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Michel Gagner教授 迈阿密,佛罗里达国际大学赫伯特·韦特海姆医学院 蒙特利尔大学附属蒙特利尔圣心医院 2型糖尿病是累及全世界4亿多人的慢性疾病。与内科治疗比较，手术是唯一可能治愈的方法。大量临床研究结果显示：胃袖状切除术对于降低体质量、控制血糖有肯定疗效，其控制血糖效果与胃旁路术比较，差异无统计学意义。胃袖状切除术通常可以获得满意的临床疗效，一旦糖尿病控制效果欠佳或术后复发，可以采用多种二期手术方式，包括回肠间置术、十二指肠空肠转流术、空回肠侧侧吻合术等多种选择。二期胃旁路术不仅破坏了残留的袖状胃，切除了用于胃排空的调节瓣，还旷置了十二指肠，并非最佳方案。笔者强烈推荐胃袖状切除术作为一期手术，若糖尿病治疗无效或者复发，则增加有关肠道手术。 糖尿病，2型；胃袖状切除术；胃旁路术 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus , T2DM )是累及全世界4亿多人的慢性疾病，且呈不断增多趋势（预计2040年糖尿病患者将达到6.42亿人)。每年相当多的医疗资源，数以亿计的资金用于糖尿病相关并发症的治疗。与最佳内科治疗比较，目前手术是唯一有效的治疗方法。尽管手术治疗有其内在风险，但是并无显著增高的并发症或手术死亡率，且能够获得最高的缓解率[1]。代谢手术能够改变胃肠道激素的分泌，并影响T2DM进程。胃旁路术改变诸如葡萄糖依赖性促胰岛素激素之类胃肠道激素的释放，胃袖状切除术导致胃饥饿素显著下降，胃旁路术对胰高血糖素样肽-1和酪酪肽升高有更好的效果[2-3]。 1 胃袖状切除术后糖尿病控制效果不佳或复发后的二期手术 然而，我们可以改变思路，用上述两种手术方式对T2DM采取分期手术治疗，以获得更低的病死率和并发症发生率[4]。内分泌科医师给患者口服降糖药物治疗之前，也要求患者低糖饮食、通过锻炼降低体质量。在开始胰岛素治疗之前服用新一类药物，然后才用胰岛素泵，或者新近美国食品与药品管理局（FDA)批准的人工胰腺[5]。为什么手术治疗不能这样呢？有学者主张一次手术解决所有问题，然而众所周知，除十二指肠转流术外，其他手术方式均不能一次手术解决肥胖症问题[6]。如果要选择最好的手术方式，那么荟萃分析和随机对照研究结果均显示那就是十二指肠转位术。有随机对照研究结果显示：十二指肠转位术减轻体质量和降低血糖的效果都优于胃旁路术[7-8]。十二指肠转位术治疗T2DM随访7〜10年获得完全治愈。这种效果绝非胃旁路术或胃袖状切除术所能比拟[9]。胃袖状切除术是十二指肠转位术的第一步。2000年笔者倡导对高风险患者施行二期手术，即先行胃袖状切除术，再行十二指肠转位术或胃旁路术。 二期手术中附加肠道操作能够提高胃袖状切除术对T2DM的疗效[10]。附加肠道手术方式很多，从经典胃旁路术或微小胃旁路术到其他空回肠手术。笔者认为二期胃旁路术不仅破坏了留下的袖状胃，切除了用于胃排空的调节瓣，而且还旷置了整个十二指肠，并非很好的方式。没有必要为取得更好的抗糖尿病作用而旷置十二指肠。在空回肠旁路手术中，整个十二指肠和近端空肠并无旷置。在从胃袖状切除术转为Roux-en-Y胃旁路术或微小胃旁路手术中，留下小的胃窦可能会刺激G细胞，增加胃酸分泌，导致溃疡形成。由于失去幽门的作用，会导致血糖调节障碍，引起严重的低血糖或迟发性高血糖综合征。 为改善T2DM疗效或者糖尿病复发后采用的二期手术可以分为两类，保留或不保留胃窦和幽门。保留胃窦和幽门的手术方式：经典十二指肠转位术、单吻合口十二指肠回肠吻合术、胃肠幽门保留术、十二指肠空肠转流术、再次胃袖状切除术、回肠间置术、空回肠转流（空回肠侧侧吻合）术、单吻合口胃回肠吻合术、Roux-en-Y胃回肠吻合术、十二指肠回肠侧侧吻合术。不保留胃窦和幽门的手术方式：Roux-en-Y胃旁路术、单吻合口胃旁路术、经典胆胰转流术。