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），＂阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰＂一味姜附辛，盲目扶阳。结果耽误病情，病人几成死鬼。二、2011年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断，正确用药，截断病源。但至2012年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧。观该院所用中药，全不着边际，无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧，迅速好转，可以平卧、走动。不能不叹＂方证对应＂之神也！

三、平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。

四、右胸部瘘道，医院自有措施，天天换药，但未见有效。1月29日，见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘。开始重用黄芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂。明显也是中药之效。

五、木防己汤之后。围绕肺痿，以麦门冬汤合甘草干姜汤。从本论治。欲试岳美中推荐之延年半夏汤。用了一周，但效果一般。整体状态虽好，但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎。嘱咐每日量之。约近150至200毫升。开始用生半夏。痰涎明显减少。甚至难以咯出。深信仲景用药之道。遂减干姜、半夏、桂枝量。更重要的是体验了半夏之药性。半夏真除痰之要药。奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘潺，便入煎剂。传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏......等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知，用至45克，一丝不良反应俱无。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者，皆因法夏非半夏也。

１６．太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

胡希恕注：太阳病三天，已经发过汗，但病未解，医不详查所以不解之故，而又行或吐、或下、或温针等非法的治疗，故病仍不解，此为逆治的坏病，则不可与桂枝汤也，应观其脉证，详审其所犯那种逆治，而随当时的证候，予以适应的方药治之可矣。

胡希恕按：隨证治之，是辨证施治的大眼目，读者不要轻轻看过。

观其脉证之证，是指各别的症状言；随证治之证，指辨明的病证言，即是说综合脉证的观察分析，而辨明其陷于什么证，然后随证以适方治之。

【冯世纶解读】隨证治之，其实质是指辨方证。12条首先提出太阳中风用桂枝汤主之，不是说凡是中风都用桂枝汤治疗，而是用于太阳中风，见脉阳浮而阴弱，热自发、汗自出、啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者，若出现其他症状，要据其证用药，以上所述桂枝加葛根汤及以下桂枝加附子、桂枝加厚朴杏子汤等即是其例。又表解向里或半表半里传变，无桂枝汤证后，再不能用桂枝汤治之，而要依据所现症状辨六经、辨方证，以适证治之，亦属随证治之。

16（续）. 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

胡希恕注：桂枝汤本来是为解肌而设，与麻黄汤专用于发表者，大异其趣。若脉浮紧、发热、汗不出者，乃表实证，则宜用麻黄汤以发其表，慎不可用桂枝汤以解其肌。若误与桂枝汤，必致实实之祸，医者应常注意于此，慎勿误施也。

胡希恕按：精气虚，力不足以胜邪，虽汗出，邪反乘汗出之虚，而深据于肌腠之内。桂枝汤能促进胃气，加强精气，使盤据肌腠之邪不得复留，乃得因汗而解。邪在肌，则肌不和，桂枝汤益气驱邪而使其复和，故谓桂枝本为解肌。若精气充盛，本足以胜邪，只以不得汗出，因致邪气相搏的表实证，宜麻黄汤发其表，则邪共汗出即治。若误与桂枝汤再益其精气，必使实上加实，祸变立至，所谓“桂枝下咽，阳盛即毙”者是也。不过此所谓阳，是指精气，亦即津液，不要认为阳热之阳。古人以气为阳，血为阴，津液属气分，故亦称为阳。桂枝汤本是解表解热剂，若发热即禁用桂枝汤，实成笑话，后世医书多有这样谬说，误人不浅，学者慎勿轻信。

【冯世纶解读】“桂枝下咽，阳盛即毙”，见于王叔和《伤寒例》，因其以病邪判定证的性质，治疗则以温热治寒，以寒凉治热，故认为桂枝汤是辛温之剂，用于治疗表寒，不能治疗表热。这种谬说，影响了后世许多人不能认识桂枝汤证。

胡希恕老师巧妙地引用了这句话，来进一步说明桂枝汤的作用。其关键之点，是“阳”的概念，这是胡希恕老师首先提出的，经方、仲景书中的“阳”指精气、津液，是经方辨证理论体系的独有理念。这里通过麻黄汤证和桂枝汤证的证治，恰到好处地说明了这一特点。这就是，桂枝汤证因有汗出，则津液虚于体表，也称精气虚，此也即阳虚、阳气虚；麻黄汤证因无汗出，则津液充盛于体表，也称精气实，此也即阳盛，或阳气盛。桂枝汤是温胃生津液、补精气者，若用于阳气盛的麻黄汤证，当然属实实之祸，恰为“桂枝下咽，阳盛即毙”者也。关于阳的概念，请参见27、29、30、46等条。

