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卷二内伤

2014-12-15  学中医书馆
卷二内伤
       琇按:七情之病皆为内伤,兹第以饮食劳倦当之,故所列多庞杂。
       淳于意治齐丞相舍人奴,从朝入宫,臣意见之食闺门外,望其色,有病气,臣意即告宦者平,平好为脉,学臣意所,臣意即示之舍人奴病,告之曰:此伤脾气也。当至春,膈塞不通,不有食饮,法至夏泄血死。(琇按:脾不统血,肝不藏血。)宦者平即往告相曰:郡之舍人奴有病,病重,死期有日,相君曰:卿何以知之。曰:君朝时入宫,君之舍人奴尽食闺门外,平与仓公立,即示平曰:病如是者死。相即召舍人奴而谓之曰:公奴有病否?舍人曰:奴无病,身无痛者。至春果病,至四月,泄血死。所以知奴病者,脾气周乘五脏,伤部而交,故伤脾之色也,望之杀然黄,(土败。)察之如死青之兹。(木贼。)众医不知,以为大虫,不知伤脾。所以至春死病者,胃气黄,黄者土气,土不胜木,故至春死。所以至夏死者,《脉法》曰:病重而脉顺清者曰内关,内关之病,人不知其所痛,心急然无苦,苦加以一病,死中春,一愈顺,及一时。其所以四月死者,诊其人时愈顺,愈顺者,人尚肥也。奴之病,得之流汗数出,炙于火而以出见大风也。
       齐中郎破石病,臣意诊其脉。告曰:肺伤,不治,当后十日丁亥溲血死。即后十一日,溲血而死。破石之病,得之堕马僵石上,(琇按:跌仆伤肺,肺,娇脏也,而主气,凡受刑甚者,肺叶亦损。)所以知破石之病者,切其脉,得肺阴气,其末散,数道至而不一也,色又乘之,(夭白。)所以知其堕马者,切之得番阴脉,番阴脉,入虚里,乘肺脉,肺脉散者,固色变也乘之。所以不中期死者,师言曰:病者安谷,即过期,不安谷,则不及期,其人嗜黍,黍主肺,故过期。所以溲血者,《诊脉法》曰:病养喜阴处者顺死,喜养阳处者逆死。其人喜自静,不躁,又久安坐,伏几而寐,故血下泄。(王石书之死后所以见血者,以喜居阴处。)
       姚僧坦治梁元帝患心腹病,诸医皆请用平药,僧坦曰:脉洪而实,此有宿食,非用大黄,必无瘥理。元帝从之,果下宿食愈。
       沈绎,字诚庄,吴郡人,好学笃行。洪武中,其外舅陈翁,谪戌兰州,无子,遂被逮,补军伍。时肃王疾剧,或称诚庄善医,王召令诊视。问平日所嗜,知为乳酪,用浓茶饮数杯而愈。谓人曰:茶能荡涤膈中之腻也。王神其术,奏授本府良医。
       罗谦甫治一人年六十有五,至元戊寅夏日,因劳役,饮食不节,又伤冷饮,得疾。医者皆以为四时证,治之不愈。逮十日,罗往治之,诊视曰:右手三部脉,沉细而微,太阳证也。左手三部脉,微浮而弦,虚阳在表也。大抵阴多而阳少,今所苦身体沉重,(湿。)四肢逆冷,(寒。)自利清谷,引衣盖覆,气难布息,懒言语,此脾受寒湿,中气不足故也。仲景言,下利清谷,急当救里,宜四逆汤温之。《内经》复有用热远热之戒。口干,但欲嗽水不欲咽,早晨身凉而肌生粟,午后烦躁,不欲去衣,昏昏睡,而面赤隐隐,红癍见于皮肤,此表实里虚故也。(亦有见癍为阴盛于内,逼阳于外者,若许学士之治侯辅病是也。)内虚则外证随时而变,(罗治中风案,以为病邪人于经,则动无常处,症互相出见,此案见癍则曰内虚,外症随时而变。)详内外之证,乃饮食劳倦,寒伤于脾胃,非四时之证明矣。治病必察其下。(博按:《内经》云:治病必察其下,谓察其时下之宜也。旧刻以下文有标本字,遂改下为本,谬矣。)今适当大暑之时,而得内寒之证,以标本论之,时,标也。病,本也。用寒药则顺时而违本,用热药则从本而逆时,此乃寒热俱伤,必当从乎中治。中治者,温之是也。(寒湿之症,又见红癍,看他从乎中治,温以散之,妙。亦见看病以日期为准,标本为凭。此案从乎中治以温,罗治一人泄,脉沉缓而弦,舍时从症,而用姜附,当因病之轻重缓急而缓急之,不得执成见于我也。)遂以钱氏白术散加升麻,就本方加干葛、甘草解其癍,少加白术、茯苓以除湿而利小便,人参、藿香、木香和脾胃,进饮食,咀,每服一两,煎服,再服癍退而利止,身温而神出。次服异攻散、治中汤,辛温之剂一二服,五日得平,止药。主人曰:病虽少愈,勿药可乎?罗曰:药,攻邪也。《内经》曰:治病以平为期,邪气既去,强之以药,变证随起。不若以饮食调养,待其真气来复,此不药而药,不治而治之理存焉。从之,旬日良愈。
       博儿赤马刺,年三十余,因猎得兔,以火炙食颇多,抵暮至营,极困倦,渴饮潼乳斗余,是夜,腹胀如鼓,疼痛闷乱,卧起不安,欲吐不吐,欲泻不泻,(此症不发热,无外感。)手足无所措,举家惊惶。罗诊其脉,气口大二倍于人迎,乃应食伤太阴经之候也。右手关脉,又且有力,盖烧肉干燥,因而多食,则致渴饮,干肉得潼乳之湿.是以滂满于肠胃,乃非峻急之剂,则不能去。遂以备急丸五粒,觉腹中转矢气,欲利不利,复投备急丸五粒,又与无忧散五钱,须臾大吐,又利十余行,皆物与清水,相合而下,约二斗余,腹中空快,气渐调。至平旦,以簿粥饮少少与之。三日后,再以参、术等药,调其中气,七日而愈。此所谓饮食自倍,肠胃乃伤者也。
