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各县区人民政府，市政府各部门、各直属机构，临沂高新技术产业开发区管委会，临沂经济技术开发区管委会，临沂临港经济开发区管委会，各县级事业单位，各高等院校：
现将《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻实施。
临沂市人民政府
2014年12月7日
临沂市居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为建立全市统一、城乡一体、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，可以参加居民基本医疗保险。
第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下原则:
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等;
（三）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，适度合理，重点保障参保居民基本医疗需求；
（四）市级统筹，分级管理，有效衔接，协调发展;
（五）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。
第四条 人力资源社会保障部门是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作，负责建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责业务经办工作。
各县区（含临沂高新技术产业开发区、临沂经济技术开发区、临沂临港经济开发区、蒙山旅游区，下同）人民政府（管委会）负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保信息采集及保险费收缴等工作。
发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。
财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好医疗保险专户基金的保值增值管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。
卫生计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。
教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。
公安、民政、残联、审计、食品药品监管、物价等有关部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。
第二章 参保登记和基金筹集
第五条 参保登记和缴费方式。居民基本医疗保险实行属地管理，市属单位和中央、省属驻临沂单位（包括大中专院校）的居民参加基本医疗保险，到单位所在县区社会保险经办机构办理。
城乡居民以家庭为单位申报参加居民基本医疗保险，由户籍所在地乡镇政府（街道办事处）、乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构，以及其所属村（居）委会负责参保信息采集、材料初审、费用代收代缴等工作；未参保的在校学生、托幼机构在册儿童，以学校为单位由所在学校、托幼机构负责参保信息采集和代收代缴基本医疗保险费。
乡镇政府（街道办事处）、村（居）委会、学校等居民基本医疗保险费代收单位应当及时向经办机构移交代收款项，不得截留、挪用。未及时上缴、影响参保居民按时享受医保待遇的，由代收单位负全责。
第六条 居民基本医疗保险基金由以下几项构成：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会捐助资金；
（四）基金利息收入；
（五）依法筹措的其他资金。
第七条 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
（一）2015年居民基本医疗保险个人参保缴费标准为每人100元；政府补助标准为每人不低于360元，由各级财政予以保障。根据国家、省有关规定，以后逐步提高个人缴费标准和各级财政补助标准。
（二）农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。
（三）新生儿出生后6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费，自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。未在规定时间内办理参保缴费手续的，不享受当年度医疗保险相关待遇。
第八条 鼓励村（居）委会对本村（居）村（居）民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。
第九条 政府补助资金应当按年度列入财政预算安排，并及时、足额划入居民基本医疗保险基金专户。
第十条 参保居民实行年缴费制度，应于集中参保缴费期内足额缴纳下一年度居民基本医疗保险费。集中参保缴费期为每年10月1日至12月31日，享受居民医疗保险待遇的时间为下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因未能在集中参保缴费期内参保缴费的，可延长至下年度2月底以前办理参保缴费手续，享受医疗保险待遇的时间为下年度3月1日至12月31日。超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜（新生儿除外）。
第十一条 居民实现就业的，应当参加职工基本医疗保险。居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、户籍迁离本市或者身故的，对涉及参保居民的相关医保事项，按有关规定程序办理，其居民基本医疗保险关系自动终止。
第三章 医疗保险待遇
第十二条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、慢性病门诊待遇及特殊疾病医疗待遇等。
第十三条 参保居民就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用，对政策范围内费用按照相应待遇标准从居民基本医疗保险基金中予以支付。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。
第十四条 参保居民在市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准。具体为：一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。