１７．若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

胡希恕注：平素嗜酒的人谓为酒客，酒客以湿热内蕴，如患外感，最易发为湿温，此病亦常发热汗出，形似桂枝汤证，但不可与桂枝汤，桂枝甘温，反助湿热，故服之则呕。

胡希恕按：桂枝汤为解表解热剂，酒客病湿热在里者，则非桂枝汤所宜，虽发热、自汗出形似桂枝汤证，但必渴而不恶寒，亦不难辨，所以医者不可片面看问题，而误与之。不过酒客患外感，而确现桂枝汤证者，当然可与桂枝汤，尤不得心存成见。

【冯世纶解读】“尤不得心存成见”，见于胡希恕老师后期的笔记，突出了经方辨证考虑到致病病因，但更注重于症状反应。临床辨证，是要先辨六经，酒客里热明显则病为里阳明证，当然不可用桂枝汤；若酒客里热不明显而表热明显且为桂枝汤方证，则当然可用桂枝汤。本条按语亦是针对后世医家，片面理解本条，尤其后注“以酒客不喜甘故也”，凡遇酒客，凡见发热，即属“桂枝下咽，阳盛即毙”之成见，提示读者要正确理解桂枝汤方证。

１８．喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

胡希恕注：平时有喘病者，谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证，宜于桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。

胡希恕按：喘家外感，喘当诱发，虽现桂枝汤证，亦宜加厚朴杏仁兼以平喘。医者治病，当隨证治之，不得执定成方，不知变化也。

【冯世纶解读】本条冠首为喘家，给人以印象本条重在论治喘，实际是重在讲桂枝汤的应用，有的版本本文断句为“喘家作”，即平素常咳喘者出现桂枝汤证，要加厚朴杏仁之属，并不是说,必定加这二味，而是依据有是证加是药，尤其对于喘家，用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多，故本条后未见处方，而43条见处方，可知43条所述证，为桂枝加厚朴杏子汤的适应证，可能原列于前，互参即明。

厚朴杏仁温中化饮，当治太阴里寒，故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳太阴合病的外邪里饮者，参见43条。

喘家，为顽固慢性病，本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤证，即慢性病又见太阳病，可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲，而是常见病的提纲。

１９．凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

胡希恕注：凡服桂枝汤而发生呕吐者，大都是以甘温误施于里热，里热而反攻表，既亡津液，复使热壅，久则伤肺，必吐脓血也。

胡希恕按：此承前酒客病不可与桂枝汤，重申其妄用于内热证为害之大也。

【冯世纶解读】桂枝汤是治表热证者，把桂枝汤误施于里热证，有吐脓血的恶果，辨证时，不可不慎。桂枝汤治疗表热，里热证当然不能用，也可知临证先辨六经的重要。

２０．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

胡希恕注：太阳病，发汗，遂漏不止者，暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗，遂使汗漏不止也。其人恶风，半由于外证未罢，半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸，均因脱汗津液虚竭的结果，故以桂枝加附子汤主之。

胡希恕按：桂枝汤证虽汗出，但不是汗漏不止，桂枝汤证虽恶风，但必伴发热，今汗漏不止，只见其恶风，不见发热，况又四肢微急，难以屈伸，更属虚极入阴之象，虽不言脉，亦必微细可知，此已转化为少阴证，因以桂枝加附子汤主之。

【桂枝加附子汤方】

桂枝（去皮）三两，芍药三两， 甘草（炙）三两， 生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚， 附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。

胡希恕方解：此即桂枝汤加附子，故治桂枝汤证陷于阴证者。

【冯世纶推荐处方】桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炮附子(先煎)15～30克。

上六味，以冷水600毫升浸泡1小时，先煎炮附子40分钟，加入五味继煎15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。

【冯世纶解读】桂枝汤证陷于阴证，即指由太阳证变为少阴证。胡希恕老师论述太阳病变为少阴病时，用“陷”而不用“传”，是形象地说太阳病，因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷，病虽还在表，其证已不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表，故不称传，而称陷。

本条亦是讲桂枝汤加味方证，看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表，但有明显不同，这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表，而桂枝加附子汤是治少阴之表，是六经病证不同了。

值得注意的是，由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成，这便是，方证的积累、方证的八纲分类(病位分阴阳)自然产生了六经。胡希恕老师谓“六经来自八纲”，是一生用心读仲景书的体悟。

本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。

２１．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之；（２２．）若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