       一妇人三十余岁,忧思不已,饮食失节,脾胃有伤,面色黎黑不泽,环唇尤甚,心悬如饥状(肾虚),又不欲食,气短而促。大抵心肺在上,行荣卫而光泽于外,宜显而不藏。肾肝在下,养筋骨而强于内,当隐而不见。脾胃在中,主传化精微,以溜四傍,冲和而不息。其气一伤,则四脏失所,忧思不已,气结而不行,饮食失节,气耗而不足,使阴气上溢于阳中,故黑色见于面。(色黑非瘀血。)又《经》云:脾气通于口,其华在唇。今水反侮土,故黑色见于唇,此阴阳相反,病之逆也。'上古天真论’云:阳明脉衰于上,面始焦,故知阳之气不足,非助阳明生发之剂,则无以复其色。(博按:原刻脱十四字。)故用冲和顺气汤,(作湿热郁火治,用升阳之剂,妙。)以葛根一钱五分,升麻、防风各一钱,白芷一钱,黄芪八分,人参七分,甘草四分,芍药、苍术各三分,以姜枣煎。(配方之炒,可师可法。)巳午前服,取天气上升之时,使人之阳气易达也。数服而愈,此阴出乘阳治法也。(《卫生宝鉴》)
       太常少卿刘叔谦之内李氏,中统三年春,欲归宁不得,又因劳役,四肢困倦,躁热恶寒,时作疼痛,不欲食,食即呕吐,气弱短促,怠惰嗜卧。医作伤寒治之,解表发汗,次日传变,又以大、小柴胡之类治之,至十余日后,病愈剧。主家云:前药无效,莫非他病否。医曰:此伤寒六经传变,至再经传尽,当自得汗而愈。翌日,见爪甲微青黑色,足胫至腰如冰冷,目上视而睹不转睛,咽喉不利,小腹冷气上冲心而痛,呕吐不止,气息欲绝。(温救何疑。)罗诊其脉,沉细而微,不见伤寒之证,(无六经证。)此乃中气不足,妄将伤寒治之,发表攻里,中气愈损,坏证明矣。乃以辛热之药,附子炮,去皮脐、干姜炮各五钱,草豆蔻、炙甘草各三钱,益智仁、白芍药、丁香、藿香、白术各二钱,人参、陈皮、吴茱萸各一钱半,当归一钱,名曰温中益气汤,咀一两,作一服。至夜,药熟而不能进,续续灌下一口,饮至半夜,稍有呻吟之声,身体渐温,忽索粥饮,至旦食粥两次,又煎一服投之。至日高,众医皆至,诊之曰:脉生证回矣。越三日,不更衣,或欲以脾约丸润之。罗曰:前证用大辛热之剂,阳生证回,今若以大黄之剂下之,恐寒不协,转生他证。众以为不然,遂用脾约丸二十丸,至夜,下利两行。翌日,面色微青,精神困弱,呕吐复作。罗再以辛热前药,温之而愈。《内经》曰:寒淫于内,治以辛热,佐以苦甘温。附子、干姜大辛热,助阳退阴,故以为君,丁香、藿香、豆蔻、益智、茱萸辛热,温中止吐,用以为臣,人参、当归、白术、陈皮、白芍、炙甘草苦甘温,补中益气,和血脉协力,用以为佐使也。
       真定路总管刘仲美,年逾六旬,宿有脾胃虚寒之证。至元辛巳间八月初,天气阴寒,因官事劳役,渴而饮冷,夜半自利两行。平旦,罗往诊视,其脉弦细而微,四肢冷,手足心寒,唇舌皆有褐色(青),腹中微痛,气短,不思饮食。罗曰:《内经》云:色青者,肝也。肝属木,唇者,脾也。脾属土,木来克土,故青色见于唇也。舌者心之宫,水挟木势,制火凌脾,故色青见于舌也。《难经》云:见肝之病,则知肝当传之脾,故先实脾土,今脾已受肝之邪矣,洁古先师云:假令五脏胜,各刑己胜,补不胜而泻其胜,重实其不胜,微泻其胜。而以黄芪建中汤,加芍药、附子主之,且芍药味酸,泻其肝木,微泻其胜。黄芪甘草甘温,补其脾土,是重实其不胜。桂附辛热,泻其寒水,又助阳退阴。饴糖甘温,补脾之不足,肝苦急,急食甘以缓之。生姜、大枣辛甘大温,生发脾胃升胜之气,行其荣卫,又能缓其急。每服一两,依法水煎服,再服而愈。
       史丞相年近七旬,至元丁卯秋间,因内伤自利数行,觉肢体沉重,不思饮食,嗜卧懒言语,舌不知味,腹痛,头亦痛而恶心。医以通圣散大剂服之,覆以厚衣,遂大汗出,前证不除,反增剧。易数医,四月余不愈。(病已久。)罗诊视,得六脉沉细而微弦,不欲食,食即呕吐,中气不调,滞于升降,口舌干燥,头目昏眩。肢体倦怠,足胻冷,卧不欲起,素不饮酒,肢体本瘦,又因内伤自利,复汗,是重竭津液,脾胃愈虚,不能滋荣周身百脉,故使然也。非甘辛大温之剂,则不能温养其气。《经》云:脾欲缓,急食甘以缓之。又脾不足者,以甘补之。黄芪、人参之甘,补脾缓中,故以为君。形不足者,温之以气,当归辛温,和血润燥,木香辛温,升降滞气,生姜、益智、草蔻仁辛甘大热,以荡中寒,理其正气。白术、炙甘草、陈皮甘苦温,乃厚肠胃,麦蘖曲宽肠胃而和中,神曲辛热,导滞消食,为佐使也。名曰参术调中汤。咀一两,姜三片,煎服之,呕吐止,饮食进。越三日,前证悉去。左右曰:前证虽去,九日不更衣,如何?罗曰:丞相年高气弱,既利且汗,脾胃不足,阳气亏损,津液不润也,岂敢以寒凉有毒之剂下也?仲景曰:大发汗后,小便数,大便坚,不可用承气汤。如此虽内结,宜以蜜煎导之。须臾,去燥屎二十余块,遂觉腹中空快。上下气调,又以前药服之,喜饮食。但有所伤,则橘皮枳术丸消导之,月余乃平复。丞相曰:病去矣,当服何药,防其复来。罗曰:但慎言语,节饮食,不可再药。
