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赵民生
1.糖尿病为什么会影响肾呢?
糖尿病可以引起肾脏的损害。病程在10-20年的糖尿病人，无论年龄大小，均有半数以上出现蛋白尿。随着蛋白尿的加重，可以出现水肿、高血压、甚至肾功能衰竭。
尸体解剖发现，不论1型或2型糖尿病患者，其肾脏出现肾小球硬化伴肾小管空泡变性以及肾脏入球和出球小动脉硬化等较为特异性的改变。其严重程度与糖尿病病程平行，糖尿病发生15-20年后，几乎全部病人均可出现此病变。所以，医学上将这种糖尿病患者所特有的肾小球硬化症与肾小管病变称为糖尿病性肾病。到目前为止，尚无有效的方法能够阻止糖尿病性肾病的发生和恶化。因此糖尿病型肾病已经成为糖尿病病人尤其是胰岛素依赖性病人的首位死亡原因。
糖尿病引起肾脏损害的机制还不清楚。一般认为，第一，长期过高的血糖进入细胞后促使有关酶的活性增高，从而促成了酶和蛋白质形成复合物，沉积在肾小球而使肾小球遭到严重的破坏；第二，由于血糖过高，造成肾小球的生化组成异常，引起血管的通透性增加，使血浆蛋白漏出，参与肾小球硬化的形成。幼年糖尿病病人的血浆中生长激素的水平较高，与过高的血糖参与糖与蛋白质的复合物的形成，因而加重了糖尿病性肾病的损害。肾小管的变性及入球出球小动脉的硬化等改变，也与血糖增高有直接的关系。第三，糖尿病人容易继发各种感染，反复发生的泌尿系严重的感染可以造成肾皮质坏死。据目前所知，糖尿病对肾脏的损害不仅是由于高血糖所致，而是一个与遗传缺陷糖蛋白质脂肪代谢异常血瘀血凝以及内分泌失调等因素密切相关的复杂过程。糖尿病早期，对肾脏的损害隐匿的进行，随着病程的加长，肾小球硬化状态越明显，受累的肾小球越来越多，越到后来发展越快，最终导致蛋白尿等症状，并最终进展为肾功能衰竭。
2.如何早期发现糖尿病性肾病？
糖尿病病人临床上出现蛋白尿,已是较晚期的表现。其实，在糖尿病期病的头4-5年内的早期，临床上没有肾脏病的表现称为无症状期，此期可持续10-15年左右。虽无症状，但糖尿病对肾脏的损害已经开始，并缓慢的在进展。此时，通过B型超声、X线摄片以及CT检查，可以发现肾脏比正常同龄人的大；肾小球率过滤增加并与肾增大向平行，但一般情况下不会出现蛋白尿。增加体力负荷的情况下，一般人不出现蛋白尿时，早期糖尿病性肾病患者却出现生理性蛋白尿。如能在此期及早发现，通过积极的控制糖尿病后，肾脏的损害大多可以逆转，甚至完全恢复。因此糖尿病患者应定期检查肾脏大小，有条件者应定期检测肌酐清除率及肾小球率过滤，以及采用放射性免疫方法测定尿中的微量白蛋白，还可作运动激发试验，看尿蛋白是否会由阴性转阳性等，均有助于早期发现糖尿病性肾病。
3.糖尿病肾病有哪些表现？
蛋白尿是糖尿病性肾病的第一个标志。病人有早期的无蛋白尿→仅在一定量的运动后出现蛋白尿→间歇性蛋白尿→经常性、持续性的蛋白尿，大部分病人的蛋白尿在“++”以上。当出现持续性蛋白尿后，肾小球的滤过率即开始下降。随着病程的进展，尿蛋白量逐年增多，尿蛋白量与肾脏病变严重程度相一致。当肾小球滤过率明显低于正常，出现大量蛋白尿后，能很快发展到肾功能衰竭；而24小时尿蛋白少于3克，尿蛋白量无明显增多者，肾功能衰竭出现缓慢。
大约有一半左右的病人出现水肿，可能时糖尿病肾病从尿中丢失大量蛋白，久之引起低蛋白血症所致，但年龄越大，其他原因引起的水肿可能性也越多，20%左右的患者有肾病综合症的现。
高血压是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人。初期仅于运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，往往舒张压和收缩压均增高。高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化。
