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术后病人生命体征平稳，恢复顺利，肾功能不好，要间断透析。仍在院治疗。
这种术式争议比较大。一个月之内接受两次大手术，病人的耐受能力，经济情况，都很具体。专家们其说不一，有的说第一次术前剩余肝体积28%，做超右半肝也能代偿得过来。如果代偿不过来，做二期也长不大！有的则坚持米兰标准，有肝炎肝硬化，剩余肝体积不到40%，做一次性切除，不出事什么都好说，出了事就是没按米兰标准，乱来。有的说很神奇，以前做二期手术，只把右肝门静脉扎了，没从中间劈开，三周之后左肝没长大。而从去年到现在我们做的7例，左肝都长大了，从20%几长到40%以上，获得了二次手术机会，所以这个办法值得一试。有的说剩余肝体积增大，有没有功能？也可能是水肿体积增大，不是肝细胞增生，那就是说一次手术肝功能也能代偿，没必要分二期手术。究竟有没有必要？我们已经做了9例，应该深入研究了。
马主任说主要是指示烧灼方向。再者万一出血，可以当止血带把肝门扎住。后几张看到肝门处是两个头。Habib如果插到大血管里，不会正常工作。表现大概阻抗升不起来，而血管不会被凝固，因为有血液流动，永远达不到凝固的温度。术中有做超声，一来探察左边还有没有病灶，二来画出隔离带的表面投影。深度摸得到，进针的时候手伸到肝门处，能摸到针大概插到什么位置了，烧的时候也能感觉到温度变化。最怕伤到胆管，好在肝癌病人一般胆管不扩张。
单纯门静脉右支结扎，也可达到肝脏增生效果，Habib辅助不需要，凝固性坏死的肝组织反而不利于预保留肝叶的再生。其实门静脉右支栓塞效果也一样，二次手术还不用分离粘连，非常方便，不过肝细胞癌最好先做个TACE，我们都用过上述方法。
前几年我们做过一些光结扎不劈开的，可能10个里边只有2个能做二期手术。几个问题，一是右PV结扎以后左边会给右边供血，左半肝不容易长大。二是没等左肝长大，肿瘤就长大了，没“饿死”。三是没劈开，两边血管是通的，左边增生的同时也有了转移灶。现在这种劈开的，只要肝硬化没有失代偿，左边都长大了，而且都没发现转移灶。失代偿就不行了，等了四周也没长到40%，不敢做二次手术。
PVE做了70多例了，LC下门静脉右支结扎只有3例，不过效果很好，照片我有的，2周后开刀的时候，右肝萎缩的很厉害，左肝体积由540ml增长到了780ml，手术很顺利，不过LC的病人粘连还是影响二次手术的，单纯PVE没有粘连的开刀比较方便。
就我们做的这9例劈开的，效果确实不一样。三周以后左半肝能增大，没发现转移灶，这两点明显比单纯结扎强。为什么会这样，病例太少，有待积累、进一步研究。有些是不能研究的，例如第二次手术顺便取个活检，看看增大的左半肝到底是肝细胞增生，还是组织水肿、充血，体积增大了，这个大概没问题。
ALPPS其实比较适用于胆管癌和转移性肝癌的病人，因为对于胆管癌可以在第一期术中明确切除哪一侧的肝脏，再来决定结扎那一侧的门静脉，而PVE你需要在术前决定，术中对胆管癌侵袭范围应该会比术前看片子更加准确。世界上报道的第一例ALPPS就是胆管癌患者。这两类患者基本无肝硬化，利于一期手术后的肝脏再生。反而HCC的大肝癌患者，往往肝硬化程度重，一期术后的增生有时并不理想，而且即使体积增大了，但能有效工作的肝组织并不多，意味着即使体积达标，有时也会发生肝衰竭。
不用Habib的劈开二次手术，粘连的一塌糊涂，肝断面有胆漏、脓肿、出血，断面边缘跟膈肌粘在一起，可能第一次手术关腹后大网膜爬过来包裹断面，总之差点就放弃了，冯晓彬坚持要做，才硬着头皮做下来。而Habib烧的完全不存在这些问题，第一次只是烧了没切开，第二次切开很轻松，就跟平时Habib辅助肝切除一样，而且一点血都没有，经过三周，中间隔离带已经完全坏死了。
还看过腹腔镜二次切除的录象，也很轻松，没切，用抓钳一扒拉就分开了。第一次劈开以后放了一些速即纱在断面上，半个多月以后刚好速即纱还没完全吸收，左右肝之间断面各自愈合，没有粘连。
理论依据是肿瘤沿门脉系统转移，所以做第一次手术的时候先把PV右支扎了，预想肿瘤或癌栓不会跑到左边，然后就可以放心做隔断带。都是想当然，没有病理依据。以后深入研究会留一点肝组织。
Habib烧隔离带是一次一次烧的，一次4个电极。如果电极插到大血管里或者贴近大血管，阻抗起不来，不能烧，要退出来重插。
Habib烧的时候沿标记线右侧插电极，毁损宽度大约是2厘米，完全可以掌握烧到什么地方。当然是左边尽量多留一点。
断肝动脉是绝对错误，说明术者还没理解ALPPS的手术原理。早期开展ALPPS时会用无菌塑料袋将需切除肝整个包起来，里面放一根引流管，两个目的：1是避免断面的粘连，2是预防胆漏至腹腔，从而导致腹膜炎，致病人因感染死亡。但后期，基本都不用了，理由是：1，有时患者第二期手术不一定能做，若有个塑料袋在里面需要手术将之取出，增加了风险；2.仔细结扎肝断面的胆管以及良好引流，可明显降低术后胆漏以及胆漏的危害；3.断面只要放置些止血纱布，并放置引流管于肝断面之间，在1－2周内手术都一般粘连不严重。我院自己做的一例，就是如此，第一期术后13天行二期手术，都是很疏松的粘连，无需花费时间分离。其实详细的手术过程、步骤和相应并发症，建议检索Ann Surg近两年的文章，ALPPS目前很热，文章也较多。 ALPPS的大宗病例的报告应该也会在今后几年出来，有个网址：www.alpps.net,是一家瑞士医院的医生牵头，全球征集ALPPS病例，用作多中心临床研究的数据库。 另外，肝门胆管癌导致严重胆汁淤积的是常见表现，但是导致肝硬化，一般见的少，时间不够。我们只在动物实验时，结扎小鼠胆管，可以在两周内诱导出镜下可见的假小叶。
男 33岁
术前诊断：1、右肝肝癌
术前讨论：肿瘤靠近左右半肝交界处，门静脉右支有癌栓。肝炎后肝硬化。右半肝切除剩余体积=标准肝体积36%。大家一致认为可做ALPPS，开腹做还是腔镜做？鉴于胆系酶谱偏高，胆管有问题，肝门部有肿大淋巴结需要清扫，开腹做。
手术日期：2014年11月26日
手术方式：射频辅助的Ⅳ段肝组织隔断联合右门静脉结扎二步肝癌切除术(一期)(RALPPS)+胆囊切除+肝门部淋巴结切除术
手术历时：3小时30分钟
术中出血：200ml
术后诊断：同术前
准备结扎PV右支
烧成这样，一期手术完成。 |
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