第十五条 参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同医院级别、起付标准和支付比例从居民基本医疗保险基金中予以支付。政策范围内住院医疗费用的支付比例分别为：一级医疗机构80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医疗机构65%、三级医疗机构55%。
参保居民到市内县域外定点医疗机构住院，须经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案。未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。
第十六条 建立居民基本医疗保险门诊统筹制度。参保居民发生的普通门诊医疗费用、门诊慢性病及特种疾病医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。
普通门诊统筹重点解决参保居民在县域内定点基层医疗机构（主要指社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室）门诊发生的一般诊疗费和医药费用。参保居民在普通门诊定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用按50%比例支付，一般诊疗费按规定收取和报销。2015年每人最高支付限额为120元，结余部分转入下年，与下年度支付限额合并使用。
门诊慢性病实行准入和定点限额管理制度。经认定对患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊柱炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）等30个病种的参保居民，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的支付比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000元。
参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构（须单独确定公布）门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的支付比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。
第十七条 符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人500元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额，从居民基本医疗保险基金中支付，在定点医疗机构实行定额即时结算。
第十八条 参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费，统一执行省里的居民大病保险相关政策规定，采取按医疗费用额度补偿的办法。
第十九条 参保居民患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，不属于居民基本医疗保险报销范围的，由市、县区人民政府（管委会）按照有关规定另行解决。
第四章 医疗服务管理
第二十条 居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施目录，执行省、市有关规定。目录范围以外的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条 居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务和管理。市人力资源社会保障部门负责对全市定点医疗机构进行管理，建立定点医疗机构准入和退出机制。按照先纳入、后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入居民基本医疗保险定点范围。经考核符合定点标准条件的，确定为居民医保定点机构，并向社会公布；凡不符合定点标准条件的，取消定点资格。
第二十二条 居民基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议书，明确双方的权利和义务，实行协议管理。加强基金收支预算管理，全面开展医保付费总额控制工作，制定科学合理的费用结算支付办法，强化对定点医疗机构的监管，完善考核指标，并将考核结果与费用结算支付挂钩，严格控制医药费用不合理增长，保障参保居民合法权益。
第二十三条 定点医疗机构应当成立医疗保险管理办公室，配备专职工作人员，完善内部管理制度，执行居民医保各项政策规定和住院医师护士双审核制度，认真履行医疗服务协议和转诊告知义务，严格控制出入院标准，规范诊疗服务行为。
定点医疗机构应全面执行执业医师处方、检查等医疗费用信息上传制度，尊重患者或其亲属的知情权，在使用目录外药品和非报销检查项目时，应事先书面告知患者及其家属，由其签字同意，并向参保患者提供住院医药费用一日清单。定点医疗机构在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未征得患方同意的费用由定点医疗机构承担。
定点医疗机构应配合人力资源社会保障部门建立全市统一的居民医保信息管理系统，实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构互联互通，不断完善系统服务功能，提高服务效率和质量。
定点医疗机构应落实参保居民就医报销公示制度，公开报销信息，接受社会监督。
第二十四条 参保居民持社会保障卡（或二代居民身份证，但仅限未制发社保卡人员）到定点医疗机构就医，并由定点医疗机构负责核实参保身份后按政策规定实行出院即时结算。发生的应当由居民基本医疗保险基金支付的费用，由县级医保经办机构与定点医疗机构结算。
参保居民在不具备即时结算功能的定点医疗机构就医（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。
第二十五条 参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。参保居民因病情特殊需要转市外定点医疗机构住院治疗的，应由参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明，并报县级医保经办机构备案。参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按上述规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，执行市内三级定点医院住院起付标准，按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。