       许学士治一男子,素嗜酒,因暴风寒,衣薄,遂觉倦怠,不思饮食。半月,至睡后添发热,遍身疼如被杖,微恶寒。天明脉之,六脉浮大,按之豁豁然,左为甚。许作极虚受风寒治之。人参为君,黄芪、白术、当归身为臣,苍术、甘草、陈皮、通草、干葛为佐使,大剂与之。至五贴后,遍身汗如雨,凡三易被得睡,觉来诸症悉平。
       滑伯仁治一人,病怔忡、善忘、口澹、舌燥、多汗、四肢疲软、发热、小便白而浊。众医以内伤不足,拟进茸附,伯仁诊其脉,虚大而数。曰:是由思虑过度,厥阳之火为患耳。夫君火以名,相火以位。相火,代君火行事者也。相火一扰,能为百病,况厥阳乎?百端之起,皆自心生,越人曰:忧愁思虑则伤心,其人平生志大心高,所谋不遂,抑郁积久,致内伤也。然抱薪救火,望安奚能?遂命服补中益汽汤、朱砂安神丸,空心则进小坎离丸,月余而安。
       丹溪治一人,腊月因斋素,中饥而胃寒,作劳,遂发热,头疼,与小柴胡汤,自汗神昏,视听不能,脉大如指,(脉大为虚。)似有力,热不退。(冬月而发热头痛自汗,乃太阳中风,宜桂枝汤,不可用小柴胡,脉大如指,视听不能,内伤重而外感轻,求其脉大如指、不能视听之故,恐为小柴胡凉剂激之而然。)与参、术、黄芪、熟附、炙甘草,作大剂服之。一日汗少,二日热减,能视听。初用药至四日,前药中加苍术,与二贴,再得汗,热除,乃去苍术、附子,作小剂,服三日而安。
       一少年九月间,发热头疼,妄语大渴,医与小柴胡十余贴,热愈甚。(九月发热头痛,在太阳症,如何就渴,又非传邪合病,焉有妄语。如是内伤,若用小柴胡,是杀之也。)朱视其形肥,面带白,稍露筋骨,脉弦大而数,左为甚,遂作虚证治之。以苍术为君,(妙法。)茯苓、芍药为臣,黄芪为佐,附子一片为使,与二贴而症不减。或谓不当用附子,曰:虚甚,误投寒药,人肥而左大于右,事急矣。非附子,则参芪焉能有速效。再与一贴,乃去附子,而作大剂与之。五十贴,(琇按:谁能耐此。)大汗而愈,又自调养两月平复。
       一少年因劳倦,大热而渴,恣饮泉水,次日热退,言视谬妄,自言腹胀,不能转侧,不食,战掉,脉涩而大,右为甚。灸气海三十壮,用白术、黄芪各二钱,熟附五分,与十贴不效,又增发热而渴,但少进稀粥。丹溪曰:此气欲利而血未应也。于前药去附,加酒当归以和血,有热,加参一钱半,与二十贴而安。
       一肥白人年壮,因劳倦成病。秘间大发热,已服柴胡等药七八贴矣。两手脉洪数而实,观之形色,知其脉本不实,以服凉药所致。因与温补药药,黄芪附子汤,冷饮二贴,困睡微汗而解,脉亦稍软。继以黄芪术汤,脉渐敛小而愈。是肥白虚劳,多气虚也。
       一老人饥寒伤劳,患头疼,恶寒发热(表邪),骨节疼,无汗,妄语,时作时止。(前证俱属表邪,但时作时止,虚症可知。况一起妄语,又非阳明在腑,内伤可知。)自服参苏饮取汗,汗大出而热不退。至第四日,诊其脉洪数而左甚,此因饥而胃虚,加以作劳,阴明虽受寒气,不可攻击,当大补其虚,俟胃气充实,必自汗而解。以参、芪、归、术、陈皮、炙甘草,每贴加附子一片,一昼夜尽五贴,至第五日,口稍干,言有次,诸症虽解,热尚未退,乃去附,加芍药,又两日,渐思食,精爽,间与肉羹,又三日,汗自出热退,(仍以汗解。)脉虽不散,洪数尚存。朱谓此脉洪,当作大论,(大则为虚。)年高而误汗,此后必有虚证见。又与前药,至次日,自言病以来,不更衣凡十三日矣。今谷道虚坐迸痛,努责如痢状不堪,自欲闲用大黄巴豆等剂。朱曰:大便非实闭,乃气因误汗,虚不得充腹,无力可努,(认症精确。)仍用前补药,间以肉汁粥,及琐阳粥与之。一日半,浓煎椒葱汤浸下体,(外治法亦佳。)方下大软便块(不结硬。)五六枚。诊其脉,仍未敛,此气血仍未复。(论脉妙。)又与前药,两日小便不通,小腹满闷,颇苦,但仰卧则点滴而出。朱曰:补药未至,(目光如电。)于前药倍加参、芪,两日小便方利,又服补药半月而安。
       治卢兄汗后再发热,妄语,治吕仲汗后热不退,妄语,治陶明节热退后,目不识人,言语谬误,皆用参、芪、归、术等补剂而愈。信哉!谵语多属虚也。
       项彦章治一人病,发热恶风而自汗,气奄奄弗属,诸医作伤寒治,发表,退热而益增。项诊阴阳俱沉细,(阴脉。)且微数。(论症宜桂枝汤,然脉当浮缓,今沉细,又无头痛,内伤何疑。)处以补中益气之剂。医止之曰:表有邪而以参芪补之,邪得补而愈盛,必死此药矣。项曰:脉沉,里病也,微数者,五性之火内煽也,气不属者,中气虚也,是名内伤。《经》曰:损者温之,饮以前药而验。
