中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南( 2014)

蔚蓝色淼 2014-12-30

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据中华医学会糖尿病学分会 2008 年中国糖尿病和代谢疾病研究 (China national diahetes and metabolic disordersstudy) 报告，我国 20 岁以上人群糖尿病 (diahetes mellitus，DM) 总体患病率为 9.7%，其中男性 10.6%，女性 8.8%。由此推算我国 DM 患病总人数达 9240 万，位居世界第一。

DM 前期的患病率高达 15.5%，估算人数约为 1.5 亿。而且 DM 患病率有进一步增加的趋势，2010 年数据显示 DM 患病率已达 11.6%。在所有类型 DM 中，2 型 DM (type 2 diahetesmellitus，T2DM) 病人约占 90%。

肥胖是 DM 重要的风险因素之一，最新的全国肥胖和代谢综合征调查结果显示，我国超重 [体重指数( body mass index，BMI) 为 25.0<27.5]与肥胖症 (BMI≥27.5) 人群的 DM 患病率分别为 12.8% 和 18.5%，其中成年男性的 DM 患病率分别为 33.7% 和 13.7%，成年女性的 DM 患病率分别为 29.2% 和 10.7%。所有 T2DM 病人平均 BMI 为 25.0。

1980 年，Pories 等行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并 T2DM 的病人术后血糖迅速恢复正常，甚至部分病人可不再服用降糖药物。2004 年，Ferchak 等通过前瞻性对照研究发现，合并 T2DM 的肥胖病人在接受胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术组，且糖尿病相关并发症的发生率和病死率明显降低。

Arterburn 等还发现病人术后 m 现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病风险降低等有益变化。因此，出现了一个新的学科——代谢外科 (metaholic surgery)。

基于手术可为合并 T2DM 的肥胖症病人带来诸多改善代谢的益处，2009 年美国糖尿病学会 (ADA) 在 T2DM 治疗指南中正式将此类手术列为肥胖症合并 T2DM 的治疗措施之一；2011 年，国际糖尿病联盟 (International Diahetes Federation，IDF) 正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并 T2DM 的治疗方法。

卫生经济学研究发现，代谢外科手术能够降低远期治疗费用、提高病人生存质量，从而减轻合并 T2DM 的肥胖病人的家庭和社会经济负担。

我国肥胖症和糖尿病外科治疗始于 2000 年，在郑成竹等减重和代谢外科专家组织下，制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南 (2007)》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见 (2010)》、《手术治疗糖尿病专家共识》以及《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识（2013 版）（讨论稿）》，为我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。

近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。

为适应我国减重和代谢外科发展的需要，2012 年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会 (Chinese Society for MetaboliC & BariatriC Surgery,CSMBS)。

尽管我国目前手术治疗 T2DM 的循证医学 I 类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症和 T2DM 病人的治疗效果与西方国家报道相似。CSMBS 制定《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在规范应用减重外科手术方式治疗 T2DM 等代谢性疾病，并促进其健康有序地发展。

本指南着重于以减重手术方式治疗 T2DM 为首要目的的范畴，参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及人群的体质特点进行撰写。

1 手术适应证及禁忌证

1.1 手术适应证

(I)T2DM 病程≤15 年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清 C 肽≥正常值下限的 1／2；

(2) 病人的 BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准 (表 1)；

(3) 男性腰围≥90Cm、女性腰围≥85 cm 时，可酌情提高手术推荐等级；

(4) 建议年龄为 16~ 65 岁。

1.2 手术禁忌证

(l) 明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病；

(2) 胰岛 B 细胞功能已基本丧失，血清 C 肽水平低或糖负荷下 C 肽释放曲线低平；

(3) BMI< 25.0 者目前不推荐手术；

(4) 妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；

(5) 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；

(6) 智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；

(7) 对手术预期不符合实际者；

(8) 不愿承担手术潜在并发症风险；

(9) 不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；

(10) 全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

1.3 手术治疗

T2DM 临床结局评判标准

(1)无效：血糖、糖化血红蛋白 (HhAlc,) 与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。

(2) 明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后 HhAlC<7.5%。

(3) 部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbAle<7.0%；空腹血糖 (FPG) 5.6~ 6.9 mmol/L，且餐后 2h 血糖 7.8~ 11.0 mmol/L; 须保持 1 年以上。

(4) 完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HhAlC<6.5%；FPG< 5.6 mmol/L，且餐后 2h 血糖 < 7.8 mmol/L；须保持 1 年以上。

(5) 长期缓解：达到完全缓解，并维持 5 年以上。

2 手术方式的合理选择

减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有 4 种：腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路术 (laparosCopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术 (laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术 (laparoscopic adjustable gastric handing，LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术 (biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS)，其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。

由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。

2.1 LRYGB

LRYGB 是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB 术后 1 年多余体重减少百分比 (%EWL) 为 65%~70%，T2DM 缓解率为 80%~85%。其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症的发生率约为 5%，手术相关病死率约为 0.5%。