第二十六条 参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。
第二十七条 居民基本医疗保险基金不予支付的医疗费用：
（一）出国（境）期间发生的医疗费用；
（二）因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用；
（三）因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用；
（四）不符合计划生育政策的生育医疗费用；
（五）非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用；
（六）挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用；
（七）在非定点医疗机构及定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用；
（八）其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。
第五章 基金管理和监督
第二十八条 居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位、组织和个人不得挤占挪用。
第二十九条 居民医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。建立居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，实行“统一政策、分级管理，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的运行机制。
第三十条 建立居民基本医疗保险市级统筹调剂金制度。各县区应当按照居民基本医疗保险年筹资总额的2%上缴调剂金，调剂金规模达到当年全市医疗保险基金收入总额的20%后暂停提取。
县区上缴的调剂金纳入市级财政专户管理，专款专用。如县区居民基本医疗保险基金当年收不抵支，先动用县区基金历年结余解决；历年结余不足的，从县区上缴调剂金总额中予以解决；县区上缴调剂金不能弥补差额的，市级可在该县区上缴调剂金总额50%内给予垫付；仍有缺口的，由县区自行解决。市级调剂金垫付部分，由县区在上缴下一年度调剂金时一并上缴。
第三十一条 居民基本医疗保险基金按照国家规定免征各种税费；按照社会保险基金优惠利率计息，利息收入并入居民基本医疗保险基金。
第三十二条 居民基本医疗保险经办机构负责医疗保险基金预决算草案编制、基金筹集和会计核算以及医疗保险费用的结算支付等工作。
经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监督检查。
第三十三条 居民基本医疗保险经办机构开展工作所需经费，由同级财政予以保障，不得从居民基本医疗保险基金中提取。
第三十四条 市、县区应当成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、有关专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对居民基本医疗保险基金的筹集、运行、使用和管理进行监督。
人力资源社会保障、财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。人力资源社会保障部门要定期向社会公布基金收支情况。
成立市居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。
第三十五条 对违反上述规定的单位和个人，依照有关法律法规追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 基本医疗保险制度的转接
第三十六条 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转移接续机制，方便参保人员根据实际需要转移和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。
第三十七条 居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。
自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
第七章 附 则
第三十八条 居民基本医疗保险待遇水平，根据我市经济社会发展、居民收入、医疗服务水平和基金收支平衡情况作相应调整。调整工作由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出意见，报市政府批准后实施。
第三十九条 本办法自2015年1 月1 日起施行，有效期至2016年12 月31 日。市政府及有关部门以前发布的有关城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。
《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》出台□打破城乡居民户籍身份界限 □统一个人缴费标准，每人100元，政府补助360元□普通门诊支付限额可转结下年 □转诊未审核备案报销比例减少10%
┮本报记者 焦雅奇通讯员 董立成
12月7日，市政府出台《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》)，决定自2015年1月1日起，在我市全面实施整合后的居民基本医疗保险制度。
整合后的新制度打破了城乡居民户籍身份界限，实现了城乡居民缴费同等标准、同等享受待遇。新的医保待遇总体上不降低，住院最高支付限额为每人15万元(2014年新农合规定14万元)，加上年度大病保险最高限额20万元，累计每人35万元，最大限度地保障老百姓利益，最大限度地确保基金安全和制度更加公平可持续发展。
《办法》整合统一了住院报销待遇。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%)、二级医院65%、三级医院55%。
门诊方面，县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去不设起付标准、支付比例50%的规定。同时规定2015年每人最高支付限额由2014年的170元调整为120元，但结余部分可以结转下年，与下年度支付限额合并使用。
慢性病门诊病种由27个扩大到30个，起付标准500元以上(累计只扣一次)，支付比例为60%，一年度内最高支付限额为8000元。9个特殊病种门诊，起付标准为500元(累计只扣一次)，支付比例为70%，年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。
