王馨然主任医师系扬州市名老中医、江苏省苏北人民医院中医科的学术带头人，从事医疗、教学、科研四十余年，在内科诸病及疑难杂症的治疗方面，具有丰富的临床经验和较高的理论造诣。笔者有幸随师临诊，耳濡目染，深受教益。本文介绍二则王老治疗肝硬化腹水案例，以示其经验之一斑。
案一：肝炎后肝硬化腹水
郑××，男，41岁，农民，仪征香沟人。1994年5月3日初诊。主诉：腹胀伴下肢浮肿1月余，头昏乏力，饮食欠香。检体：舌淡苔白腻脉缓滑，面色萎黄，巩膜无黄染，腹部膨隆如蛙腹，青筋微露，肝未满意扪及，脾于左肋下可及2～3横指，腹水征阳性，腹围79cm，下肢凹陷性水肿。实验室检查示：HBsAg(＋)、HBeAg(＋)、HBcAg(＋)、抗Bc(＋)、ALT：8U／L、PRO：58g／L、ALB：34g／L、AFP＞400UG／L。B超示：1.早期肝硬化伴腹水。2.门脉高压，脾肿大。3.慢性胆囊炎。诊断为肝炎后肝硬化伴腹水，证属肝脾亏虚，水气瘀结。治拟健脾柔肝，利水通络。处方：白术、潞党参、炙绵芪、猪茯苓、苡仁、赤白芍、五加皮、冬葵子、白茅根各10g，广木香、黄芩、丹皮各5g，砂仁3g(后下)。14剂后腹胀大减，下肢水肿渐除。1994年12月20日复诊，因时过冬至，气温骤冷，加之劳作失宜，腹胀又起，时感脘腹隐疼，大便溏，日一次，尿少，腹围81cm。治从前法，原方酌加陈瓢、淡竹叶各15g，配合双氢克尿塞25mg及10%氯化钾10ml，1日2次，隔日口服。一周后复诊，腹胀消，饮食转佳，腹围72cm，脾于左肋下仅触及一横指，肝功能正常。原方加减继服，随访半年，未发。
按：本例患者因慢性活动性肝炎，未能早期发现、治疗，日久不愈，进而演变成肝硬化。其合并腹水是肝功能失代偿的严重表现。本病包括正虚、邪实两大病理，正虚以肝脾亏虚为主，邪实以水气血瘀为要。王老在治疗上中西医结合，腹胀不甚，以虚为主要矛盾时，治拟健脾柔肝为主，佐以利水通络。方中党参、茯苓、白术、黄芪、苡仁、五加皮健皮利水，赤白芍、丹皮柔肝通络，冬葵子、陈瓢、淡竹叶、白茅根等利水通络，其中陈瓢一味备受王老推崇，云：陈瓢中含葫芦素，为健脾利水消胀之首药。腹胀为甚时，采用中药配合西药利尿剂间隔使用，中病即止，并同时注意补钾、纠正白蛋白／球蛋白比例倒置，治法独特，疗效显著。
案二：原发性肝癌合并肝硬化腹水
黄××，男，66岁，农民，高邮送桥乡人。1995年2月22日初诊。主诉：上腹部饱胀半年，加重1月，伴心慌气短，下肢浮肿，饮食尚可，大便溏泻，日解3～5次，无脓血，检体：舌红嫩多齿印，苔黄滑，脉沉细。扶入诊室，恶液质，腹膨隆，肝未满意扪及，脾于肋下可及4横指，腹水征阳性，腹围88cm，下肢凹陷性浮肿。实验室检查示：AFP＞400ug／L。B超示：1.肝癌(原发性)，肝硬化，腹水大量。2.脾肿大。3.胆囊继发性改变。治拟疏肝健脾，利水通络抗癌。处方：炒柴胡、黄芩、木香、泽泻各5g，炙鳖甲、川桂枝、赤白芍、猪茯苓、白术、蓬莪术、半枝莲、白花蛇草各10g，陈瓢15g，苡仁20g。7剂后，腹胀减轻，食纳增多，大便正常，行动如常，随症加减，继服3个月，腹胀消，饮食佳，舌淡苔薄白脉缓滑。腹软，肝未及，脾于肋下及2横指，腹水征阴性，腹围70cm。复查AFP示330ug／L，B超示肿块缩小。