       虞恒德治一人,年三十,因劳倦伤食,致腹痛胀,面黄。十日后求诊,得右手气口脉,洪盛而滑,右关浮诊,虚大而滑,重按则沉实,左寸关亦弦滑而无力,两尺皆虚而伏。虞曰:此中气不足,脾气弱而不磨,当补泻兼施而治。初与补中益气汤二服,次日与枳实导滞丸八十丸,大便去二次。次日,又与补中益气汤,如此补一日,泻一日,二十日服补药药十贴,导滞丸千数,腹胀退而安。
       一人年四十五,正月间,路途跋涉,劳倦发热,身体略痛,而头不痛,自以为外感,而用九味羌活汤,三贴汗出热不退,前后又服小柴胡汤五六贴,热愈甚。经八日,召虞诊视,至卧榻前,见煎成汤饮一盏在案,问之,乃大承气汤,将欲饮,切其脉,右三部浮洪,略弦而无力,左三部略小,而亦浮软不足。虞曰:汝几自杀,此内伤虚证,服此药,大下必死。伊曰:我平生元气颇实,素无虚损证,明是外感无疑也。虞曰:将欲作阳明内实治而下之钦?脉既不沉实,又无目疼、口干、潮热、谵语等症。将欲作太阳表实治而汗与欤?脉虽浮洪而且虚,又无头痛、脊强等症。今经八日,不应仍在表,汝欲作何经而治之乎?(精切详明。)伊则唯唯不语。以补中益气汤加附子,大剂与之,是夜连进二服,天明往诊,脉略平和,伊言尚未服,仍谓前效,欲易外感退热之药。虞曰:前药再饮二服不效,当罪我。又如前二服,脉证俱减半。伊始曰:我几误矣。去附子,再煎二服与之,热退气和而愈。但体犹困倦如前,服前药二十余贴,始得强健复元而安。
       一人三十余,九月间,因劳倦发热,医作外感治,用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤,反加痰气上壅,狂言不识人,目赤上视,身热如火,众医技穷。八日后,虞诊六脉数疾七八至,右三部豁大无力,左略弦而芤。(虚证无疑。)虞曰:此病先因中气不足,又内伤寒凉之物,致内虚发热,因与苦寒药太多,为阴盛隔阳之证,幸元气稍充,未死耳。以补中益气加熟附二钱,干姜一钱,又加大枣、生姜煎服。众医笑曰:此促其死也。黄昏时服一剂,痰气遂平而熟寐。伊父曰:自病不寐,今安卧鼻声如平时。至夜半方醒,始识人,而诸病皆减。又如前再与一剂,至天明得微汗气和而愈。
       刘宗序治一妇,六月间劳倦中暑。其兄仰同知,喜看方书,为用六和汤、香薷饮之类,反加虚火上升,面赤身热。后邀刘诊视,六脉疾数,三部豁大而无力。刘曰:此病先因中气不足,内伤瓜果生物,致内虚发热,非六和、香薷所能治,况夏月伏阴在内,重寒相合,(所以夏月多此等症。)此为阴盛隔阳之症。急用补中益气汤,加附子三钱,干姜一钱,同煎,置水中浸冷服之,其夜得熟睡。至天明,微汗而愈。仰谢曰:伏阴之说,既闻命矣。但不省以药冰之何也?刘曰:此即《内经》热因寒用,寒因热用之义,仰叹服。
       张养正治苏州闻教谕遘羸疾,吴医治之,率用三白汤。无奇效。张至诊治,亦用三白汤。家人曰:前药闻之多矣。张正色曰:子勿哓哓,吾用汤使不同。遂投熟附二三片煎,俾服之,即瘥。
       薛己治一儒者,素勤苦、恶风寒(表)、鼻流清涕(表)、寒噤(虚)、喷嚏(表)。薛曰:此脾肺气虚不能实腠理。彼不信,服祛风之药,肢体麻倦(虚),痰涎自出(寒),殊类中风。薛曰:此因风剂耗散元气,阴火乘其土位。遂以补中益气,加麦冬、五味,治之而愈。
       秀才刘允功,形体魁伟,不慎酒色。因劳怒、头晕仆地,痰涎上涌(寒),手足麻痹,(麻属气血虚。)口干引饮,六脉洪数而虚,乃肾经亏损,不能纳气归源而头晕,不能摄水归源而为痰,阳气虚热而麻痹,虚火上炎而作渴,(辨证精确。)用补中益气,合六味丸料治之而愈。其后或劳役,或入房,其病即作,用前药随愈。
       秀才陈时用,素勤劳,因怒口斜痰盛,脉滑数而虚。此劳伤中气,怒动肝火,用补中益气,加山栀、茯苓、半夏、桔梗,数剂而愈。
       锦衣杨永兴,形体肥厚,筋骨软痛,痰盛作渴,喜饮冷水,或用愈风汤、天麻丸等药,痰热益甚,服牛黄清心丸,更加肢体麻痹。薛以为脾肾俱虚,用补中益气汤,加减八味丸,三月余而痊。已后连生七子,寿逾七旬。《外科精要》云:凡人久服加减八味丸,必肥健而多子,信哉。(琇按:此说不可为训。)
       一妇年七十五,遍身作痛,(不发热而病,久虚无汗属火。)筋骨尤其,不能伸屈,口干目赤,(火。)头晕痰壅,胸膈不利,小便短赤,夜间殊甚,遍身作痒如虫行。(身痒阴虚有四症。)用六味丸料,加山栀、柴胡治之,诸症悉愈。
       一产妇筋挛臂软,肌肉掣动(亡阳),此气血俱虚而有热。(当参别症合断。)用十全大补汤而痊。其后因怒而复作,用加味逍遥散而愈。
       一产妇两手麻木,服愈风丹、天麻丸,遍身皆麻,神思倦怠,晡热作渴,自汗盗汗,此气血俱虚,用十全大补加炮姜数剂,诸症悉退。却去炮姜,又数服而愈。但有内热用加味逍遥散,数剂而痊。
       高光禄脾胃素虚,因饮食劳倦,腹痛胸痞,误用大黄等药下之,谵语烦躁,头痛喘汗,吐泻频频,时或昏愦,脉大无伦次,用六君加炮姜,四剂而安。但倦怠少食,口干发热,六脉浮数,(脉浮数又非表邪,元气虚也。)欲用泻火之药。薛曰:不时发热,是无火也,脉浮大,是血虚也,脉虚浮,是气虚也。此因胃虚,五脏亏损,虚证发见,(内虚则外症随时而变。)服补胃之剂,诸症悉退。
