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伤寒经方的学习及临床运用(六)

 贞子图书阅览室 2014-12-13
       我们今天谈谈葛根芩连汤在肺心病中的应用,希望对大家有益。先看这个病案。从病案中学中医,我们摆脱中医的枯躁。朱某之母,80岁,患肺心病多年,近来感冒之后再次发作,口渴欲饮冷、咳嗽痰黄、气喘、动则加剧、胸闷心慌、面红、前额不适、纳减、大便黄、小便也黄,舌苔薄黄,舌质红,脉弦数,有间歇,也就是促脉,两寸浮。每个人先在自己脑海中想想,怎么辨证,怎么切入呢?我们同时公布答案,大家再分析为什么?这个病人用了葛根芩连汤合宣痹汤,3剂热退,胸闷、心慌、气喘均减轻,再服5剂病情控制。葛根芩连汤我们已经学过,它主要用于什么情况,或者说它的治疗病机是什么呢,还记得不?宣痹汤的组成,功效,临床应效,大家知道不?今天学完得明白。宣痹汤出自《温病条辨》上焦篇,这部书里有两个宣痹汤,一个是上焦篇里的,有五味药:射干、郁金、枇杷叶、通草、淡豆豉,它可以除胸闷,平喘,也有利尿的作用。这五味药的功效主治,课下大家都得做以熟悉了解。
       此方对于气管炎、哮喘等病,如果有胸闷,气闭,小便不利这些症状的,我经常使用这个方法,葛根芩连汤合并使用宣痹汤,疗效很好。另外中焦篇也有一个宣痹汤,这三个字也相同,是治疗痹证偏重于血分的方法。我们再回过头来分析上面的医案,像这样一个肺心病心衰,为什么使用葛根芩连汤,有没有人知道的?不管使用什么方,我们一定要有依据的,不能肓目乱用,对吧。另外不管说出什么样的依据,我们必须得关注的是疗效,对吧。否则纸上谈兵永远是医道之大忌。那么这个医案使用葛根芩连汤的根据,第一:她具有喘而汗出这个症状,说明阳明经的热是比较厉害的,所以迫使津液外出,《伤寒论》第34条讲“喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。第二个根据是脉促,脉促就是脉搏跳的很快,中间又有停滞,数而停滞。第三个根据,她前额不舒服,这是阳明经脉表证的一个表现。第四个根据,她有面红,面红是阳明病一个比较常见的症状。所以综合他的症状,是个阳明经脉表证,因此使用葛根芩连汤有效。
我们再看为什么用宣痹汤呢?为什么合并使用宣痹汤呢?因为他胸闷气闭,宣痹汤可以除胸闷,可以平喘,也可以利尿。五味药组成的宣痹汤大家今天得记住,除胸闷,平喘,利尿的一张方。这个病人照西医来说,当时肯定得住院,但是用中医合理辨证,没有住院。所以这样一个肺心病,没有住院,没有使用西药,在家里治疗,也取得了比较好的疗效。看完这个病案后,我们继续来了解下临床上关于肺心病的其它情况。
       临床上除了可以使用葛根芩连汤治疗阳明经脉表证的心衰以外,如果痰饮壅盛的,喘不得卧,可以使用葶苈大枣泻肺汤;这里又提到葶苈大枣泻肺汤,也做为今天学习的一张方。如果表现为面也肿,脚也肿,小便晚上多,气喘,有点怕冷,可以用小续命汤,“小续命汤汤桂细芎,麻黄参芍杏防风,黄芩防己兼甘草,六经风中此方通”——小续命汤是一张很好的方。如果表现是下肢肿,肿又慢慢向上发展,口里不作渴,脉搏比较沉的,可以使用真武汤;真武汤大家知道吧,一个经方。如果病人比较疲乏,口渴,稍微活动一下就出汗,舌质偏红的,可以使用生脉散。所以,肺心病虽然是个难治的病,但是通过我们辨证论治以后,就可以取得很好的疗效,可以缓解症状,减轻痛苦,延长寿命。这些中医的方法,疗效相对比西医要稳定很多。
       这里再提一下,《伤寒论》里面讲过“阳明病,面合色赤”,具体哪一条我记不得了,有人知道这是在哪一条里吗?就是说阳明病,面上会经常表现是红的,像喝醉了酒一样,根据这一点,如果脉搏不是很弦,头也不是很胀痛,就要考虑到阳明病。
       我们再举一个例子说明下。某部队医院一个检验师,女,30岁,长的很漂亮,身材也很苗条,最近得了一个怪病,皮肤很红,面色很红,查不出来什么病,跑了很多地方,都搞不清楚是什么病。我有个学生,在她那个医院中医科,她就找了我的学生,我那个学生也搞不清,就带到我这里来看。我一看,面色红的真是像喝醉了酒一样的,仔细询问后了解到患者还有喝水比较多,喜欢喝凉水,睡觉有出汗,胃口好,从发生面红以后就大便偏干,也不是特别干,小便稍微偏黄,月经没有明显的改变,脉搏不浮不沉,偏软。上面提到“阳明病,面合色赤”,我就考虑这是个阳明病,于是用竹叶石膏汤原方,先开了七包,吃了以后,面红好些了,又继续吃,二十多包以后,面就不红了。所以面红是阳明病,一个相当重要的主症。
       但这个阳明病的面红得注意跟肝阳上亢的面红进行区别,肝阳上亢的面红经常有头胀痛,甚至有头昏,阳明病的面红不一定有头胀痛,不一定有头昏,这是症状不同。肝阳上亢的面红脉搏多弦,阳明病的面红脉搏不弦,可以偏大一些。另外阳明病还有能食,多汗,大便偏干这些特点,所以经过仔细的询问还是比较容易鉴别的。肺心病的临床辨证和相应的处方对应,是今天早上的重点。葛根芩连汤主要用于哪种情况下的肺心病,我们得知道。
今日早课习题:
   1、温病条辨之下的两个宣痹汤 
   2、葶苈大枣泻肺汤
   3、“小续命汤汤桂细芎,麻黄参芍杏防风,黄芩防己兼甘草,六经风中此方通”——小续命汤
   4、竹叶石膏汤的处方组成,临床功效,作用发挥
   5、具体的肝阳上亢的临床表现
      

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