统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录。基本医疗保险药品目录除包含了国家基本药物、省增补药物外，今年我市基层医疗机构又增加了232个补充药品。
《办法》还明确规定了转诊要求。居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情需要转市外定点医院住院治疗的，须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明，并报县级社会保险经办机构审核备案。参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。参保居民在异地或因急、危病症需住院(转院)治疗的，应当自住院(转院)之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
需要格外注意的是，《办法》规定，集中参保缴费期为每年10月1日至12月31日，特殊原因(如外出务工人员春节返乡)未能在集中缴费期内缴费的，可延长至2015年2月28日以前缴费参保(享受待遇时间为2015年3月1日至12月31日)。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，也就不能享受医保待遇。所以，符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费。
据了解，2014年我市新农合参保人数达到882万人，城镇居民参保67万人，其中约30万人重复参保参合。预计两项医保制度整合后，全市居民医保参保人数将达到920万人。
参保对象
凡是具有我市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民(含城镇居民和原新农合居民)，以及我市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可以参加居民基本医疗保险。
其中，城乡居民以家庭为单位到户籍所在地乡镇(街道)社区、村(居)委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。
从2015年起，市直不再受理居民医保业务，由归属单位所在县区属地管理。
缴费标准
居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年个人缴费标准统一为每人100元，政府补助标准为每人360元，也就是每人筹资标准是460元。
另外，《办法》还明确了特殊人群和新生儿参保缴费的政策规定：农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地社保经办机构办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度医保待遇；未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。 |
附：山东临沂人社局局长就居民医保问题答记者问 12月7日，山东省临沂市政府出台了《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自2015年1月1日起，在临沂市全面实施整合后的居民基本医疗保险制度。日前，临沂市人力资源和社会保障局局长邢军就临沂市居民医疗保险有关问题接受了琅琊新闻网记者的采访。 问：邢局长，请简要介绍一下临沂市居民医疗保险制度出台的背景。 答：好的。临沂市分别于2004年和2009年先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，经过多年的探索、改革和发展，临沂市城镇居民医保和新农合制度不断完善，为城乡居民提供了基本有效的医疗保障服务，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高，深得民心、深受欢迎。但是，随着改革的深化和群众医疗需求的持续扩大，这两项制度体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保等问题和矛盾越来越突出，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。按照党的十八大和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求和省政府常务会议决定，市政府确定将城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度进行整合,由人力资源社会保障部门统一管理和经办，从2015年1月1日起建立实施全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现参保范围、筹资办法、待遇标准、目录范围、信息系统和基金管理六统一，这是市委、市政府为老百姓办的又一件民生实事、好事。 在各级党委政府领导下，各县区和市直有关部门积极行动、密切配合，6月底前顺利完成了新农合机构职能、人员编制、数据信息等工作的整体交接，共有217名（在编人员147人，聘用人员70人）县区新农合人员平稳移交给人社部门管理。2014年是政策过渡期，实行双轨运行、政策不变、工作不断，群众就医报销没有受到影响。整合之后的居民医保政策是原新农合与城镇居民医保制度的升级版，从2015年1月1日起正式执行，总体上医疗保险待遇不降低，最大限度地保障老百姓利益。目前，医保制度整合之后的政策效应已经显现，既解决了医保工作政出多门、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题，既降低了管理成本，又打破了城乡居民户籍身份限制，保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇，体现了制度的公平性。 问：请您简要介绍一下起草过程吧？ 答：为了建立符合临沂实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，今年4月份，市人社局就按照《中华人民共和国社会保险法》和省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》有关精神，开始了临沂市《暂行办法》的起草工作。一是到外地学习。先组织有关人员到省内试点城市（东营、淄博、威海）学习整合工作经验，重点学习《暂行办法》政策制定经验以及试行中遇到的问题和对策。二是到基层调研。组织有关人员到各县区进行调研，了解基层情况，掌握全市各级医院医疗总费用增长过快等第一手资料，对整合前后的基金运行情况进行调查摸底，对有关核心数据反复测算分析，确保政策制定的科学性、合理性和可行性。三是汲取原有好做法。统筹兼顾好新农合和城镇居民医疗保险原有政策内容，借鉴了原有两项制度的经验和教训，综合分析各种因素和实际运行情况，审慎稳妥、平稳并轨，确保利民惠民、基金安全，确保政策更加公平、可持续发展。四是多层次征求意见。初稿出来后，我们多次召开不同层面的人员座谈会，面对面地进行座谈讨论，到部分县区征求参保城乡居民代表、医疗机构代表和乡镇街道办有关人员等各方面意见。经市人社局局长办公会通过后，专门向省人社厅进行了沟通汇报。市政府办公室又专门征求了11个市直有关部门的意见，对部门提出的意见进行会商讨论修改，数易其稿，最后送交市政府法制办审核把关，前前后后经过20多次修改，形成了意见比较一致、内容比较完善，且符合临沂实际的《暂行办法》，12月7日，经市领导研究同意后，以市政府名义正式出台。 问：《暂行办法》规定哪些人员可以参加临沂市居民基本医疗保险？
