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三 滋养肾阴剂 六味地黄丸（又名地黄丸） 宋·钱仲阳《小儿药证直决》 熟地黄八钱 山茰肉 干山药各四钱 泽泻 牡丹皮 白茯苓去皮各三钱 上为末，炼蜜园如梧子大，空心温水化下三园。 【主治】治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等方。 【方论选萃】 明·李中梓：肾者水脏也，水衰则龙雷之火无畏而亢上，故启玄曰“壮水之主，以制阳光”。地黄味厚，为阴中之阴，主补肾填精， 故以为君。山茱萸味酸归肝，乙癸同治之义，且肾主闭藏，而酸敛之性与之宜也。山药味甘归脾，安水之仇，故用为臣。丹皮亦入肝，其 用主宣通，所以佐茱萸之涩也。茯苓亦入脾，其用主通利，所以佐山药之滞也。且色白属金能培肺部，又有虚则补母之义。至于泽泻有三 功焉。一曰利小便以清相火；二曰行地黄之滞，引诸药速达肾经；三曰有补有泻，无喜补增气之虞，故用为使。此方为益肾之圣药，而昧 者薄其功缓，盖用药者有四失也。一则地黄非怀庆则力浅；一则地黄非九蒸则不熟；一则疑地黄之滞而减之，则君主弱；一则恶泽泻之渗 而减之，则使者缓，蹈是四失而顾咎药之无功，毋乃愚乎（《删补颐生微论》）。 明·赵献可：熟地黄、山茱萸，味厚者也，经曰味厚为阴中之阴，故能滋少阴、补肾水。泽泻味咸，咸先入肾。地黄、山药、泽泻， 皆润物也，肾恶燥，须此润之。此方所补之水，无形之水，物之润者亦无形，故用之。丹皮者，牡丹之根皮也。丹者，南方之火色，牡而 非牝，属阳，味苦辛，故入肾而敛阴火，益少阴，平虚热。茯苓味甘而淡者也，甘从土化，土能防水，淡能渗泄，故用之以制水脏之邪， 且益脾胃而培万物之母。壮水之主，以镇阳光，即此药也（《医贯》）。 明·龚居中：六味丸，古人制以统治痰火诸证，又谓已病、未病并宜服之，此盖深得病之奥者也。何则？痰火之作，始于水亏火炽金 伤，绝其生化之源乃尔。观方中君地黄，佐山药、山茱，使以茯苓、牡丹皮、泽泻者，则主益水、清全、敦土之意可知矣。盖地黄一味， 为补肾之专品，益水之主味，孰胜此乎？夫所谓益水者，即所以清金也，惟水足则火自平而金自清，有子令母实之义也；所谓清金者，即 所以敦土也，惟金气清肃，则木有所畏，而土自实，有子受母荫之义也。而山药者，则补脾之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输转 肾脏而充精气，故有补土益水之功也。而其山茱、茯苓、丹皮，皆肾经之药，助地黄之能。其泽泻一味，虽曰接引诸品归肾，然方意实非 此也，盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补， 所以久服必致偏胜之害，六味之设，何其神哉。经有亢则害、承乃制之论，正此谓也（《红炉点雪》）。 清·柯韵伯：肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行，下无以奉春生之令，上绝肺金之化源。地黄禀甘寒之性，制熟味更厚，是精不 足者补之以味也，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主。以泽泻为使，世或恶其泻肾去之，不知一阴一阳者，天地之道，一开一阖者，动 静之机。精者，属癸，阴水也，静而不走，为肾之体；溺者，属壬，阳水也，动而不居，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水 不足，阳水不流，则邪水逆行，故君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蛰之用。 山药凉补，以培癸水之上源；茯苓淡渗，以导壬水之上源；加以茱萸之酸温，藉以收少阳之火，以滋厥阴之液；丹皮辛寒，以清少阴之火 ，还以奉少阳之气也。滋化源，奉生气，天癸居其所矣。壮水制火，特此一端耳（《古今名医方论》）。 清·汪讱庵：此足少阴、厥阳药也。熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；牡丹泻君、相之伏火，凉血退蒸；山药清 虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。六经备治，而功专肾肝，寒燥不偏，而补兼气血 。苟能常服，其功未易殚述也（《医方集解》）。 清·王晋三：六味者，苦、酸、甘、咸、辛、淡也。《阴阳应象论》曰：精不足者，补之以味。五脏之精，皆赖肾气闭藏，故以地黄 名其丸。地黄味苦入肾，固封蛰之本，泽泻味咸入膀胱，开气化之源，二者补少阴、太阳之精也。萸肉味酸入肝，补罢极之劳，丹皮味辛 入胆，清中正之气，二者补厥阴、少阳之精也。山药味甘入脾，健消运之机，茯苓味淡入胃，利入出之器，二者补太阴、阳明之精也。足 经道远，故制以大，足经在下，故治以偶。钱钟阳以肾气丸裁去桂、附，治小儿纯阳之体，始名六味。后世以六味加桂，名七味；再加附 子，名八味，方义昧矣（《绛雪园古方选注》）。 清·沈金鳌：肾之蛰藏，必藉土封之力，《内经》所以谓肾合精，其主脾，不曰克，而反曰主也。罗淡生亦云：水藏土中。此前人补 肾用六味，当知其入茯苓、山药之妙是已。但脾药甚多，而必用此二味者，实因补水故补土，水本湿土，又易生湿，故必须此二味能渗土 中之湿，则上既无湿淫之患，而水之藏土中者，亦自若其性，而不至湿与湿并，多溃溢之病矣。此六味不用其他脾药，而必用茯苓、山药 者，其旨更自深微，不可不知也（《杂病源流犀烛》）。 清·沈香岩：此为补阴之主方，补五脏之阴以纳于肾也。脏阴亏损，以熟地大滋肾阴，壮水之主以为君。用山萸肉之色赤入心，味酸 入肝者，从左以纳于肾；山药之色白入肺，味甘入脾者，从右以纳于肾。又用三味通腑者，恐腑气不宣，则气郁生热，以至消烁脏阴，故 以泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇；又以丹皮清血分中热，则主血之心，藏血之肝，俱不为火所烁矣；又以茯苓清气分之热，则饮食 之精，由脾输肺以下降者，亦不为火所烁矣。夫然后四脏之真阴无所耗损，得以摄纳精液，归入肾脏，肾受诸脏之精液而藏之矣。从来囫 囵看过，未识此方之元妙，至于此极。今将萸肉、山药二味分看，一入心肝，一入肺脾，既极分明，而气味又融洽。将熟地、萸肉、山药 三味总看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄脏阴之主，而不致两歧。至泽泻、茯苓、丹皮与三补对 看，其配合之妙，亦与三补同法。制方妙义，周备如此，非臻于神化者，其孰能之？惟其兼补五脏，故久服无虞偏胜，而为万世不易之祖 方也（《吴医汇讲》）。 清·费伯雄：此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹 皮之清泻肝火以佐之；有山药收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大阖，三阴并治，洵补方之正鹄也（《医方论》 ）。 清·张秉成：此方大补肝脾肾三脏，真阴不足，精血亏损等证。古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力。故以熟地之大补肾脏之精血 为君，必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐；山萸之补肝固精，即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之；山药养脾阴，茯苓渗脾湿，相 和相济，不燥不寒，乃王道之方也（《成方便读》）。 【近代验证】 例一 蔡荣治颈椎综合症案（选自《老中医医案医话选》）。 李某某，女，50岁，江西省洪都机械厂干部。1976年1月10日初诊。门诊号：314653，X光片号：760219（腰椎照片），机械厂职工医 院颈椎照片：5499号。 患者于1975年6月间开始，自觉腰酸颈疼，四肢关节痹痛。血液检查：抗链球菌溶血素“O” 833单位。颈椎照片：第4颈椎前下缘呈现 较大尖刺状骨质增生；腰椎照片：腰椎生理前凸度稍变直，第3、4、5腰椎肥大性骨质增生。