       徐大尹因饮食失宜,日晡发热,口干体倦,小便赤涩,两腿酸痛,薛用补中益气汤治之。彼知医,自用四物黄柏、知母之剂,反头眩目赤,耳鸣唇燥,寒热淡涌,大便热痛,小便赤涩。又用四物芩、连、枳实之类,胸膈痞满,饮食少思,汗出如水。再用二陈、芩、连、黄柏、知母、麦冬、五味,言语谵妄,两手举拂。屡治反甚,复求用参、芪各五钱,归、术各三钱,远志、茯神、酸枣仁、炙甘草各一钱,服之,熟睡良久,四剂稍安,又用八珍汤调服而愈。夫阴虚,乃脾虚也。脾为至阴,因脾虚而致前证。盖脾禀于胃,故用甘温之剂,以生发胃中元气,而除大热,胡乃反用苦寒,复伤脾血耶?若前症果属肾经阴虚,亦因肾经阳虚不能生阴耳。《经》云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。(无阴则阳无经化,不宜六味。滋肾丸妙,何也?肾欲坚,急食苦以坚之。)又云:虚则补其母,当用补中益气,六味地黄丸(不稳。)以补其母,尤不宜用苦寒之药。世以脾虚,(脾虚则不可用知柏。)误为肾虚,辄用黄柏、知母之类,反伤胃中生气,害人多矣。(知柏并不伤胃,《本草》可考。)大凡足三阴虚,多因饮食劳役,以致肾不能生肝,肝不能生火而害脾,土不能滋化,但补脾土,则金旺水生,木得平而自相生矣。
       一男子每遇劳役,食少胸痞,发热头痛,吐痰作渴,脉浮大。薛曰:此脾胃血虚病也。脾属土,为至阴而生血,故曰阴虚。彼不信,服二陈、黄连、枳实、厚朴之类,诸症益甚,又服四物、黄柏、知母、麦冬,更腹痛作呕,脉洪数而无伦次。薛先用六君加炮姜,痛呕渐愈,又用补中益气,全痊。
       刘秀才劳役失宜,饮食失节,肢体倦怠,发热作渴,(初起何以即渴。)头痛恶寒,(明是表证,须辨内伤外感之头痛恶寒,不明此理,徒用温补,死先生言下矣。)误用人参败毒散,痰喘昏愦。扬手掷足,胸间发癍如蚊所呐,(罗谦甫案亦见红癍,从乎中治。许学士案亦见红癍,为阴盛于内,逼阳于外。)薛用补中益气加姜、桂、麦冬、五味,补之而愈。
       一儒者素勤苦,因饮食失节,大便下血,或赤或黯,半载之后,非便血,则盗汗,非恶寒,则发热,血汗二药,用之无效,六脉浮大,心脾则涩。此思伤心脾,不能摄血归源,然血即汗,汗即血,其色赤黯,便血盗汗,皆火之升降微甚耳,恶寒发热,气血俱虚也,乃午前用补中益气,以补脾肺之源,举下陷之与,午后用归脾,加麦冬、五味,以补心脾之血,收耗散之液,不两月而诸症悉愈。
       一男子发热烦渴,时或头痛,(此头痛为内伤。)服发散药,反加喘急,腹痛,其汗如水,昼夜谵语。此劳伤元气,误汗所致,其腹必喜手按,询之果然。遂与十全大补加附子一钱,服之熟睡,唤而不醒,举家惊惶,及觉,诸症顿退。属内真寒而外假热,故肚腹喜暖,口畏冷物,此乃形气病气俱不足,法当纯补元气为喜。
       一男子饮食劳倦而发寒热,右手麻木,(虚。)或误以为疔毒,敷服皆寒凉败毒,肿胀重坠,面色痿黄,肢体倦怠,六脉浮大,按之如无,此脾胃气虚也。询之,果是销银匠,因热手入水梅银,寒凝隧道,前药益伤元气故耳。遂用补中益气及温和之药,煎汤渍手而愈。
       一儒者修左足,伤其大指甲少许,不见血,不作痛,形体如故。后因饮食劳倦,足重坠,微肿痛,或昼睡,或夜寐,其足如故,误服败毒之剂,寒热肿痛,盖脾起于足大指,此是脾气虚弱下陷,用十全大补汤而愈。
       谭侍御,但头痛即吐清水,不拘冬夏,吃姜便止,已三年矣。薛作中气虚寒,用六君加归、芪、木香、炮姜而瘥。
       一儒者四时喜极热饮食,或吞酸嗳腐,或大便不实,足指缝湿痒。此脾气虚寒下陷,用六君加姜、桂治之而愈。稍失调,旧患复作,前药加附子钱许,数剂不再举。
       一男于形体倦怠,饮食适可,足指缝湿痒,行坐久则重坠,此中气虚而下陷,用补中益气,加茯苓、半夏而愈。
       一男子食少,胸满,手足逆冷,饮食畏寒,发热吐痰,时欲作呕。自用清气化痰及二陈、枳实之类,胸腹膨胀,呕吐痰食,小便淋漓,又用四苓、连、柏、知母、车前,小便不利,诸病益甚。薛曰:此脾气虚寒,无火之证,故食入不消而反出,遂用八味丸,补火以生土,用补中益气,加姜、桂,培养中宫,升发阳气,寻愈。
       一男子每劳,肢体时痛,(诸痛皆属肝木。痛亦有属邪火者,但此为虚火,宜甘温足矣。不得重用辛热。)或用清痰理气之剂,不劳常痛,加以导湿,臂痛漫肿,形体倦怠,内热盗汗,脉浮大,按之微细。此阳气虚寒,用补中益气,加附子一钱,人参五钱,肿痛痊愈。又以十全大补百余剂而安,共服人参十三斤,姜、附各斤余。(琇按:尝见病非姜、附所宜,医以重剂人参入之,多不为患,参能驱驾姜、附,信哉!)