答：具有临沂市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（城镇居民和农村居民），以及临沂市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可以参加临沂市的居民基本医疗保险。
其中，城乡居民以家庭为单位、到户籍所在地乡镇（街道）社区、村（居）委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。从明年起市直不再受理居民医保业务，归属单位所在县区属地管理。
问：参保居民个人缴费和政府补助的标准各是多少？
答：居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年筹资标准统一为每人460元，其中居民个人缴费的标准是每人100元，政府补助的标准是每人360元。参保居民只要按规定缴费，就享受相应的医保待遇，城乡居民实现了同等身份参保缴费、公平享受同等待遇。
另外，《暂行办法》还明确了特殊人群和新生儿参保缴费的政策规定：农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地社保经办机构办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度医保待遇；未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。
问：居民参保的个人缴费时间是怎样规定的？
答：每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度参保费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前参保缴费，享受待遇时间为下年度的3月1日至12月31日。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，未按规定时间参保缴费的居民也就不能享受医保待遇。所以，希望符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费，对于这一点，大家一定要格外注意。 问：新政策规定的住院报销待遇有哪些变化或亮点？
答：整合后的新政策按照省里关于“总体上待遇不降低”的要求，把原来两项制度进行整合，做到标准统一、以收定支、便于操作、优化调整，最大限度地保证百姓受益和基金安全。主要变化有：
一是参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额统一提高为15万元（2014年新农合规定14万元），同时还可享受大病保险待遇最高支付限额20万元，基本医保和大病保险累计可报销支付35万元。
二是整合统一了住院报销待遇。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%。参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。对于拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距和明年新增加的转诊新规定，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，符合上级关于建立分级诊疗制度和县域内住院就诊率90%左右的医改政策要求，有利于引导群众首选到基层首诊，缓解城市大医院看病难，看病贵。
三是提高了符合政策的参保孕产妇的住院生育医疗待遇。自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术由每人800元提高到1000元，实行定额结算。
四是明确了在个人不增加缴费的情况下，参保居民享受基本医疗保险待遇的同时还享受居民大病保险待遇，并将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种。采取按医疗费用额度补偿的办法，具体规定是：年度内发生的住院医疗费用先由居民医保报销之后，合规费用扣除起付标准1万元，剩余费用中1-10万元部分再按50%、10万元以上部分再按60%补偿，累计每人每年最高补偿限额20万元。
这里需要说明的是，以上政策尽量兼顾了方方面面的因素，充分考虑了医疗费用快速增长和各县区今年新农合基金超支压力较大等实际情况，不是一味地追求报销比例就高，而是最大限度地确保总体上待遇不降低或有所提高。但由于原有两项制度统一整合到一个政策标准上，加上原新农合是县级统筹，各县区情况比较复杂，所以也不排除个别医疗案例可能回出现待遇有所降低的情形。目前临沂市居民医保制度还处在建设初期，居民的缴费水平还比较低，医疗保障水平只能逐步提高。 问：普通门诊、慢性病门诊和特殊病种的报销待遇又是怎样规定的？
答：一是实行新的普通门诊待遇改革办法。县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去的不设起付标准、支付比例50%的规定，同时规定2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。这一点与原来政策相比有所变化，也是我们组织人员到基层调研、座谈讨论、征求意见后制定的新政策。尽管由原来限额170元统一调整为120元，并非降低了待遇，因为规定了个人结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用，堵塞了以往到年底时突击花钱而造成的基金浪费的漏洞，还增加了部分个人积累，增强了参保个人责任和节约意识，便于基金监管。
二是将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，起付标准500元以上（累计只扣一次），支付比例为60%，一年度内最高支付限额为8000元。30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。
三是明确了9个特殊病种的门诊待遇，起付标准为500元（累计只扣一次），支付比例为70%，年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症，主要目的是鼓励这类特殊患者门诊治疗，减轻患者费用负担，同时节约基金支出。
