甲状腺体系化课程--学习笔记二

在8月30日上线的甲状腺病理学体系化课程，朱教授为我们讲述了甲状腺肿瘤性病变-乳头状癌的诊断标准、诸多亚型和鉴别诊断。

面对这样知识点丰富的课程，除了反复观看之外，我们也要利用学习笔记来加深记忆哦。本期小衡继续分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~

甲状腺肿瘤性病变-乳头状癌

学习笔记

复旦大学附属肿瘤医院

病理科 郑强

一、概述

定义

滤泡上皮分化+特征性乳头和/或一组核改变；

最常见的甲状腺恶性肿瘤；

女性多见，多为单侧，预后极好；

大体表现

多无包膜，但境界较清，切面细颗粒状，质地坚实可伴有纤维化、钙化和骨化，偶呈囊性；

镜下形态

1）乳头：

细长，分支（多数至少两级分支），纤维血管轴心可水肿或伴淋巴浆细胞浸润；

2）细胞学特征：

立方或低柱状，胞浆多弱嗜伊红；

核特征（6点）：

● 核大，为正常滤泡上皮细胞核的2-3倍（图1）

图1

● 核相互折叠

● 毛玻璃样核（冰冻及细胞学不可见，与固定相关）

● 核型不规则

● 核沟

图2

● 核内假包涵体（胞浆突入，核膜凹陷形成），较为少见，多为假象；

注意：假象者无胞浆，无核膜包裹（图3）

图3：右图为真性假包涵体，左图为冰冻制片所致人为假象 

诊断

● 大约80%PTC以乳头状生长为特征

● 大多数乳头状癌至少具备上述4项核改变

● 核增大和核外形不规则的相对特异性较高，但没有一个特点是乳头状癌所特有

其他表现

1）砂粒体：不出现于滤泡腔内（胶质钙化），可见于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡。应重视砂粒体的提示意义。

2）鳞化：约20%PTC可见；

免疫表型

● CK19,HBME1,CITED1正常滤泡基本不表达；

● CK19（膜浆阳）弥漫强阳性提示PTC；

● HBME1（膜阳性）特异性较高；

● Galectin3（核浆阳）敏感性较高，特异性差；

※嗜酸细胞瘤可胞浆阳性，桥本病滤泡可散在阳性，巨噬细胞阳，生发中心细胞，内皮细胞等均可阳性；

● CD56，TPO在PTC丢失；

● TG较少用，分化差，转移性甲状腺癌可有助于鉴别；

图4

二、组织学变型

1） 乳头状微癌（Papillary microcarcinoma）

病灶直径小于1cm，可放射状浸润或有包膜；

2）有包膜变型（Encapsulated variant）

纤维包膜围绕，可见包膜外浸润，25%可转移；

3）滤泡变型（Follicular variant） 

乳头状核特征+滤泡结构；

多数浸润性，少数有包膜；

*巨滤泡变型:大滤泡>50%，易误诊为结甲；

*弥漫滤泡变型：弥漫分布，无明显结节，侵袭性较高，放射性碘治疗敏感；

NIFTP诊断标准：

包膜完整，通常无明显增厚，也无包膜/包膜外浸润

肿瘤完全由滤泡组成，不能出现乳头

滤泡细胞核具有PTC的部分核特点 

有包膜滤泡变型的PTC的次要诊断标准（图5）

滤泡长而不规则

流产型乳头

细胞核之间间隙不规则，排列杂乱，缺乏极向

结节内明显纤维化

胶质深嗜伊红色伴周边吸收空泡

滤泡腔内多核巨细胞

图5

4）弥漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）

弥漫浸润、硬化，无数小乳头；

裂隙样腔隙（淋巴管）中大量淋巴细胞和浆细胞浸润；

大量砂粒体显著鳞状化生；

间质大量S100阳性组织细胞；

5）高细胞变型（Tall cell variant）

50%以上肿瘤细胞，细胞高度约为宽度2-3倍，胞浆嗜酸性；

6）柱状细胞变型（Columnar cell variant） 

宫内膜样或肠癌样；

可有微腺体和实性区域；

缺乏PTC核特征，可表达CDX2，应鉴别肠癌；

7）实性/小梁状变型（Solid/trabecular variant）

50%以上瘤细胞形成实性、小梁状或巢状（岛状）排列；

无坏死，核分裂相少或偶见；

8）梭形细胞变型（Spindle cell variant）

化生性本质，梭形细胞无异型，无核分裂像和坏死，表达CK和TTF1；

9）透明细胞变型（Clear cell variant）

胞浆透明变，透明细胞需＞50%；

10）嗜酸细胞变型（Oncocytic variant）

嗜酸性颗粒状胞浆（线粒体丰富）+PTC核特征；

11）Warthin瘤样变型（Warthin-like variant）

嗜酸性细胞+乳头轴心丰富淋巴浆细胞；

12）伴纤维瘤病/筋膜炎样间质的PTC（ Papillary carcinoma with fibromatosis/fasciitis-like stroma）

梭形细胞和纤维粘液性间质高度增生、瘤细胞被分隔成小叶状；

13）PTC伴鳞癌或黏表变（Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermoid carcinoma） 

同时存在鳞状细胞癌或混合黏液表皮样癌；

14）去分化变型

伴有低分化或未分化癌成分；

15）筛状-桑椹状变型（Cribriform-morular variant）           

多伴有家族性腺瘤性息肉病，好发于青年女性，可有beta-catenin或APC突变；

筛状结构和桑椹状实性区；

排列紧密的腺体和滤泡；

滤泡腔空无胶质；

16）图钉样细胞变型（Hobnail variant）

侵袭性PTC变型；

好发于中老年，常发生远处转移，预后差；

镜下乳头结构复杂，核/浆比高，核位于顶端，呈图钉样；

三、影响甲状腺乳头状癌的预后因素

年龄和性别、 肿瘤大小和数目、肿瘤包膜和边缘、有无转移、侵犯大血管、DNA倍体等组织学变型。

预后很好：乳头状微癌、有包膜变型

预后较好：典型PTC、滤泡性变型、巨滤泡变型、嗜酸细胞型、透明细胞型、筋膜炎样间质变型、Warthin瘤样变型、筛状-桑椹状变型

预后差：弥漫硬化性变型、弥漫滤泡性变型、高细胞变型、柱状细胞变型、实性变型、去分化变型、图钉样变型

四、与其它含有乳头的甲状腺病变的鉴别诊断

PTC与NG的鉴别