       一妇年四十余,七月间,患脾虚中满,痰嗽发热。又因湿面冷茶,吞酸吐呕、绝食。误服芩、连、青皮等药,益加寒热,口干流涎不收,且和作,闻食则呕,(胃虚。)数日矣。薛视之曰:脾主涎,此脾虚不能约制,故涎自出也。欲用人参安胃散。惑于众论,以为胃经实火宿食,治之病日增剧,忽思冬瓜,食少许,顿发呕,吐酸水不止,仍服前药,病益甚。复邀薛视之,则神脱脉绝,频死矣,惟目精尚动。(此际断要温补。)薛曰:寒湿于内,治以辛热,然药莫能进矣。急用盐、艾、附子炒热熨脐腹,以散寒回阳,又以口气接其口气,以附子作饼,热贴脐间,一时许,神气少苏,以参、术、附子为末,更以陈皮煎膏为丸,如粟米大,入五七粒,随津液咽下,即不呕。二日后,加至十余粒,诸病少退,甘涎不止。五日后,渐服煎剂一二匙,胃气少回,乃思粥饮,继投参、术等药。(云附子妙。)温补中气,五十余剂而愈。以上五条,乃脾胃虚寒,阳气脱陷也。
       汪石山治一病人,年逾五十,过劳怠倦,烦闷恶食,不爽。汪诊之,脉浮小濡缓,曰:此劳倦伤脾也。冬春宜仿补中益气汤例,夏秋宜仿清暑益气汤例。依法受方,服之良愈。
       一人年三十余,尝因冒寒发热,医用发表不愈,继用小柴胡、热炽汗多,遂昏昏愦愦,不知身之所在,卧则如云之停空,行则如风之飘毛,(虚极。)又兼消谷善饥、梦遗诸症。汪观其形色类肥者,曰:此内火燔灼而然,虚极矣。切其脉,皆浮洪如指,曰:《脉经》云,脉不为汗衰者死,在法不治。所幸者,脉虽大,按之不鼓,形虽长,而色尚苍,可救也。医以外感治之,所谓虚其虚,误矣。经云:邪气乘虚而入,宜以内伤为重。遂以参、芪、归、术大剂,少加桂、附,服十余贴,病减十之二三。再除桂、附加芍药、黄芩,服十余贴,病者始知身卧于床,足履于地。自喜曰:可不死矣。服久果起。
       一人年逾五十,患眩晕溲涩,体倦梦遗,心跳,通夜不寐,易感风寒,诸药俱不中病,汪诊之,脉皆浮大,或小弱无常,曰:虚之故也。丹溪云,肥人气虚,宜用参、芪。又云:黑人气实,不宜用之。果从形欤?抑从色欤?汪熟思之,色虽黑而气虚,当从形治。遂以参、芪为君,白术、茯苓、木通为臣,栀子、酸枣仁、麦冬为佐,陈皮、神曲为使,煎服,晨吞六味地黄丸,夜服安神丸,逾年病安。
       程篁墩先生,形色清癯,肌肤细白,年四十余。患眩晕、四肢倦怠、夜寐心悸、言乱,或用加减四物汤,甘寒以理血,或用神圣复气汤,辛热以理气,又或作虚火治,或作湿热治,俱不效。汪诊之,脉皆沉细不利,心部散涩,曰:此阴脉也,脾与心必忧思所伤,宜仿归脾汤例,加以散郁行湿之药。(此症若不散郁行湿,即投归脾亦不效。)服数贴,病果向安。一夕,因懊恼忽变,急请诊视,脉三五不调,或数或止,先生以为怪脉。汪曰:此促脉也,(促脉或痰或气滞。)无足虑。曰:何为而脉变若此?曰:此必怒激其火然也。以淡酒调木香调气散一匕服之,其脉即如常。
       一人形长而瘦,色白而脆,年三十余,得奇疾,遍身淫淫,循行如虫,或从左脚腿起,渐次而上至头,复下于右脚,自觉虫行有声之状。(是阳虚。)召医诊视,多不识其为何病。汪往,诊其脉浮小而濡,按之不足,兼察形视色,知其为虚证矣。《伤寒论》云:身如虫行,汗多亡阳也。遂仿此例,而用补中益气汤,多加参、芪,以洒炒黄柏五分佐之,服至二三十贴,遂愈。
       一人形长苍紫,素善食,喜啖肉,年近六十。时六月伤饥,又被雨湿,既而过食冷物,腹中疼胀、呕吐。次年至期,前病复作,医作伤食,或作冷气,率用香燥消导之药,时作时止。第三年十月,病又作,食则胃院厉痛,近来忽吐癍血如指者三四条,大便溏泻,亦皆秽污,又常屡被盗惊,今犹卧则惊寤。汪诊左脉沉弱,右脉浮虚,但觉颇弦。次早复诊,左脉濡小无力,右脉虚豁。(脉之不常,虚之过也。)令用人参二钱,白术钱半,茯神、当归、生地、黄芪、酸枣仁各一钱,石菖蒲五分,山栀子七分,五贴,觉力健而食进,尚嗳气矢气未除,饮食少味。令人参加作三钱,白术加作二钱,服愈。
       一人年十九,形瘦,面色黄白,三月间,微觉身热,五月间,因劳伤于酒肉,遂大热膈闷,梦遗盗汗,午后热甚,或作食积,或作阴虚,或作痰火,治皆未应。汪诊之,午间脉皆洪滑。汪曰:食饱之余,脉不定也。来早再诊,脉皆收敛而弱,左脉尤弱。遂以人参三钱,黄芪钱半,白术、麦冬各一钱,黄柏、知母、山楂子各七分,枳实、甘草各五分,煎服,热减汗除。五服,惟梦遗,一月或二次三次,令服固精丸五六两,仍令节食,守淡味,病愈。后又觉热,前方减甘草,加石膏一钱半,牡丹皮八分。
       一妇苍白,不肥不瘦,年逾五十,病舌尖痛,(虚火。)三年,才劳,喉中热痛,(虚火。)或额的一掌痛,早起头晕,饮食无味,胸膈痞闷。医用消导清热之药不效。汪诊右脉濡散无力而缓,左脉比右颇胜,亦近无力。十五年前,哭子过甚,遂作忧思伤脾,哭泣伤气。从东垣劳倦伤脾之例,用参、芪各钱半,白术、芍药、天麻各一钱,川芎、元参各七分,甘草、枳实各五分,黄柏、陈皮各六分煎服,愈。