LRYGB 操作要点（推荐）：建立容积 <50 30="">200 cm，可根据病人 BMI、T2DM 发病程度及具体情况调整（临床经验表明，旁路肠袢越长，术后效果越好）；建议胃空肠吻合口直径 <1.5 cm，尽量关闭系膜裂孔，防止术后内疝。

2.2 LSG

LSG 是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。对 T2DM 病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖 (BMI>50) 病人第一阶段的减重手术。

根据西方国家大样本荟萃分析报道，SG 术后 1 年 %EWL 为 30%~60%，T2DM 缓解率约为 65%。术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率约为 3.3%，手术相关病死率 <0.5%。

LSG 操作要点（推荐）：完全游离胃底和胃大弯，应用 32～36 Fr 球囊胃管作为胃内支撑，距幽门 2~6 cm 处作为胃袖状切除起点，向上切割闭合，完全切除胃底，完整保留贲门，建立容积为 60—80 mL 袖状胃。术中如发现食道裂孔疝应同期处理。

2.3 BPD-DS

BPD-DS 为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他 3 种术式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。

术后 1 年 %EWL 为 70%，T2DM 缓解率达到 95%~100%。术后并发症的发生率约为 5.0%，手术相关病死率为 1.0%。

BPD-DS 推荐操作要点：须先行胃袖状切除手术，袖状胃容积为 100~200 mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约 250 cm 处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣 50—100 cm 处进行吻合。

2.4 LAGB

LAGB 为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式，缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗 2 型糖尿病为目的的病人。

医生在进行术式选择决策时须综合考虑以下因素：手术的首要目的（单纯减重还是治疗代谢性疾病）；当地医疗资源（外科医生技术和设备条件）；病人个人意愿和倾向及对手术效果的期望；病人风险分层，综合考虑病人年龄、DM 病程、心肺功能状态、对术后营养治疗的认知度和配合度、随访的依从性及经济状况等。

3 术前评估与准备

3.1 术前评估

术前评估应由多学科团队 (MDT) 进行，MDT - 般应以减重外科医师、内分泌科医师、精神心理科医师和营养师为核心成员，同时根据病人具体情况邀清麻醉科、呼吸内科、心内科等专科医师联合会诊，目的在于明确是否符合手术指征、有无手术禁忌证、手术风险评估以及如何降低手术风险。具体评估项目见表 2。

3.2 术前准备

(1) 胃肠手术术前常规准备；(2) 术前合理控制血糖和体重，以降低手术难度和风险；(3) 治疗并控制其他合并疾病，以减少手术风险，提高手术治疗效果。

4 术后并发症

4.1 常见消化道并发症

出血、消化道漏、胃食管反流、溃疡等，可常规处理。

4.2 肺栓塞

肺栓塞是肥胖病人手术后的急性并发症之一，卧床将增加其发生率。以预防为主，建议术后早期离床活动，高危病人围手术期可适当给予抗凝药物。

4.3 深静脉血栓形成 (DVT)

DVT 应以预防为主，对于高危因素病人推荐应用持续压迫装置，术后 24 h 皮下注射肝素或低分子肝素，建议早期下床活动。

4.4 内疝

建议术中关闭系膜裂孔，防止术后内疝发生。

4.5 呼吸系统并发症

对于有临床症状者，应给予吸氧，有报道术后早期持续气道正压通气 (CPAP) 可降低术后发生肺不张和肺炎风险。

4.6 胆囊炎和胆石形成

如体重下降过快，可考虑给予熊去氧胆酸，以预防胆囊炎和胆石形成。

5 围手术期管理

5.1 围手术期血糖管理

对于合并 T2DM 的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后 2h、睡前指尖血糖，给予口服药物或胰岛素，术前控制血糖 <10 mmol/L。术后应停止使用胰岛素促泌剂（磺酰脲类和氯茴苯酸类），并调整胰岛素剂量以降低发生低血糖的风险。术后未达到血糖目标的门诊病人可使用改善胰岛素敏感性的抗糖尿病药物（二甲双胍）及肠促胰岛素药物治疗。

如术后 T2DM 缓解，应停止应用抗糖尿病药物；术后血糖控制不良的高血糖病人应由内分泌科医生进行指导。

5.2 术后营养管理

术后营养管理的原则如下：

(1) 每日摄人足够水分，建议≥2000 mL。

(2) 每日摄入足够蛋白量，建议为 60—80 g/d，对于行 BPD-DS 的病人术后应在此基础上增加 30% 蛋白摄人量。

(3) 补充足量的多种维生素与微量元素，在术后 3 个月内，全部以口服咀嚼或液体形式给予。术后补充每日必需量的 2 倍，并额外补充适量的铁、枸橼酸钙、维生素 D 及维生素 B12。行 BPD-DS 的病人术后还应补充脂溶性维生素，包括维生素 A、D、E 及 K。

(4) 尽量减少碳水化合物与脂肪的摄人。

5.3 围手术期的饮食管理

围手术期及术后膳食按照如下步骤进行：

(1) 术前 24 h 给予无糖、无咖啡囚、低热量或无热量清流食。

(2) 手术日禁食。

(3) 术后次日可开始酌量给予无糖、无咖啡囚、低热量或无热量清流食，每 15 min 进清流食 1 次。