不保留胃窦或幽门导致严重的血糖调节失衡。在保留胃窦和幽门手术中，十二指肠空肠转流术多在亚洲国家开展，代表人物主要是Kasama等。主要包括单吻合口十二指肠空肠转流术、经典的十二指肠旁路术或单吻合口十二指肠旁路术。 一项120例T2DM患者行胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术的研究结果显示：随访1、3、5年总体质量下降率分别为28.9%、28.6%和30.7%，糖尿病缓解率分别为64%、55%和64%。1年内糖尿病缓解的患者中，随访复发率为10.8%。该文献作者认为胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术可以导致体质量显著下降及控制血糖，且能获得长达5年的疗效[10]。笔者认为：没有必要一期手术就行胃袖状切除联合十二指肠空肠转流术；可以先行胃袖状切除术，如果糖尿病没能很好控制或者复发，则再行十二指肠空肠转流术[11]。 胃袖状切除术后残胃非常小，难以转变成经典的胆胰转流手术。胆胰转流术本身在减重方面不如十二指肠转位术，并发症发生率和复胖率较低，但营养并发症比较突出（截断了胃窦和幽门）。还有可行的选择就是回肠间置术，包括空肠空肠间置术或十二指肠空肠间置术。由于这种操作比较复杂，需要3~4个吻合口，有3~4个系膜缺损需要关闭，会有比较高的吻合口漏和肠梗阻发生风险。回肠间置术仍处于实验阶段，还不能广泛用于治疗T2DM。这种技术在糖尿病治疗方面不如十二指肠转位术。十二指肠空肠回肠转位术还存在很大微量元素缺乏的风险。 2 胃袖状切除术控制糖尿病的效果及与胃旁路术的对照研究 最近克利夫兰医院发表了134例胃袖状切除术治疗T2DM的资料，随访6年血糖控制率（糖化血红蛋白<>[12]。该文第一作者Aminian医师在美国外科医师协会大会中所说：“我们应该满足于这个结果吗？是的，对我来说，这是一项效果肯定的研究。我们能够看到，胃袖状切除术后血糖和血脂获得长期改善。在我们的研究中，几乎3/4患者糖尿病获得缓解，2/3患者达到美国糖尿病学会（ADA)血糖控制的目标”[12]。一项5年随访研究结果显示：以糖化血红蛋白<>[13]。这项研究的主要问题是结论的均衡性不够确定，即需要认定上述所有方法都并非最佳。众所周知，Aminian医师一直推崇胃旁路术治疗T2DM，在伦敦召开的第二届代谢外科高峰论坛中再次确认了这一观点。 近期瑞士一项随机对照研究结果显示：经3年随访，胃旁路术和胃袖状切除术后体质量下降比较，差异无统计学意义[14]。胃袖状切除术组和胃旁路术组糖尿病治愈率分别为60%和77%，两组比较，差异无统计学意义[14]。3年后血糖控制明显改善，两组患者糖化血红蛋白和空腹血糖与3年前比较均有显著下降[14]。由于配对研究结果通常可靠性有限，应该进行均衡的随机研究。但是实际上这类研究十分困难，因为这些手术效果非常接近。分析该研究中的配对评分系统，579例患者中，109例行胃袖状切除术，470例行胃旁路术，胃旁路术手术数量是胃袖状切除术的5倍，显然数据是非均衡的。手术治疗T2DM效果用ABCD评分系统（包括年龄、BMI、C肽和患糖尿病时间）配对分组评估。两种手术方式1年体质量下降比较，差异无统计学意义；胃袖状切除术组糖化血红蛋白从8.8%下降至6.1%，胃旁路术组从8.6%下降至5.9%，两组1年糖尿病完全缓解率（糖化血红蛋白<>[15]。瑞典肥胖研究项目针对T2DM进行了长达10年的研究：1216例肥胖症伴有糖尿病患者，分别行胃旁路术、胃束带术和垂直捆绑胃成形术，随访10年糖尿病缓解率仅为36%。随访2、10年后3种手术方式血糖、胰岛素和稳态模式评估的胰岛素抵抗指数比较，差异均无统计学意义，这些指标与体质量变化相关，且这些相关性在各组间比较，差异无统计学意义。该研究结果显示：体质量下降程度对于空腹胰岛素、血糖长期下降比选择手术方式更为重要[16]。