曾使用中药、理疗、抗风湿类药及颈项牵引等 治疗，症状未见好转，由江西来诊。 证见：眩晕自汗，头痛失眠，耳鸣目眩，腰膝酸痛，颈项肩胛及上肢疼痛，颈项活动受限，左上肢麻痹感，胸前隐痛不适，舌质淡苔 厚白，脉弦细而略数。此为肝肾气虚，血脉不荣，风寒湿邪乘虚入络之候。治宜滋养肝肾，补益气血为主，辅以祛寒湿。 ①内服药：六味地黄汤去丹皮、泽泻，酌加党参五钱，白芷三钱，乌豆衣四钱，桑寄生一两；或加首乌五钱，白芍五钱，白术四钱。 ②外治则着其每天坚持体疗。治疗约月余，门诊共八次，服药三十剂。抗“O”检查正常，临床症状消失。 例二 岳美中治低烧案（选自《老中医医案医话选》）。 郭某某，女性，40岁，因久患低烧症，于1973年6月17日来诊。 患者主诉：三年来下午低烧，常达37.7℃～37.8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振，经现代医学检查，原因未明，久治无效。切 其脉细而稍数，左关稍弦，舌无苔略红，有阴虚肝阳旺现象，投予都气丸加柴、芍、桂作汤用，以滋肾调肝。 生地黄八钱，山萸肉四钱，怀山药四钱，丹皮四钱，泽泻三钱，茯苓三钱，柴胡三钱，五味子二钱，白芍三钱，紫肉桂二钱。 水煎服，嘱进七剂。 方中六味丸，系宋·钱仲阳从《金匮》肾气丸减桂、附而成。《医方论》谓：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之滋 补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之情泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之 。此证下午低烧，夜间腿麻，为真阴亏损，又是女性，故以生地易熟地，入五味子成都气丸，以益气强阴，加柴胡疏理滞气，抑肝散火， 益白芍以敛虚热、护营阴，要点在加桂作反佐，使引火归原，以退久虚低烧。 26日复诊，低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效。 例三 米伯让治肝郁胁癖并发臌胀（肝硬化腹水、肾周围脓肿）案（选自《米伯让先生医案》）。 李某某，男，34岁，农民。 以腹胀一月余，发烧60天之主诉于1959年12月28日入院。患者于60天前发热，下午及夜间加重，未引起重视，继之于一月前出现腹胀 ，纳差，尿少等症，经作各种检查，西医诊为“脾肿大待查”，经用大量抗菌素及其它药物，效果不佳，转请中医治疗。入院查体：体温 38.5℃，脉搏100次／分，血压100／60mmHg。腹膨隆，肝未及，脾大4～5cm，较硬，表面光滑，无明显压痛，腹水征（＋），腰部在左侧 相当于12肋以下及第一腰椎为中心大片发红，局部肿胀，有压痛及波动感，试验穿刺抽出脓液4毫升。经作肝、肾功能检查及常规检查，确 诊为“肝硬化合并腹水”、“肾周围脓肿”。中医症见：精神萎靡，面色苍黄，形体消瘦，发热纳差，腹胀如臌，乏困无力，左腰部膨隆 ，局部肿胀，有波动感。舌苦白而燥，脉沉弱。中医诊断：臌胀，证属脾肾两虚，治以健脾补肾利水。方选六味地黄汤加车前子、牛膝。 处方： 熟地28克 山药14克 山萸肉14克 丹皮10.5克 茯苓17.5克 泽泻17.5克 牛膝17.5克 车前子35克（另包） 三剂。 二诊：患者于昨日作脓肿切开，抽出脓液600毫升后体温正常，服上药后腹胀稍退，渴而饮水多，仍尿少纳差。舌质红苔黄，脉沉细而 数，继服上方加当归10.5克，杭芍10.5克。 三诊、四诊。服药七剂后尿量1800～2000mL／日，大便2次／日，舌质淡，苔白而燥，脉沉，继服上方。 五诊、六诊、七诊、八诊：服药十剂后尿量增加，腹围缩小，无腹胀之感，纳好，面色红润，伤口愈合。舌苦白，脉细，继服上方六 剂。 十二诊：诸症消失，舌苦薄白，脉细。带上方六剂出院继服。 例四 沈件圭治隐匿型肾炎案（选自《中国现代名中医医案精华·沈仲圭》）。 郑某，女，青年。 初诊：1980年11月下旬。 主诉：据述患慢性肾炎十年，西医诊断隐匿型肾炎，曾在北京某医院作肾造影正常，尿检查红血球多，白血球少，蛋白（＋）或（土 ），间有管型。 