问：居民医保的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录是怎样规定的？
答：我们明确了统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。目录范围以外的费用，基金不予支付。基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物，临沂市基层医疗机构又增加了232个补充药品，比原来新农合用药数量增多，扩大了报销范围，相应提高了医保待遇水平。 问：参保居民住院时持什么证件，出院时怎样报销？
答：居民基本医疗保险实行定点管理，参保居民应持社会保障卡到定点医疗机构就医住院（未发社保卡人员应持二代居民身份证；无身份证的儿童应持户口簿），定点医疗机构实行出院即时结算，也就是医疗费用在医院出院时当场直接报销。不能实现即时结算的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，截止时间为次年2月底。
问：对于因病情需要转诊到市外定点医院住院治疗有什么规定？
答：《暂行办法》明确规定了转诊要求，居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情需要转市外定点医院住院治疗的,须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明,并报县级社会保险经办机构审核备案。一是转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。二是转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，其中按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%，未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%。
问：参保居民在异地或因急诊住院怎么办？
答：参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5
个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
问：参保居民发生的无责任人意外伤害的医疗费用如何办理？
答：参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安交警、单位或村（居）委会等出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。
问：参保居民到非定点医疗机构住院能否报销？
答：参保居民未经人社部门批准的非定点医疗机构或定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用，以及到药店自购药品的费用，居民医疗保险基金不予支付，由个人承担。 问：居民医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险如何办理？
答：居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。
自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
问：《暂行办法》的实施期限是这样规定的？
答：《暂行办法》自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。市政府及有关部门以前发布的有关城镇居民基本医疗保险和新农合政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。这标志着2015年是临沂市实施城乡居民基本医疗保险制度的第一年，同时城镇居民基本医疗保险和新农合制度正式退出历史舞台。
最后，提醒广大城乡居民尽快到户籍地办理参保缴费手续，具体事宜可咨询当地县区人社局医保经办机构。 附：临沂市居民基本医保实施后 市民应该了解的新变化
临沂12月7日讯（记者 庄红 谷会媛）自2015年开始，临沂市将实施居民基本医疗保险，作为原新农合与城镇居民医保制度的升级版，居民基本医疗保险在参保登记、基金筹集、医疗保险待遇等方面都有很多新的变化。
记者从临沂市人社局了解到，2014年，临沂市新农合参合农民共有882万人，城镇居民参保人数为67万人，全市参保参合人数共950万人，估计约30万人重复参保参合。因此，2015年，估算全市参保居民约920万人。
2014年城镇居民个人缴费分为两个标准：成年居民个人缴费130元，未成年居民和在校大学生每人缴费20元，各级政府补助均为每人320元。新农合个人缴费标准统一为每人80元，各级政府补助也是320元。
在居民基本医疗保险的新政下，与2014年相比，2015年临沂居民享受的医疗保险都有哪些新的变化？
参保对象实行县区属地管理，防止重复参保 凡是具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，均可以参加居民基本医疗保险。
城乡居民以家庭为单位申报参保，未以家庭户为单位参保的在校学生以学校为单位组织参保。
在参保对象方面，不分城镇居民和农村居民，凡是拥有本市户籍的非职工基本医疗保险的居民均可参保，这样能有效防止重复参保，更能体现居民基本医疗保险的公平性和可持续性。
参保居民按规定缴费，就享受相应的医保待遇，实现城乡居民同等身份参保、同等缴费标准、公平享受同等待遇。2015年统一筹资标准为每人460元，其中居民个人缴费标准每人100元，政府补助标准不低于每人360元。
四类人群参保有代交，新生儿也需投保 根据新政，农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参加居民基本医疗保险，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分。70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。
特别在残疾人方面，《暂行办法》规定持证残疾人，便可以享受县区政府足额代缴个人缴费部分。这样就扩大了享受政府代缴个人缴费的残疾人范围。
居民基本医疗保险也明确了新生儿参保的特殊规定。出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地办理缴费参保手续，自出生之日起享受当年度医保待遇。未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。