早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出现持续性蛋白尿后，肌酐清除率约以每月下降1毫升的速度逐渐降低，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的临床表现，并在数年之内，可以发展到终末期肾功能衰竭。此外，糖尿病性肾病常伴有多种并发症，心衰与膀胱炎等并发症常影响肾功能，酮症酸中毒和高渗性昏迷伴循环衰竭时，还可发生急性肾功能衰竭。
4.治疗糖尿病性肾病可采用下列综合措施：
严格控制糖尿病。包括合理的饮食调节和食物选择,在由经验的医师指导下,根据糖尿病的类型合病情来选择各种类型的胰岛素和口服降糖药,尽可能使空腹血糖降至接近正常,尿糖阴性。在糖尿病性肾病的早期,仅有运动后蛋白尿的阶段,严格控制糖尿病常可使蛋白尿消失.如出现肾功能衰竭的病人应选用胰岛素治疗。但要注意，由于肾功能衰竭的肾脏降解胰岛素的能力减低以及患者进食不足，病人对胰岛素的需要量往往减少，容易发生地学糖，但有的病人可能由于周围胰岛素受体敏感性降低需要较大剂量，因此胰岛素的剂量必须按个体情况调节。
及早防治高血压。由于高血压可以加速肾功能的恶化，因此有效的控制血压，减慢肾小球滤过率下降的速度，减少蛋白尿的排出，可以延缓肾功能衰竭的发生。因此，在糖尿病肾病的治疗中，控制高血压是很重要的环节。要求把高血压降至140/90毫米贡柱以下。可选用钙拮抗剂心痛定；血管紧张素转换酶抑制剂巯甲基丙脯酸，β受体阻滞剂倍他乐克氨酰心安、心得安等，效果仍不满意，可加用血管扩张剂如哌唑嗪，利尿及如速尿等。特别是巯甲基丙脯酸有降低肾小球灌注压，减慢肾小球硬化，保护肾功能的功效，故目前为糖尿病肾病的首选药物。
透析疗法。对中么期尿毒症的病人应进行透析治疗，但效果不如非糖尿病人好。因为糖尿病病人存在血管病变，故在透析过程中人工动静脉瘘管容易失败；出现心肌梗塞和充血性心力衰竭感染高渗性昏迷等并发症增多。血透后3年生存率是50%，死亡率是非糖尿病病人的两倍目前主张采用连续性不卧床腹膜透析（CAPD），应注意预防严重的感染。糖尿病肾病患者开始透析的时机要略早于非糖尿病病人，以肌酐6～8（530.4～707.2μmol/L毫克/分升开始透析为宜。
肾移植。尽管糖尿病肾病患者在进行肾移植时，泌尿系及心血管系统的合病症均较非糖尿病患者高，但仍不失为一种有效的治疗措施。如移植成功，大部分患者症状改善，能维持生活能力，部分患者甚至可以恢复工作。据国外资料统计：肾移植1年存活率66%，2年存活率61%，5年58%。因此，一些专家认为肾移植的疗法优于透析疗法。
5.糖尿病患者呵护肾脏非常重要
众所周知，糖尿病的最可怕之处是它的并发症。其急性并发症来势汹汹，处理不当会造成死亡；慢性并发症则比较隐蔽，早期症状不明显，易被病人忽略，晚期则处理起来十分棘手，甚至让医生束手无策。
糖尿病肾病就是这样一种糖尿病慢性并发症。可以说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。国外资料表明，由于糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高17倍，糖尿病肾病是引起糖尿病人死亡的主要原因之一。我国的资料证实，糖尿病病人中有糖尿病肾病的占1/3以上，肾功能不全的高达6.5％，其中到了尿毒症阶段的有1.2％。可见糖尿病肾病危害之大。
糖尿病肾病是糖尿病引起肾脏内的微血管病变，是糖尿病常见的合并症，一般发生于患糖尿病5～15年之后。近年研究表明，糖尿病肾病的早期常无任何肾病症状，一旦出现尿蛋白定性试验阳性，说明患者已有持续性蛋白尿，其肾脏内的肾小球硬化，基底膜增厚，此时的糖尿病性肾病已进入中、晚期，如不及时有效地治疗，三五年后将发展成肾衰。
