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学术讲堂：手术治疗2型糖尿病的现状及前景 孙培春
随着社会发展和人们生活方式的改变，糖尿病发病率不断增高，目前在全球范围内已成为一种流行性疾病，尤其在亚洲地区呈年轻化趋势。2007 2008年中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病和代谢综合征研究组的调查结果显示，我国20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%，其中男性患病率为10. 6%，女性为8.8%，而糖尿病前期患病率高达15. 5%，因此，推算我国糖尿病患病总人数约为9 240万，糖尿病前期人数约为1. 48亿，位居世界第一。 妥善治疗糖尿病并有效预防糖尿病并发症的发生，是重要的健康问题。传统治疗方法如控制饮食、口服降血糖药物治疗糖尿病效果不理想，不能保持患者血糖的长期稳定；而胰岛素替代治疗可维持血糖的稳定，但长期注射患者依从性较差。英国的前瞻性糖尿病研究结果显示，即使结合各种新的治疗方法，仍有50%以上的糖尿病患者血糖水平得不到良好控制。糖尿病患者易发生大血管及微血管相关并发症，如心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、失明等，是糖尿病患者致死、致残的重要原因。因此，临床需要一种更安全、有效的治疗方法，从根本上控制糖尿病，且预防其并发症的发生。外科手术治疗糖尿病疗效确切，给糖尿病患者带来了新的希望。 1 外科手术治疗2型糖尿病的发展历史1980年，Pories等研究结果发现，许多合并T2DM的病理性肥胖患者接受减重手术后，不仅体质量明显下降，血糖也迅速恢复正常，且不需采取其他降糖措施维持，认为手术可能是治疗T2DM的新途径。2004年，Ferchak等研究结果发现，肥胖症合并T2DM患者接受胃旁路手术后，90%～100%的糖耐量异常患者和80% -90%早期T2DM患者糖代谢异常好转。 基于手术可改善肥胖症合并T2DM患者糖代谢的益处，2009年美国糖尿病学会( American diabetesAssociation，ADA)在T2DM治疗指南中正式将此类手术列为合并T2 DM肥胖症的治疗措施之一。2011年，国际糖尿病联盟( International DiabetesFederation，IDF)正式推荐代谢外科手术作为肥胖症合并T2DM的治疗方法。我国白2000年开展此类手术，于2012年成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会，制定并发布了多个相关治疗指南、专家共识等指导性文件。 2 T2DM的标准术式目前，被普遍接受的治疗T2DM的标准术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Ygastric bypass，LRYGB)，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversion with duodenal switch,BPD-DS)4种，其他改进或新术式尚缺乏长期证据支持。由于腹腔镜微创手术患者术后早期病死率、并发症发生率明显低于开腹手术患者，因此，推荐腹腔镜手术。本院白2013年开展手术治疗T2DM，经临床观察发现，LAGB、LRYGB及LSG治疗T2DM均有良好疗效，但LSG操作相对简单，并发症发生率和病死率较低，目前多采用此术式进行治疗，积累了丰富的临床经验。 2.1 LSG手术过程：完全游离胃底和胃大弯，应用32～36 Fr球囊胃管作为胃内支撑，距幽门2～6 cm处作为胃袖状切除起点，向上切割闭合，完全切除胃底，完整保留责门，建立容积为60--80 mL袖状胃（图1）。LSG是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，明显限制了食物的摄入量，降低体质量的效果较其他手术方式明显；可促进胃的排空，增加食物在小肠内的容纳和通过时间，不会导致营养物质的过度缺乏；可改变部分胃肠激素水平，对T2DM患者的糖代谢及其他代谢指标改善效果良好。LSG可作为治疗T2DM的术式，也可作为重度肥胖(体质量指数>50 kg／m2)患者第一阶段的减重手术。西方国家大样本荟萃分析结果显示，LSG术后1 a体质量减少百分比为30% -60%，T2DM缓解率约为65%。LSG手术操作相对简单，术后消化道漏、胃食管反流等并发症发生率约为3. 3%，手术相关病死率<> 2.2 LRYGB手术过程：在贲门以下3 cm处贴胃小弯切开肝胃韧带，充分暴露胃后壁，用直线型切割吻合器将胃小弯横行切断，再向贲门切迹处断离，造成一个体积<50 ml（建议15～30="" ml）的小胃囊，treitz韧带下100="" cm处用直线型切割吻合器切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合，近端空肠与距胃空肠吻合口远端75～150="" cm处空肠壁行端侧吻合，使食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段（图2）。临床经验表明，旁路肠袢越长，术后效果越好。西方国家大样本荟萃分析结果显示，lrygb术后1="" a体质量减少百分比为65%-70%，t2dm缓解率为80%-85%，吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症发生率约为5%，手术相关病死率约为0.