对付难治性高血压病的技巧

对付难治性高血压病的技巧

对付难治性高血压病的技巧
如果经２～３种抗高血压药物联合使用后，血压仍然控制不满意时，称为“顽固性”或难治性高血压。这种情况仅占高血压病人的极少数（＜５％）。如属顽固性高血压，病人应首先注意自己是否按照医生的指导坚持和按时服药。同时应注意以下几点：①如饮食控制不好，进食热量过多，体重明显超重或肥胖者，应严格限制饮食和进行有氧代谢运动，进行有效的减肥；②严格限制钠盐摄入，每日氯化钠摄入不超过２克，补充钾、钙和镁丰富的食物；③注意排除继发性高血压，尤其注意排除肾性高血压和肾上腺疾病如嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症；④对原有用药方案加以调整，更换部分药物或增加药物剂量，注意剂量的个体差异；⑤注意自己是否在同时服用影响降压药物效果的其他药物，如口服避孕药、肾上腺皮质激素、某些消炎镇痛药物、某些抗抑郁药物；⑥有些降压药物可能引起体内的水钠潴留，可试加用利尿剂，促使水钠排出，有利于血压的下降。
难治性高血压是指在接受3种或3种以上的降血压药物治疗时，血压仍≥140/90 mmHg，导致难治性高血压的因素主要有： 
1.治疗方案合理性欠缺（占40％），常表现为给药剂量不足或联合用药不当。如将同一类药物用于同一病人；或用了3～4种药，但未加利尿剂；或给药剂量不够。有的长效药物虽然T/P比值 >50％，但不一定能控制所有病人24小时血压，此时，需给无效病人增加给药频率。 
2.患者依从性不良（25％）。主要可见药物的不良反应，如ACEI引起咳嗽，β阻滞剂引起的乏力、利尿剂引起低钾；或服药方案复杂，如一些短效制剂，每日要多次服药；或因患者对所用药物的理解、信心和态度，如病人是否在看到药物说明书上的不良反应后可能影响其服药。 
3.一些外源性因素的影响（占15％），如存在影响降血压药发挥作用的药物（拟交感神经药、三环类抗抑郁药等可减弱α2激动剂、胍乙啶的作用），或其他因素（病人酗酒、吸烟、肥胖及白大衣高血压）。 
难治性高血压一线联合用药方案：α受体阻滞剂加利尿剂加β受体阻滞剂；ACEI加利尿剂加β受体阻滞剂（α受体阻滞剂）；ACEI加利尿剂加钙拮抗剂（α受体阻滞剂）；血管扩张剂（米诺地尔、肼苯达嗪）加利尿剂加β受体阻滞剂。

多数高血压患者经抗高血压药物治疗，血压均可降至正常范围，少数高血压患者即使使用最大剂量的抗高血压药物治疗，血压特别是舒张压仍不能下降至正常范围，称为“顽固性高血压”。形成顽固性高血压的原因有以下几点：
　　(1)患者未按时按量服药，导致血压不能满意的控制。
　　(2)医生用药量太小或选药不当不足以控制血压。
　　(3)患者为急进型恶性高血压。
　　(4)患者同时服用能使血压升高的药物如口服避孕药、抑制鼻粘膜充血药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药及肾上腺素类固醇等。
　　(5)高血压伴有肾功能衰竭、肾血管性高血压、过量饮酒、体重增加及摄盐过多等。
　　(6)病变晚期的继发性高血压患者原发病因未解除者。
　　这些原因均可引起顽固性高血压，但严格来说因治疗不当引起的血压控制不满意，不属于顽固性高血压的范畴。





1 假性高血压和白大衣高血压 2 患者依从性差 
难治性高血压

（一）定义：在接受三种或三种以上的降血压药物治疗时，血压仍≥140/90mmHg。

（二）相关的因素：经治医生、患者本身和疾病本身

详细的说，主要有以下因素：

继发性高血压 （10%）

外源性物质的影响 （15%）

存在使血压升高的药物 （2.5%）

存在影响降血压药物发挥作用的药物（2.5%）

合并存在的因素 （5%）

药物治疗不当 （40%）

患者依从性不良 （25%）

(1)饮食不当　有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如胡吃乱喝，烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。
　　(2)用药不当　用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因，所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗，顽固性高血压病患者往往要终生服药。
　　(3)减肥不力　对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类病人除坚持降压治疗外，还应注意减肥。
　　(4)精神欠佳　血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。
　　(5)运动过少　一些高血压病人不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。
目前常用的抗高血压药物已有六大类几十种，如果合理选药，大多数病人的血压能控制在理想或正常范围内。而少数高血压病人即使服用包括利尿剂在内的三种或以上抗高血压药物，且每种药物都用到了足量和足够的时间，其血压仍然在140/90mmHg或以上者，称为顽固性高血压，即俗称血压难以控制。高血压患者容易发生一系列心血管疾病。但随着血压受到控制，这些疾病的发生率会大大降低甚至可以避免发生。因此，面对血压难以控制的高血压患者，一定要及时到医院让医生分析、查找原因，进一步调整治疗。

血压难以控制有哪些因素呢？根据我们的临床经验分析，血压难以控制常有以下几种原因：

诱发高血压相关因素未及时消除。如体重增加、高盐、酗酒、紧张状态等。

继发性高血压疾患未得到病因治疗。由于不能针对病因治疗，当然高血压也难以控制。在这里也提醒血压难以控制的高血压患者及其家属，要给医师提供一份详细的病史资料，一定要找从事高血压临床研究的专科医师进行系统诊治。

