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 图 1 肿瘤性滤泡上皮呈大量的微乳头方式生长 (HE×100)  图 2 微乳头结构边缘见少量经典的甲状腺乳头状癌，其问质中见少量淋巴细胞 (HE×100)  图 3 肿瘤纤维包膜外侧见桥本甲状腺炎背景 (HE×100)  图 4 肿瘤组织呈典型的微乳头结构，并被菲薄的纤维、血管间质均匀分割，微乳头周边间质伴水肿黏液变性明显，细胞核部分呈毛玻璃样，异型明显 (HE ×200)  图 5 CK-7 微乳头结构强阳性 (ABC × 200)  图 6 CK-19 微乳头结构强阳性 (ABC×200)  图 7 TTF1 微乳头结构强阳性 (ABC×100)  图 8 PAX-8 微乳头结构阳性（ABC×100）  图 9 Thyroglobin 微乳头结构局灶阳性 (ABC × 100) 1 临床资料 女，23 岁，体检发现右甲状腺结节。体检：浅表淋巴结未及肿大，气管居中，右侧偏峡部甲状腺可及一 2．0 cm × 1．0cm 肿块，表面光滑，质中，边界尚清，无压痛；左侧甲状腺未触及明显结节。T3、T4 全套示：甲状腺球蛋白抗体 426．30 IU／ml，甲状腺过氧化物酶抗体 >600 IU／ml。B 超示：①桥本甲状腺炎待排；②右侧甲状腺偏峡部结节，峡部结节建议穿刺活检；③双侧颈部淋巴结探及。因患者月经来潮故未行穿刺活检。 结合患者病史体检辅检，诊断为 "甲状腺结节．甲状腺癌? 桥本甲状腺炎?" 因峡部甲状腺结节较大，内见血流信号，考虑甲状腺癌，手术指征明确，积极完善术前检查，排除禁忌后择期行全麻下 "右侧甲状腺次全切除术 + 甲状腺癌根治术"。术中，于甲状腺外科包膜与固有膜之间分离，见甲状腺峡部约 3．0 cm ×2．0 cm 肿块组织，质偏硬，未突破甲状腺包膜。遂行甲状腺峡部切除术 + 气管前淋巴结活检术。送冰冻，诊断为 (峡部) 桥本甲状腺炎，伴有结节状滤泡上皮不典型增生；未见血管和包膜侵犯；难排除癌变。建议临床待常规病理报告。 病理检查：甲状腺峡部可见一 2．0 cm × 1．0 cm 肿块，切片灰白，质稍硬，边界不清。病理诊断：(甲状腺峡部) 乳头状癌，部分呈微乳头状伴浸润纤维间质明显，余甲状腺组织呈桥本性甲状腺炎改变。气管前淋巴结 2 枚阴性。显微镜检见肿瘤细胞呈微乳头状生长，乳头中央无典型纤维血管轴心，微乳头周围间质黏液样变性，外围可见纤细纤维间质包绕几簇乳头，其微乳头形态极似乳腺微乳头型浸润性导管癌和肺的微乳头状腺癌。 此型不同于其他经典的乳头状癌亚型，间质反应均匀弥漫，以围绕微乳头状生长的肿瘤细胞为中心伴有明显的间质黏液水肿变性，肿瘤周边无明显包膜，呈浸润性生长，但界限清晰。微乳头状结构边缘见少量经典甲状腺乳头状癌结构，约占肿瘤成分的 10％，其余背景为结节性桥本病，微乳头区细胞核形态符合甲状腺乳头状细胞核的部分特征 [部分可出现毛玻璃样核，核密集、核重叠均可见，但核异型性更明显，可见 1～2 个核仁，胞浆淡嗜酸 ( 图 1～4)。 免疫组化：Galectin-3(-)，CD56(-)，Synaptophysin(-)，Calcitonin(-)，CK19(+)，CK7(+)，以下由美国加利福尼亚大学洛杉矶分校 (UCLA) 完成：TTF1(+)，PAX-8(+)，Thyroglobulin 灶性(+)(图 5～9)，气管前淋巴结 2 枚阴性。该病例经 UCLA 会诊(编号：R12-16803)，结果一致。患者术后每间隔 3 个月复查 B 超一次并常规服用左甲状腺素片，至今情况良好。随访、复查结果均为正常。 2 讨论 2．1 发病率及预后 伴有此种组织学结构的甲状腺乳头状癌极为少见，目前仅见国外近期个别文献报道，报道分析伴有微乳头结构的普通型甲状腺乳头状癌低于 1．4％，明显少于其他伴随类型，其所占比例多在 5％～20％之间，鲜有超过 30％者。 近年研究显示当甲状腺癌伴有明显微乳头方式是一种少见和特殊的类型，和较差预后有关。预后较差者还包括未分化型 (分化差型，中老年人多见)，但广泛取材后仍可见少量乳头状癌成分，即使乳头分化较差等。众所周知，甲状腺乳头状癌亚型诸多，除以上类型外还有微小癌、囊内包裹型、滤泡型、嗜酸细胞型、高细胞型、漫硬化型(除弥漫纤维硬化外尚可见到大量散在砂粒体) 等，预后也有差别。 2．2 生物学行为 伴有此种微乳头结构的乳头状癌，因其微乳头组织学特征所表现的特殊生长方式，肿瘤的血管淋巴浸润或许相对高于普通型乳头状癌，其生物学行为类似于伴有微乳头状结构的乳腺浸润性导管癌或肺腺癌等。淋巴结转移概率略高，预后也较不伴此结构者差。此种结构在免疫表型上也出现了一定程度甲状腺滤泡上皮分化的丢失 (thyroglobulin 弱表达)，因此认为伴有此结构乳头状癌较普通型甲状腺乳头状癌具有分化降低和稍高的血管淋巴转移概率，即预后差于普通类型的乳头状癌好于未分化型，此观点与目前文献报道一致。 认为当此结构比例>5％时应在病理诊断中特别注明，因其生存预后与普通型甲状腺乳头状癌有显著性差异：当含有>5％以上的微乳头结构时，其预后 8．5 年内生存率 42％，不到普通甲状腺乳头状癌生存率 95％以上的一半。而本病例中微乳头结构占到癌肿的 90％，远远高于文献要求的 5％。因此当病理诊断中提示含有此种结构时，须引起足够重视。至于其所占比例的划分是否具有更进一步的临床意义则有待积累更多资料研究。当微乳头结构达到一定比例时 (如 50％) 是否可作为独立的亚型提出也是值得探讨的问题。 普通甲状腺乳头状癌中女性比例明显高于男性，约为 8：1，文献认为这可能与激素水平有关。研究显示伴有微乳头结构的甲状腺乳头状癌患者中女性略高，女：男为 4：3，中位年龄 45(27-68) 岁，本例亦为女性，年龄 23 岁。因微乳头结构占肿瘤中的比例不同，预后是否也会存在差异，及其在病理表型上是否与含有相似结构的其他肿瘤同样具有特征性的分子遗传学改变，其背景病变中的结节性桥本病与肿瘤发生和预后是否相关，都需更多的资料探索。
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