=""> 2.3LAGB手术过程：腹腔镜下于胃上部放置1个可膨胀的硅胶环，该环与预先埋在皮下的储泵相连，术后随着时间推移，间断注入水以逐渐收紧胃上部，从而限制食物的容量（图3）。一般术后第1年注水5～6次，第2年注水≥3次；注水量取决于患者耐受程度和体质量降低速度，以每周降低体质量0. 45～0.90 kg为宜。与其他3种手术方式比较，LAGB较安全，但缺少其治疗T2DM的中长期疗效数据，暂不推荐用于以治疗T2DM为目的患者。 2.4 BPD-DS手术过程：将远端胃切除改为袖状胃切除，并采用保留幽门的肠道重建。袖状胃容积为100～200 mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250 cm处将小肠横断，十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50～100 cm处进行吻合（图4）。BPD-DS手术可减少营养物质在肠道的吸收，纠正胰岛素抵抗，在降低体质量和控制代谢指标方面优于其他3种术式。但BPD-DS手术操作难度较大，且随共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养物质缺乏、电解质紊乱、倾倒综合征等相关并发症较多，并发症发生率和病死率均高于其他术式，临床应用应谨慎。西方国家大样本荟萃分析结果显示，BPD-DS术后la，体质量减少百分比为70%，T2DM缓解率为95%～100%，术后并发症发生率约为5.0%，手术相关病死率约为1.0%。 3 手术治疗T2DM的机制手术治疗T2DM的机制目前尚不清楚，是近年研究的热点和难点。其可能机制是术后患者食物摄入和能量吸收减少，体质量下降。但病理性肥胖合并T2DM患者单纯减轻体质量并不能使血糖恢复正常；不同手术方式均可明显减少摄食量，但控制血糖效果有明显差异；术后血糖最快在1周内可恢复正常，而体质量减轻则多在1个月以后，血糖恢复正常早于体质量下降，表明手术治疗T2DM的机制可能与胃肠道激素调节有关。目前认为，参与调节胰岛素分泌的胃肠道激素可能包括生长激素释放肽、胰高血糖素样肽一1、酪酪肽、瘦素、抵抗素、脂联素等内分泌激素。生长激素释放肽主要由白胃底P/Dl细胞分泌，其受体主要存在于下丘脑摄食中枢和胰腺，低浓度的生长激素释放肽通过调节其受体，有可能改善胰岛β细胞的功能。LSG术切除了大部分胃底，减少了生长激素释放肽的分泌，使胰岛功能改善，从而达到降低血糖的效果。此外，各种减重手术均可减少或避免食物在胃内存留，使食物快速到达回肠末端，刺激回肠L细胞分泌胰高血糖素样肽1和酪酪肽增多，降低血糖水平。目前，有关手术治疗T2DM的机制还包括前肠假说、后肠假说、肠道菌群机制等，但尚未有任何一种理论学说能解释其综合效果。突破阻碍利用手术降糖原理，开发新的、非手术降糖措施的主要“瓶颈”，仍需进一步努力。 4 手术治疗T2DM的适应证手术治疗T2DM的适应证包括：(1)体质量指数≥35 kg/m2、有或无合并症的T2DM亚裔人群，可考虑行减重／胃肠代谢手术。(2)体质量指数30～35 kg/m2、合并T2DM的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或T2DM并发症，尤其具有心血管风险因素时，减重／胃肠代谢手术应是治疗选择之一。(3)体质量指数>28.O～30.O kg/m2的亚裔人群，如合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围>85 cm，男性腰围>90 cm）且至少符合2条代谢综合征的标准（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高血压），减重／胃肠代谢手术也可为治疗选择之一。(4)对体质量指数≥40 kg/m2，或≥35 kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，LAGB或LRYGB也可考虑为治疗选择之一。(5)体质量指数>25. 0～28.O kg/m2的T2DM患者，应在患者知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行，并且手术只能作为伦理委员会事先批准的试验研究，不应广泛推广。(6)年龄<> 5 结 语外科手术降低体质量的效果毋庸置疑，其在T2DM患者血糖控制上也有明显效果。近年研究结果发现，与药物治疗相比，减重手术在预防糖尿病视网膜病变等并发症的发生中也具有一定优势。外科手术治疗肥胖症及T2DM必将有更广阔的发展前景。今后的研究方向有(1)继续探索手术治疗T2DM的机制，阐明可能起关键作用的激素，发现这些激素的类似物或激素受体拮抗剂模拟手术效果，找到治疗T2DM的靶点，既避免手术带来的合并症又达到非手术治疗糖尿病的目的；(2)尽快明确手术在治疗轻度肥胖甚至体质量正常T2DM患者中的作用，将代谢障碍的改善作为更长远的目标。 来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华实用诊断与治疗》杂志，2017，31（4）：317-319，转载请标明出处！ 医学空间—医疗科技领域学术社群平台 四大主版块：MS.TV，医学文献，行业资讯，医友圈 |
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