       一儿年十余,色白神怯,七月间,发热连日,父令就学,内外俱劳,循至热炽头痛,正合补中益气汤证,失此不治,以致吐泻食少,其父知医,乃进理中汤,吐泻少止,渐次眼合,咽哑不言,昏昧不省人事,粥饮有碍,手常揾住阴囊,(虚寒。)为灸百会、尾骶,不应。其父来问,汪曰:儿本气怯,又兼暑月过劳。经曰:劳则气耗。又曰:劳倦伤脾。即此观之,伤脾之病也。身热者,经曰:阳气者,烦劳则张。盖谓气本阳和,或烦劳,则阳和之气,变为邪热矣。头痛者,经曰:诸阳皆会于头,今阳气亢极,则邪热熏蒸于头而作痛也。吐泻者,脾胃之清气不升,浊气不降也。目闭者,盖诸脉皆属于目,而眼眶又脾所主,脾伤不能营养诸脉,故眼闭而不开也。咽哑者,盖脾之络连舌本,散舌下,脾伤则络失养不能言也。(目闭而哑,俱为脾伤,妙。)经曰:脾胃者,水谷之海,五脏皆禀气于脾,脾虚,则五脏皆失所养,故肺之咽嗌为之不利,而食难咽,故心之神明为之昏瞀,而不知人,常欲手揾阴囊者,盖无病之人,阴升阳降,一有所伤,则升者降,降者升。经曰:阴阳反作是也,是以阴升者降,从其类而入厥阴之囊,因阴多阳少,故手欲揾之也。此皆脾胃之病。(妙断。)经谓土极似木,亢则害,承乃制也,症似风木,乃变象耳。不治脾胃之土,而治肝木之风,欲求活难矣。且用参、芪、术各三钱,熟附一钱,煎至熟,用匙灌半酒杯,候看何如。服后,病无进退,连服二三日,神稍清,目稍开,始有生意,食仍难咽。汪诊之,脉皆浮缓,不及四至,汪曰:药病相宜,再可减去附子(病一转即去附子,妙。咽时令在七月也。)服之,渐渐稍苏。初,医或作风热施治,而用荆、防、芩、连、蚕、蝎之类,或作惊痰,而用牛黄、朱砂、轻粉等药,此皆损胃之剂,岂可投之。儿今得生幸耳,实赖其父之知医也。或曰,经云:无伐天和,其症又无四肢厥冷,时当酷暑而用附子,何也?(此一辨不可少。)汪曰:参、芪无附子,无速效。而经亦曰:假者反之,正如冬月而用承气之类,此亦舍时从症之意也。
       程明佑治闵德病头痛,身热,烦懑,他医汗之,热益甚,脉不为汗衰,乃曰:此阴阳交而魂魄离也。程曰:非也,病得之内伤,饮食宿滞,泄之可愈。已泄之而安。
       吴茭山治一人患内伤,郁痰气虚,诸医皆作有余之气,遂用四七、分气消导之剂服之,气升似火,又以栀子、芩、柏寒凉之剂服之,其患增剧,四体瘦削,早晨气潮,若火焚状,(用凉药而愈甚,阴覆乎阳也。宜升阳散郁补胃)。吴诊其脉,浮大无力,知气虚而清气下陷故也世,法宜甘温退热。遂以补中益气汤,倍加参、芪服之,其热渐平,饮食倍进,次以蠲饮枳术丸,服十日,倏然利出郁痰升许(先补胃,后治痰,因浮大无力之故),然后用六味丸,入紫河车一具,调理月余而瘳。
       一男子患内伤,微热咳嗽,其人素欠保养,不忌荤酒,日久则卧床矣。吴诊之,两手脉弦,以参苏饮二贴,头目稍清,余热未退,次以滋阴降火汤,未获全效。病家易医治之,医曰:此伤寒误于药也,当得大汗而愈。遂以葱白散大发其汗,其脉愈浮,其热愈炽,日哺阳虚头痛,(此后再汗为误。)医尚以风邪未解,仍以清肌解散之药,虚益甚矣。复请吴诊,脉之,弦大虚芤改革,男子则亡汗失精矣。与补中益气汤,数服而安,次以人参养荣汤,五十贴,其患遂愈。
       江篁南治程钜患肌热多汗,时昏晕不醒,目时上窜,气短气逆(虚),舌上白胎,腹中常鸣,粒米不入,诊其脉,两手脉皆浮大(大则为虚。)而快,带弦,告之曰:虚损内伤证也。病虽剧,不死,盖得之惊恐过劳,又兼使内过食,伤中之过耳。其家曰:信然。钜自楚归,江中遇盗,跳入中流,几死,浮水至岸,衣尽濡,赤身奔驰,风露侵袭,抵家兼有房劳,饮食过度。医用消导剂过多,故至此。江曰:经云,汗出而脉尚躁疾者死,目直视者死,在法不治。然察脉尚有神,可救也。按此本内伤外感之症,今外邪己去,内伤饮食亦消导无余,惟惊惕、房劳失调补,故气虚而汗,又湿热生痰,中气虚挟痰,故时时晕厥也。法宜补中清痰,因其苦于晕厥,以参、芪、归、术、麦冬、陈皮、五味、柴胡、甘草、一剂投之,晕厥止,但觉气愈逆,咽膈不利,(何不用理中汤配二陈、竹沥、厚朴、杏子、归、芍。)乃以甘桔汤,加贝母煎饮之,咽膈即舒。次日,前方除五味、归,加贝母、元参,晕厥复作,乃以人参二钱,陈皮少许,煎汤,调入乳饮之,觉安,连进数剂,是夜加竹沥、姜汁,即能食粥三次,但觉上焦作疼。又次日,苦多汗,以人参、黄芪为君,酸枣仁、浮麦、陈皮、贝母为匝,牡蛎、麻黄根为佐,桂枝、木香少许为使,是夜稍安,脉亦收敛而小,继以补中豁痰安神之剂,出入加减,两月而愈。
       陈球七月间行舟,通风涛惊恐,又因事恼怒,(内伤。)病胸膈痞满,食少,又澡浴冒风,(外感。)发热,小溲红。八月初间,医用柴苓汤,痞满益甚,又加自汗,一医用清暑益气汤,除人参、黄芪,服之稍宽,(此方得当。)然汗益多,(汗多则热退。)小便黄。(小便红变黄亦佳。)江诊视,左脉浮之不应,沉取豁然虚,右寸来促,关损小而快,两尺沉而无力。先以香附汤吞大安丸,继以参、术补脾为君,酸枣仁敛汗为臣,枳实以泄肝,芍药引金泄木,当归和血润燥,陈皮、厚朴以理气宽胀,川芎、山栀、香附以散郁,茯苓以利水,一剂,汗减四之三,胸膈宽,食倍进,夜卧安,次早,略觉腹胀,呕吐清痰,遂宽。再与二服,前方加半夏、生姜,出入加减,数日而愈。
