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众所周知，UKPDS的结果表明，无论是用什么治疗方案包括胰岛素在内，都无法逃脱继发失效的结局。尽管基础及临床的研究浩如烟海，但现有的限制饮食、锻炼和药物治疗的方案不能达到满意的疗效和长期治愈是个不争的事实。Pories 等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现，经Roux-en-Y胃旁路术(gastric bypass，GBP) 治疗后，298例糖尿病患者中91%的高血糖得到了逆转，353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。这一发现引起了学术界的高度重视，减肥手术治疗2型糖尿病已成为热点问题，受到内外科医师共同关注。
1. 减肥手术治疗2型糖尿病的临床实践
基于Pories 等的发现，2004年Buchwald 等收集1990～2003年发表的136篇英文研究文献，进行Meta 分析，共纳入22094例患者，结果显示，各种手术治疗血糖控制总有效率达80%以上，长期完全缓解率达76.8%，显著改善达86.0%，大多数患者脱离糖尿病药物，血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。其中，胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）后糖尿病的缓解率高达98%，其次是Roux-en-Y胃旁路术达84%。同时发现合并的血脂异常、高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合症等多种代谢异常性疾病也得到了缓解和治愈。实施胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）后，血脂异常完全恢复，高血压的缓解率为81%，睡眠呼吸暂停综合症能得到95%的改善。2009年Buchwald纳入更多更新的研究，也得到了相似的结果。
更有趣的是，胃旁路术后带来的脂质代谢的改善及脂肪肝的逆转以及心血管事件风险的下降。Klein S的一项研究显示，胃旁路术后1年伴随患者体重减轻的同时低密度脂蛋白-甘油三酯（VDL-TG）分泌明显下降（47% +/- 4% ，P <0.01），主要是来源于内脏脂肪的脂肪酸比例降低，而来源于皮下脂肪的脂肪酸变化不大。非酒精性脂肪肝得以恢复。另一项研究表明，Roux-en-Y胃旁路术使患者心血管事件风险明显降低，基线水平和10年随访结果分别为6 +/- 5% and 4 +/- 3%，（P<= 0.0001），术后患者心血管事件风险低于同期性别、年龄匹配的普通人群（男性5 +/- 4% VS 11 +/- 6%，P< 0.0001；女性3 +/- 3% VS 6 +/- 4% P< 0.0001)。Framingham危险评分结果显示男性减少39%，女性减少25%。
2．手术风险效益分析
减肥手术在治疗2型糖尿病和代谢综合征方面的作用毋庸置疑，然而外科手术都存在一定的风险，但这种风险只有与糖尿病损伤比较才有意义。因此风险-效益评估是治疗性手术选择的重要问题。首先关注的是手术本身的死亡风险，Dimick 等报道了7种常见外科手术的死亡风险，从死亡率为0.3%的髋关节置换术到死亡率为10.7%的开颅手术，而胃肠转流手术死亡率与髋关节置换术相当。而在术后随访中，与相同基线年龄、体重指数水平的非手术糖尿病患者比较，术后死亡率明显减少（30%～90%）。2007 年Adams 等进行的一项18年随访的回顾性研究中，7925例接受RYGB的肥胖患者和相同数量同一基线性别、年龄和体重指数的非手术患者比较，平均7.1年中总死亡率风险可以减少40%(每年分别为3.76%和5.71%，P<0.001)；糖尿病相关并发症死亡率减少92%(每年分别为0.4%和3.4%，P= 0.005)；心血管疾病风险减少56%(每年分别为2.6%和5.9%，P= 0.006)；癌症死亡率减少60%（每年分别为5.5%和13.3%，P= 0.001）。由此可见术后死亡率下降的获益远远大于手术本身的死亡风险，减肥手术仍不失为一条肥胖的糖尿病患者代谢综合征综合治理治疗的有效途径。
3．手术治疗2型糖尿病的作用机理探究
减重是手术的初衷，以不同方式处理消化道，以限制摄入，减少吸收，消耗自身多余的脂肪，达到减重目的。因此手术成为治疗病态性肥胖唯一长期有效的方式。那么，术后2型糖尿病血糖的缓解是否随体重减轻而发生呢？然而研究结果却耐人寻味，RYGB后糖尿病患者血糖恢复时间远早于体重明显下降的时间。Rubino报道，患者GBP 术后1个月全部恢复正常血糖水平，而此时体重下降还远未达满意程度。相关文献显示，同是减肥手术，胃束带术后糖尿病缓解率明显低于RYGB和GBP。以上均提示2型糖尿病的恢复与体重下降无直接关系。可能存在减肥以外的降糖机制。
肠-胰岛轴是近年来内分泌和胃肠外科研究的热点。有学者认为，胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关，包括括胆囊收缩素(cholecystokinin，CKK) 、抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)、胰高血糖素样肽-1 (glucagons-like peptide-1，GLP-1) 、胃促生长素（Ghrelin）、瘦素（Leptin）、肽YY（PYY）、脂联素(adiponectin ， ADPN)等。
主要有3种假说：（1）十二指肠-空肠假说：GIP是由十二指肠和近段空肠的K细胞合成释放，糖尿病患者常存在GIP分泌过多，与胰岛素抵抗的发生相关。而GBP (或十二指肠空肠旷置)术后，营养物质减少或停止对近端小肠的刺激，K细胞释放GIP 减少，从而缓解了胰岛素的抵抗，2 型糖尿病获得长期治愈。（2）远端回肠假说：GLP-1由远端回肠和结肠的L细胞合成释放，具有促胰岛素分泌作用，并可增加胰岛再生，减少凋亡。PYY也是一种主要由远端回肠L 细胞在餐后释放的后肠激素，作用于下丘脑弓状核抑制神经肽Y的释放，产生饱胀感，抑制胃的排空及胃肠蠕动，从而抑制食欲减轻体重。行GBP或者胆胰转流术后，未消化或部分消化的食物及早进入远端回肠，刺激L细胞分泌GLP-1和PYY，引起胰岛素分泌增加，并抑制食欲，减少能量摄入，从而降低血糖。有研究显示，RYGB术后患者进食刺激GLP-1和PYY浓度增加，在餐后30分钟达峰值，并明显高于BPD和GB等其他减肥手术。
综上所述，手术为2型糖尿病的治疗开辟了一条新途径。但是由于目前大多数研究都是建立在肥胖患者基础上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的RCT前瞻性研究，因此外科手术治疗糖尿病的机制还有待于更深一步探索。
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