按：本例患者原发性肝癌合并肝硬化、肝腹水，王老认为本病以虚为主，癌肿消耗大量营养，临床上常出现脾虚症状，张仲景云：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”故治疗当扶正以抗邪、祛邪，通过疏肝健脾以利水消癥，同时亦可平衡机体内环境，消除体内产生癌肿的发病机制；若重用攻伐之剂则更伤真气，反使病情加重。故用鳖甲煎丸加减，方中鳖甲、柴胡柔肝疏肝，五苓散健脾化湿利尿，配合蓬莪术、蛇舌草化瘀抗癌，陈瓢利水消肿，苡仁、半枝莲既抗癌又利水。尤须指出的是鳖甲、蓬莪术二味，能补肝柔肝，入肝搜邪，软坚散结，抑制肝脏结缔组织增生，是本病之要药。
体会：肝硬化腹水属祖国医学“臌胀”之“水臌”范畴，系中医“风、劳、鼓、膈”四大疑难杂证之一。其成因不一，缠绵反复，变化多端，虚实错杂。初起气结在经，久必血伤入络，累及肝脾，迁延至肾，三脏功能彼此失调，导致气机郁滞，水湿内停，瘀血阻络，气、血、液相互交结，演进而成臌胀。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驱邪勿忘扶正”。综观王老治疗肝硬化腹水验案，有以下特点。
辨证识病，要在中西贯通王老认为，病是疾病全过程临床反映的综合，证是疾病过程中不同阶段的不同表现，二者结合贯通，辨证识病，有利于全面诊治疾病。如临床上，肝硬化可见脾虚、肝肾阴虚、肝脾两虚等不同证型；究其病因，则有血吸虫性、肝炎后、酒精性、心源性以及其他疾病合并的肝硬化。明确其疾病、证型后，治疗方能有的放矢。
急则治标，是其应变之策王老认为，腹水期当以治水为先，主张在健脾柔肝益肾、化湿利水、分别清浊基础上，佐以行气活血消癥，偶然亦合以西药利尿剂，遵循“衰其大半而止”的原则，短程间歇用药，攻补兼施。做到承古法而不泥古方，圆机活法，应付自如，取得满意疗效。王老亦同时指出：此类峻剂只能取快一时，终属补不逮攻，愈出勉强，且易反复，不宜常用。
缓则固本，是其久安之谋王老认为，肝硬化腹水是各种慢性肝病继续发展的结果，气滞、血瘀、水停的原因皆在于肝脾肾的损伤，腹水前期重点在肝，久则肝脾皆伤，腹水后期重点在脾肾，先后天之本不固，因此腹水消退不显时当扶正固本，通过健脾、疏肝、补肾，促使“水精四布，五经并行”，病势回转向愈。
病久多瘀，故须活血搜剔肝为刚脏，同时又能藏血、调血，体阴用阳，故王老认为肝病日久常血伤入络，在治疗肝硬化腹水过程中，以活血化滞、祛瘀生新贯穿其中。养血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不仅有软肝缩脾之功，而且有恢复肝主疏泄之效，对顾护肝体，畅达肝用，促进肝细胞恢复有极为重要的作用。用药上王老多选当归、丹参、鸡血藤之类有养血益阴双重功效之品，而香燥之理气药乃肝病所忌。
重视后天，处处顾护胃气王老在《内经》“人以胃气为体”和仲景“四季脾旺不受邪”、“保胃气，存津液”的学术思想指导下，并深受李东垣、叶天士等前贤的影响，重视后天，认为扶正才能祛邪，这是王老在治疗肝硬化腹水过程中，融合诸家精粹，自成一体的学术见解。《沈氏尊生》云：“臌胀病根在脾”。《证治准绳》亦云：“补肾不如补脾”。这些都充分强调了脾胃在肝硬化腹水治疗中的重要地位。临床上王老始终重培补脾胃，根据气、血、液的偏胜偏衰、脏腑功能的强弱，以调理脾胃贯穿其始终，辅以活血养肝，行水消浊，擅用健脾、理脾、醒脾之品，每获佳效。