       吴氏子年三十余,病发热,医用药汗之,不效,又投五积散,其热益甚,兼汗多足冷。(似湿温症,但脉不同,身热不壮不同。湿温脉,关前濡,关后急,身微热。)江诊其脉,告曰:此内伤外感也,用参、芪、归、术以补里,防风、羌活以解其表,加山楂以消导之。一服病减半。所以知吴子病者,六脉皆洪大搏指,(洪大搏指,作虚而受风寒。)气口大于人迎一倍也。既而更医,热复作,且头疼、口干、鼻衄、谵语、昏睡。江曰:此汗多亡阳也。投柴胡桂枝汤,(热复作,症见头痛、口干、鼻衄、谵语,乃阐明在经,投柴胡桂枝汤,妙。不得认鼻衄为热,以血为红汗也。后以生脉饮合柴葛解肌加入生地、黄芩、白芍,可法。)和其荣卫,诸症减半,惟口干不除,乃以麦冬、生地、陈皮、生甘草、茯神、人参、柴胡、白芍、干葛、五味、黄芩,一服,食进,诸症皆除。所以知之者,诊其脉,两手皆洪盛,按之勃勃然也。
       程氏子年二十余,禀弱,又使内,劳役过度,兼有忧恐之事,忽患手足战摇不定,甚至反张,汗出如雨,常昏晕不知人,一日二十余度,(二十余度,虚极。)又吃忒,饮食难进,面色黎黑。一医作中风治,症益剧。半更时,江至,两手战摇,不能诊候,捉执犹不定,略诊之,弦大搏击,(似肝脏脉。)似真脏之脉,乃以大剂参、芪,加白术、陈皮、大附子、天麻、麻黄根之类,一日夜,服人参二两,汗少止,昏晕稍疏,诸症稍减,连服补剂三日,四体战始定,脉可按,病虽少回而虚未复。江乃言归,戒以确守前方,多服庶几可愈。数日来迎,书云:旧症将复举之状。询之,乃减参、芪大半。江至,则复作如旧,乃仍前倍加参、芪大剂补之,乃定,服人参三四斤而愈。
       孙秀才患症,耳聋、(少阳。)烦躁、(合病。)身热谵语。(阳明。)医曰:此伤寒少阳症也,服小柴胡不效。更医,投白虎汤,亦不成,又兼唇干、齿燥、舌干、倦甚、神思愦愦,且治后事矣。江曰:此内伤症也。以生脉汤加陈皮、甘草一服,舌稍津润、耳稍闻、神思略回,继加白术、柴胡等药出入而愈。所以知之者,切其脉带结而无力也。(此症身无汗,非风温,但见症如此,而以生脉散治之,为脉结而无力,结为疝瘕积郁,加减药似可商。)
       族弟因过饮梦遗,失盖感寒,病头痛发热,医用十神汤发汗不出,继投生料五积散,杂治不效。予视其面赤身热,头疼肢节痛,阳缩,气喘促,危急嘱后事。江曰:此内伤外感症也;以参、术补中,羌、防、葛、姜、葱解表,大附子少许(因阳缩。)以回阳。薄暮一服,半更时大汗热退,(制附、术和肾气,故得汗而解,)即熟睡,二鼓,寤而索粥,晓更衣二度,自觉清爽,仍有头眩、口干燥,以四君加归、芍、五味、陈皮、干葛、藿香等,出入增减,数服而愈。所以知之者,切其脉两手皆沉微,而右浮滑,(琇按:两字、皆字,糊涂。)内伤重而外感轻也。
       江南仲治徐丹成发热,四肢热如火,左胁一点,疼痛(伤肝。)难当,五日不更衣,小溲赤涩,医作伤寒治,服发散药不效,(无六经见症,妄行散剂。)易医作疝治,投青皮、枳壳、茴香等药,病增剧。江诊左脉弦数,重按无力,右脉弦滑,气口紧实,倍于人迎,此非伤寒症,乃内伤,必醉饱强力,气竭肝伤病也。经云:损其肝者缓其中。问其由,乃中途覆舟,尽力救货,时冬寒忍饥,行五十里,遇族人,纵饮青楼,遂得此症。正合经云,必数醉若饮以人房,气聚于脾中,不得散,(脾主四肢,故热如火。)酒气与谷气相薄,热盛于中,故热遍于身,内热而溺赤也,酒气盛而慓悍,肾气日衰,阳气独胜,故手足为之热也。用参、术、枸杞、(左胁一点痛,乃伤肝也。用枸杞以补肝,妙。)炙草,甘温缓中,神曲、枳壳、术、蜜、白芥,化食行滞,(佐枳壳、白芥尤佳,可法,可法。)一服病减,再服热退。用六味丸以补肝肾之亏损,兼旬而愈。
       黄氏子年十六岁,九月间患疟,五六发,即以常山饮截之,遂止。数日后,夜半因惊恐出汗,遂发热不止,(无恶寒症。)医仍作疟治,不效。或者认作伤寒,投以消导之剂,增剧,日稍轻,夜热尤重,已经八日矣。召仲视之,诊得六脉浮大无力,按之豁然,外症,谵语不食,耳聋,大叫问之有何苦,则曰:遍身痛,腹中胀,为热所苦。(似阳明少阳合病,在经亦当头痛胸满,今遍身痛而头不痛,腹胀胸不满,断非伤寒,何也以日轻夜重之热,经八日在何经,而认作伤寒耶?)投以补中益气汤,八贴不效。复请他医,作内伤饮食,外感风寒,用解表消导二剂,益加大热,如炙加火,昏愦,目不识人,言语谬妄,耳聋无闻。复召仲,仲曰:此内伤不足之证无疑,前药虽未获效,精神渐觉清爽,早间热亦稍轻,(长热不退,方是伤寒。)原因疟后,脾气大虚,加之寒凉消导之剂,复伤元气,药力末至。仍用前方,人参加作三钱,黄区四钱,炮姜、肉桂各三分,熟附五分,(投桂、附大见神力。)与二贴,热减半,耳微闻,言有次,减去桂、附。大剂参、芪十余剂,小便频,再加益智仁五分而愈。

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