胡希恕注：太阳病宜汗不宜下，若误下法后，因气冲于上，而虚于下，以至脉促胸满者，宜桂枝去芍药汤主之；若脉更兼见微，并又恶寒者，则宜桂枝去芍药加附子汤主之。

胡希恕按：促，为寸浮关以下沉之脉。注家多谓“数中一止”，乃宗叔和之说，实非。太阳病就由于误下，虚其腹气，但表未罢，故气上冲胸，以至胸满，上实下虚，脉亦应之促。下后气上冲，本宜桂枝汤，今腹气因下而虚，故去芍药。若脉更兼见微，并其人复恶寒，病已由阳转阴，故更加附子治之。

【冯世纶解读】21、22条紧密相关，成无己改为两条，并把微寒，改为微恶寒，是不对的。若微寒者，微后当加“，”号，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，即22条的微寒，是承21条而来，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，呈少阴证，故加附子治之。

这里注意：胸满与腹满不同，要联系桂枝加芍药汤证对照分析，桂枝加芍药汤证，是因桂枝汤证又见阳明里实之腹满，因加芍药。本条的胸满，是因下后腹虚，而表不解气上冲而致胸满。胸满而喘还见于麻黄汤证，腹满而喘还见于大承气汤证可互参。

注：有的版本“微寒者”以下为另条，便于文义贯通和序号一致合为一条。

【桂枝去芍药汤方】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

胡希恕方解：于桂枝汤去治腹挛急的芍药，故治桂枝汤证腹不挛急而虚弱者。

【冯世纶推荐处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克。

上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。

【桂枝去芍药加附子汤方】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣十二（擘）枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。

胡希恕方解：此于桂枝去芍药汤加附子，故治桂枝去芍药汤证而陷于阴证者。

【冯世纶推荐处方】桂枝10克，炙甘草10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炮附子(先煎)15～30克。

上四味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，续水再煎一次温服。即一剂药煎二次分服，服药时间最好在上午9～10时，下午3～4时。

【冯世纶解读】胡希恕老师对本条的解读，尤其是对促脉的认识，独具特色，也最恰切临床，容易理解。由此亦可知：《伤寒论》的促脉与《脉经》的促脉根本不同，《伤寒论》是有别于《内经》的经方理论体系。

２３．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

胡希恕注：太阳病已八九日，其人定时发寒热如疟状，热多寒少，则未转为阴证。其人不呕，则未传入少阳；清便欲自可，则未传入阳明。只如疟状发热恶寒，一日二三次发，诊脉微缓，病邪已衰，故肯定其为欲愈也。

若太阳病，八九日不解，脉甚微，并不发热而但恶寒者，此表里俱虚，已陷于阴证，当随证治以附子剂，不可更发汗、更下、更吐也。

若如上一节的为证，虽脉微缓，其人面色反有热色者，乃郁热在表之候，可肯定其为未欲解也。以其不能得小汗出，表终未解，则身必痒即其候也，宜桂枝麻黄各半汤微发汗则愈。

胡希恕按：恶寒是太阳病的要征，邪之轻重，往往可验之于寒多或少，宜注意。尤其脉微缓为邪衰正复之应，热多寒少见此脉，大都为欲愈之兆。又时发热汗出者，为桂枝汤证(见54条)，今虽时发热，而身痒不得小汗出，又有麻黄汤证，因以桂枝麻黄各半汤治之。

【冯世纶解读】身必痒，为湿在表，故小发其汗可解。胡希恕老师常以桂枝汤加荆芥、防风治本证或湿疹多取良效。

太阳病开篇是先论述桂枝汤方证及其加减方证，临床变化多端，加减用药亦就多变，本条是讲出现中风桂枝汤证和伤寒麻黄汤证，故以合方治之。

由本条可体会，临床治病主在方证相应，其用量多少，亦必与证相应，决不能胶柱鼓瑟。那种不看临床症状、病情，而评价某药用量大小是不科学之举，是未正确理解经方治病之道。胡希恕老师体悟了本方证之旨，常用桂枝汤加荆芥、防风于临床，尤其治疗湿疹、皮肤病等，疗效卓著，正是悟道致臻。近年仿老师用之，亦屡试不爽，如李某，女，35岁，2008年9月10日初诊：四肢及胸腹皮肤起湿疹，湿疹密集如粟，痒甚难忍，挠挠抓后流黄水结痂如痂癞。曾服湿毒清颗粒及中药清热解毒祛风之剂皆无效，问其症，口中和，汗出少，而时恶寒，或身热，身热时痒甚，大小便如常，舌苔薄白，脉细缓寸浮。此太阳表不解挟湿，治以微发其汗，与桂枝加荆防白蒺藜治之：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜12克，大枣4枚，荆芥10克，防风10克，白蒺藜15克。服3剂显效，服7剂而痊愈。