肾损害对高血压治疗的影响。高血压患者易发生肾脏损害，而肾脏损害本身又是高血压的原因。因此高血压患者如未及时有效地治疗，容易造成肾功能受损，此时再不合理使用利尿剂，体内过多的水和盐就不能排出体外，更加重高血压，这就造成血压难以控制。

“白大衣高血压”。在医师诊所测量血压总是高于正常，甚至用几种药物也难以控制到正常的患者，在自己家里自己测量血压是正常的，同时检查心、脑、肾等重要脏器无严重的损害，医学上称“白大衣高血压”。

急进型恶性高血压。这是一种特殊类型的高血压，一定要找医生及时诊治。

抗高血压治疗不当。包括：①患者未坚持服药；②药物剂量太小或间隔时间太长而达不到治疗效果；③选药不合理或不适当地联合用药。事实上，对于因治疗不当而血压控制不满意者，不属于顽固性高血压的范畴。 (余振球)

一旦得了高血压，患者首先应该重视自我管理、自我教育。有空读一些有关高血压防治的科普性文章，与医生紧密配合，坚持终生治疗、长期预防、防治结合。而对于一些特殊的高血压患者，更需要医患双方的合作。
　　顽固性高血压病因复杂
　　顽固性高血压病因复杂多样, 以色列一研究显示半数患者有两到三种病因,其中三分之一的患者有四种或更多的病因。如何发现和处理这些存在的问题在临床治疗中显得非常重要。
　　1.假性顽固性高血压
　　可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人身上,测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力才能阻断血流。因此,测出的血压读数高于实际血压。如果积极降压疗效不佳,小心治疗仍有体位性低血压,应考虑假性高血压的可能。
　　2.白大衣高血压
　　在老年患者中多见,患者在诊室的血压总是升高,但患者回家后自测血压或应用24h动态血压监测证实血压均正常。
　　3.病人依从性不好
　　这是最常见的原因, 临床医师遇到顽固性高血压病患者首先应考虑这个问题。一些患者对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑, 对高血压及其造成的危害认识不够,尤其是患者有难以启齿的问题,如:性欲减退和阳痿等,不能坚持服药。
　　4.还有一部分属于医生未能正确指导病人服药
　　如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物、未进行药物联合治疗等。 
　　5.肥胖往往合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症,降压治疗效果欠佳
　　减轻体重对降压有所帮助。降压药可选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物,如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者,降压药加胰岛素增敏剂,收效更好。
　　6.研究表明, 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性
　　约30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征, 45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者患有高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起血压增高有多种机制参与。对顽固性高血压患者应想到是否合并此病,尤其对于肥胖、打鼾者更应注意做睡眠呼吸监测。
　　7.继发性高血压
　　继发性高血压占顽固性高血压病例约10%~30%。 顽固性高血压中约5%为原发性醛固酮增多症,而原醛中有30%为顽固性高血压。最好采用醛固酮/肾素比值筛选。对于平时血压控制较好的患者,出现顽固性高血压,尤其是老年人,应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄>75%时,应进行介入治疗。
　　8.老年人中低肾素型高血压不少见。
　　常提示钠离子潴留过多。这部分患者对一般降压治疗效果差。
　　9.盐敏感性高血压
　　治疗可考虑使用利尿剂,用噻嗪类及安体舒通,伴有糖尿病时,可服吲哒帕胺,同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂,可增加疗效。
　　顽固性高血压的患病率在治疗的高血压人群中约占3%~29%,在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。顽固性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。根据诊断标准,高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂)血压仍不能降到140/90mmHg以下,或者老年单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者,诊断为顽固性高血压。
　　伴随因素使血压难以控制
　　①长期吸烟：使高血压患者不出现夜间血压下降的规律；降低抗高血压药物的疗效。②肥胖：过度肥胖可诱导交感神经系统高反应性；损伤肾脏分泌尿钠的能力；肥胖者心房利钠肽的分泌减少，合成非经典的肾上腺素刺激物增加，氧化应激增加，从而促进醛固酮分泌使过多的水钠潴留；易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。③容量负荷过重:钠摄入过多，肾功能障碍，降压后反射性引起交感神经紧张及水钠潴留。④某些药物的干扰或直接升压作用,如拟交感药、糖皮质激素、咖啡因、抗抑郁药、非类固醇类抗炎镇痛药、避孕药等。⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦虑、脑器质性疾病等。
　　顽固性高血压
　　要重视联合治疗
　　顽固性高血压的诊断应重视动态血压监测,对排除白大衣高血压和对药物反应差的真正顽固性高血压患者的鉴别诊断有一定帮助。此外,应将临床病史、检查以及一些实验室和诊断技术有机结合,做细致的分析,找出引起顽固性高血压的较复杂的、较隐蔽的原因。
　　第一，医师要掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用等。药物用量与疗程要足够,不要轻易下“顽固性高血压”的结论。
　　第二，做好病人的健康教育,提高病人的服药顺从性。
　　第三，要重视联合治疗,除了几个指南推荐的二药联合治疗方案外,对某些老年顽固性高血压患者可采用三药,甚至四药、五药的联合。在选择联合治疗方案时也应个体化,针对不同情况采取不同的合理治疗方案。
　　第四，去除病因是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压,但当发生顽固性高血压时,也应重新检查及评价。
　　第五，一些特殊情况应做针对性处理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时, 降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间, 一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗,原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症,肾上腺瘤引起者,多单侧发病,手术切除有效。
　　因高血压的病因不明,有少数患者降压疗效差。特别是一些老年患者,多为系统病变,用药发生矛盾及不良反应较多而不能达标,对此类患者,只要血压稍降也是有利的。
　　总之，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，去除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善病人依从性，重视个体化治疗方案，相信大多数的顽固性高血压都可以得到控制。