参保时间上延期至下年度2月底 每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前缴费参保，享受待遇时间为下年度3月1日至12月31日。除新生儿以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜。
可同时享受大病保险 每人一年最高可享35万。
居民基本医疗保险按照制度整合、标准统一、便于操作、优化调整的原则，最大限度地保证基金安全，制度更加公平和可持续，医疗保险待遇总体上不降低。
居民基本医疗保险对参保个人年度内住院最高支付限额统一提高为15万元，并且可以享受大病保险，将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种，最高可享20万元的报销，也就是说，参保市民每年最高可享35万元的报销。
在住院报销待遇方面，《暂行办法》规定市内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付标准，一级、二级、三级分别为每次200元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院65%、三级医院55%.参保居民未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。此项政策注重的是建立分级诊疗制度、引导群众首选到基层首诊和县域内住院就诊。
普通门诊待遇为县域内定点基层医疗机构的普通门诊不设起付标准，支付比例50%,2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。
慢性病门诊病种扩大到30个 年内最高支付限额8000元 将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，实行准入和定点限额管理制度，慢性病门诊待遇为起付标准500元以上支付比例为60%,一年度内最高支付限额为8000元。明确了9个特殊病种的门诊待遇为起付标准为500元，支付比例为70%,年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。鼓励特殊病种患者在门诊治疗，减轻患者费用负担，节约基金支出。
30个慢性病门诊病种：患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。
９个特殊病种：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症。
热点问题解疑答惑：
１、居民医保药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施四个目录是怎样规定的？
居民基本医疗保险统一执行省市规定的居民医疗保险的药品、诊疗项目、高值医用耗材和医疗服务设施这四个目录。
目录范围以外的费用，基金不予支付。
基本医疗保险药品目录包含了国家基本药物、省增补药物，临沂市基层医疗机构又增加了232个补充药品，比原来新农合用药数量增多，扩大了报销范围，相应提高了医保待遇水平。
２、转诊市外就医和异地就医如何报销？
因病情需要转市外定点医院住院治疗的，须由参保地二级及以上定点医疗机构出具转院证明，并报县级社会保险经办机构审核备案。一是转往市外联网医院住院治疗的，按省结算平台统一规定执行。二是转往市外非联网定点医院住院治疗的，发生的政策范围内医疗费用，统一执行市内三级定点医院住院起付标准，其中按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为45%,未按规定办理转诊备案手续的住院支付比例为35%.
参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5 个工作日内凭急诊门诊病历等，按有关规定到参保地医保经办机构补办相关手续。
3、参保孕产妇的住院生育医疗待遇怎样？
按照自然顺产由原来每人400元提高到500元、剖宫产手术每人800元提高到1000元，实行定额结算。
4、居民医疗保险关系如何转换和接续？
居民基本医疗保险参保居民转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，并按规定享受职工基本医疗保险相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。
自2015年起，在本市范围内参加居民基本医疗保险的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工基本医疗保险缴费4个月折算。视同缴费年限不计补职工基本医疗保险个人账户资金。
5、就医时如何享受医保报销？
参保居民持社会保障卡到定点医疗机构就医。定点医疗机构实行即时结算，再与县级经办机构定期结算。不能即时结算的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地医保经办机构办理审核报销手续，截止时间为次年2月底。
附：临沂居民大病保险补偿提高 每人最高补30万元 记者从临沂市人社局获悉，自2015年起，临沂市对居民大病保险进行调整，根据规定，一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。这与以前的20万元相比，患者个人负担进一步降低。 据介绍，为进一步健全和完善多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2014年12月22日，我省下发《山东省居民大病保险工作实施方案》，规定对居民大病保险最高保额提至30万元。 采访中市人社局相关工作人员介绍说，根据《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》要求，2015年1月1日起，我市城镇居民医保与新农合实现全面整合，同时明确了在个人不增加缴费的情况下，参保居民享受基本医疗保险待遇同时还享受居民大病保险待遇，并将原来只限定在20个大病病种范围内，扩大到所有病种。 “大病病种不受限制，此次再次提高居民大病保险最高补偿额度，由原来的20万元提高到30万元，重大疾病患者的个人负担将进一步降低。”市人社局相关工作人员表示。 根据要求，居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。 居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。 据了解，2015年，我市居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。 据悉，截至2014年11月底，全市共有10.5万人次享受到了居民大病保险二次报销补偿待遇，补偿金额1.27亿元。 (唐丽丽)
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