肾脏在糖及胰岛素代谢中的地位仅次于肝脏。与肝脏一样，糖尿病对肾脏的影响十分明显，而肾脏功能的好坏是决定糖尿病治疗方法的主要依据。糖尿病从发生之始，就开始损害肾脏功能，可以说从现代的医学技术上只能延缓糖尿病肾病的进展，却无法阻止糖尿病肾病的发生。
肾脏功能明显降低的患者，胰岛素代谢速度减慢，发挥作用的时间延长，因此，有糖尿病肾病的患者发生低血糖的机会增加。而且，肾脏功能损害后，各种药物的代谢率和排出速度都降低，这些药物就容易在体内积存起来，进一步增加肾脏的负担，并使药物的副作用增大，由于药物积累引起低血糖的机会也就增多。肾脏功能检查的内容主要包括尿常规、尿蛋白（特别是尿微量白蛋白）、血尿素氮和血肌酐等，其中尿蛋白及血肌酐的意义重大。尿里持续出现白蛋白时，患者最好使用胰岛素治疗，即使不能使用胰岛素，也应选用那些不影响肾脏功能的口服降糖药。糖尿病病人进行肾功能检查的次数和频率与肝功能检测一样。
临床上常将糖尿病肾病从轻到重分为5期：
第一期，主要是代偿性肾脏功能亢进，有的患者肾脏体积有所增加。
第二期，肾脏发生了组织学上的改变，但此时化验检查还没有什么阳性发现，也就是说还查不出什么问题，病人也还没有什么感觉，仅少数病人有时血压偏高。
从第三期，开始病人已有临床上的不正常，尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白分泌率已高于20微克／分钟（μg／min），临床上通常将这一期的肾病称为早期肾病，早期肾病是糖尿病肾病得以完全恢复的最后机会，再向前发展，糖尿病肾病就无法完全消失了；如果尿微量白蛋白分泌率超过200微克／分钟，病情就进入了第四期。
第四期又称为临床肾病，其主要特点就是尿中出现大量白蛋白，血压持续性地升高。
到了第五期，糖尿病肾病已进入晚期，常被称之为终末肾病。此时病人因肾功能不全，血液中的废物（如肌酐和尿素氮）也开始升高，其中血肌酐水平升高超过2．0毫克／分升（176微摩／升）是终末肾病的诊断指标，如果血肌酐超过8．0毫克／分升（707微摩／升），就称该病人已经发生了尿毒症。终末肾病患者往往伴有显著的高血压和浮肿。
糖尿病患者如已发展到早期肾病阶段，为了控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极接受胰岛素治疗；第二个措施就是控制好病人的血压，高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以患者应该清淡饮食，少吃盐，已出现血压高的患者要毫不犹豫地坚持使用降压药物，使血压维持在正常水平。
如果已经得了糖尿病肾病应该怎么办呢？目前对中、晚期糖尿病肾病的治疗手段还不多，主要目的是防止糖尿病肾病的进一步发展，而不是使它逆转。首先，患者应在适当的时候适当限制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病患者从尿中丢失大量蛋白质，所以必须补充适量的蛋白质，特别是优质动物蛋白。但到了糖尿病肾病的晚期，大量蛋白质的摄入会使血液中蛋白质的代谢产物（如肌酐和尿素氮等）增高，给病人带来危害，所以晚期肾病病人必须适当限制蛋白质的摄入量。再是用中药治疗，中医中药对治疗肾脏病有着丰富的经验，能因人施治，辨证论治，对糖尿病肾病有较大的意义。最后是当肾脏病变已发展到尿毒症阶段，还需要进行腹膜透析或者血液透析，以便把血液中的废物排出体外，如有条件和可能，进行肾脏移植是使病人肾功能得以恢复的惟一出路。
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