这一结论非常重要。许多推崇胃旁路术的学者认为旷置十二指肠非常重要，然而并无证据或基础支持这一主张。 3 胃袖状切除术附加肠道转流术的临床疗效 西班牙马德里Sdnchez-Pemaute等[17]研究了胃袖状切除术附加十二指肠回肠吻合术对T2DM的影响：97例T2DM患者，平均BMI为44.3kg/m2，术后平均血糖和糖化血红蛋白立即下降。实际上长期随访结果显示:70%〜84%患者糖化血红蛋白<>[17]。 在美国，胃肠幽门保留术实际上是把保留300cm共同通道的单吻合口十二指肠回肠吻合术替换成了250cm[18]。两年对照研究结果显示：腹腔镜十二指肠转位术后24个月患者体质量下降显著高于胃肠幽门保留术。但是单吻合口十二指肠回肠吻合术手术时间和住院时间显著缩短，围术期并发症发生率较十二指肠转位术显著降低。两组术后维生素D、维生素B1、维生素B12、血清钙、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、Alb及脂类比较，差异均无统计学意义[18]。单吻合口十二指肠回肠吻合术只有一个吻合口，是简化的十二指肠转位手术[18]。 巴西Tinoco等[19]推崇胃袖状切除术，并将回肠间置于十二指肠和空肠之间治疗T2DM。这种手术平均手术时间为3h，平均住院时间为3d。糖尿病缓解率达到80%，剩下20%也获显著改善，仅需口服降糖药物治疗[20]。笔者认为：该手术过于复杂，手术时间过长，肠液漏及肠梗阻的风险增加。笔者仅将其作为胃袖状切除术后糖尿病复发的二期手术。 4 ADA代谢手术治疗T2DM的建议 ADA2017年1月在《Diabetes Care》发表了代谢手术治疗T2DM的建议[5]。这个建议非常重要，由于是由内分泌医师，而不是外科医师提出，因而不存在偏见。其主要内容为： (1) 推荐代谢手术治疗T2DM的对象为：无论血糖控制程度如何或使用何种降糖药物治疗，都需要BMI≥40.0kg/m2(亚裔美国人BMI为≥37.5kg/m2)。用生活方式和最佳药物治疗方案均不能很好控制血糖的成人，需要BMI为35.0〜39.9kg/m2(亚裔美国人BMI为32.5〜37.4kg/m2)。 (2) 口服或注射药物（包括胰岛素）等最佳药物治疗方案难以控制血糖的成人T2DM患者，BMI为30.0〜34.9kg/m2(亚裔美国人BMI为27.5〜32.4kg/m2)时可以考虑代谢手术治疗。 (3) 代谢手术应该在开展例数较多的多学科团队，且具有处理糖尿病和胃肠外科丰富经验的医学中心进行。 (4) 根据国内和国际行业学会制订的代谢手术后处理指南，需要术后给予长期生活方式支持，常规监测微量元素和营养状况。 (5) 拟行代谢手术的患者需要接受综合性心理健康评估。有嗜酒或滥用药物病史、明显抑郁表现、自杀倾向，或其他精神疾病患者，需要延迟手术，直到上述疾病得以很好地治疗。 (6) 代谢手术后患者需要进行心理健康评估，帮助其调整药物或心理治疗。 ADA并未推荐手术方法的选择，而把这一难题留给外科医师和患者。目前并无具体规定应该选择胃旁路术或胃袖状切除术。笔者针对最近召开的第二届糖尿病高峰论坛中的论文，提出了反驳意见[21]。 5 结语 笔者强烈推荐胃袖状切除术作为第一期手术。如果糖尿病治疗无效或者复发，则可以增加有关回肠的手术，这不同于胃旁路术失败后的再次手术。从生理角度来讲，我们都知道两种手术方式（胃袖状切除术或胃旁路术）后具有相似的激素改变。患者通常愿意首先选择内科治疗，或创伤较小的手术方式。可以明确看到，尽管医师告知患者胃旁路术更为有效，但更多患者却愿意选择胃袖状切除术。这种趋势也见于诸如阑尾炎、憩室炎或整形问题的外科治疗中。如果选择治疗T2DM最好手术方式，胃袖状切除术优于胃旁路术。后者缺乏修正手术的标准，一旦失败或复发时，很难进行再次手术。 |
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