诊查：脉象沉细，舌洁无苦，周身乏力，溺黄而频。 辨证：根据患者病史及脉舌症状，断为肾阴不足，脉络损伤。 治法：治宜养阴补肾，活血化瘀。方用六味地黄汤加怀牛膝，金狗脊，菟丝子，枸杞子，茅根，藕节，茜根炭，炒白术，陈皮等。 服药五十剂，同时少啖咸味，忌食发物，适当休息，怡悦性情。如是调理，红血球由减少至消失，肢体亦轻快有力，尿检查正常，血 压110/60毫米汞柱，患者要求改用丸药，遂处人参养营丸长服以调补气血，患者病情迄今无反复。 【按语】 清·董西园《医级》于六味地黄丸方中，加杞子、菊花，名杞菊地黄丸，以治肝肾不足之目糊涩痛，清·高鼓峰《医宗已任编》于六 味地黄丸方中，加五味子一味，名都气丸，以治肾虚喘促，呃逆等证，清·鮑相璈《验方新编》于六味地黄丸方中，加苁蓉，白蜜，名苁 蜜地黄丸，用治阴虚津枯之便秘。近代·何廉臣氏，于都气丸方中，加补骨脂、胡桃肉、淡附片，名加味都气丸，用治肾气不纳，浊阴上 泛，稠饮漾漾，溢出口中者。清·吴谦等《医宗金鉴》于六味地黄丸方中，加知母、黄柏，名知柏地黄丸，以治两尺脉旺，阴虚火动，午 热骨痿者，何廉臣于知柏地黄丸方中，加龟板、蒙自桂、童便，名滋肾六味汤，用以清滋×脉。近代·张山雷氏，于六味地黄丸方中，加 煅磁石、五味子，名耳聋左慈丸。六味地黄丸之演绎变化，于此可见一斑矣。 附方一 知柏地黄丸 清·吴谦等《医宗金鉴》 六味地黄丸，加知母、黄柏 【主治】两尺脉旺，阴虚火动，午热骨痿者。 【近代验证】 例一 李斯炽治精血俱出案（选自《中国现代名中医医案精华·二》）。 戴某某，男，32岁。 初诊：1974年3月14日。 主诉：病员素禀阴亏体质，最近一段时间有强中现象，房事过于频繁。近来忽发现入房后精液带血，思想异常紧张，急去×医院作精 液检查，精液中红细胞（＋＋），白细胞少许，并有革兰氏阴性杆菌，确诊为精囊炎。建议中药治疗。 诊查：病员形体消瘦，面白不泽，神态萎靡，并自觉一身困倦，四肢无力，饮食无味。诊得脉象细弱而数，舌苔黄腻。 治法：用滋肾泻火止血兼除湿热之法，取知柏地黄汤加味。 处方：生地9克 丹皮9克 茯苓9克 泽泻9克 山药12克 枣皮9克 知母9克 黄柏9克 玄参9克 小蓟15克 白茅根15克 二诊：3月21日。病员服上方药六剂后，强中现象消失，自觉一身轻快，精神转佳，饮食亦有改善，脉象已不似前之疾数。舌上黄苔虽 减，但仍属黄腻。古人说：“养阴则碍湿。”思六味地黄汤中补中有泻，应无伤大体。故仍本前法加入冬瓜仁、芦根除湿热而不损阴。 处方：生地9克 丹皮9克 茯苓9克 泽泻9克 山药12克 知母9克 黄柏9克 玄参9克 小蓟15克 白茅根15克 冬瓜仁12克 芦根 9克 枣皮9克 服上方药六剂后，精中已不带血，余症基本痊愈。随访至1975年12月，病未复发，性功能亦完全正常。 附方二 都气丸 明·秦景明《症因脉治》 六味地黄丸，加五味子 【主治】肺虚身肿，肺气不能收摄，泻利喘咳，面色惨白，小便清利，大便时溏。 【方论选萃】 近代·冉雪峰：查此方为清补清濇，秘摄下元之方。汪氏集解为汇书，此方撰自何人，待考。方制系由金匮肾气丸加减，肾气丸金匮 丸五见，小便不利用，小便过多亦用。肾以阴为体，阳为用，气化斡运，则闭者可通，气化吸含，则泄者可固，乃由生理以求病理，由病 理以定治法，二者未可偏倚，二者亦未容偏执。大抵肾阳虚，寒重，则用桂附八味；肾阴竭，热重，则用知柏八味。历来各家，就此方加 减者多，诠释精当亦多，但主张偏执一面。治疗笼统一律者，亦属不少，或谓五味填精温肾，可代附于，此言过其实。五味味酸性温，但 不之苦寒凝滞耳，来足以代附子之辛温暖煦也。本方山药扶脾，山萸滋肝，丹皮清心，肾，苓泽旋转上下，沃焦渴，泽颜色，加五味以资 统摄，寓温于清。以通为濇，化机总结于斯，名曰都气，意义跃如。此方疗咳疗上，尚是借风，疗小便疗下，乃为正者深深体会，用之恰 当，然后知此方清补清濇者，适应维妙也（《历代名医良方注释》）。 附方三 八仙长寿丸 清·龚廷贤《寿世保元》 大怀生地黄酒拌，入砂锅内蒸一日黑，掐断，慢火焙干，八两 山茱萸酒拌蒸，去核，四两 白茯神去皮木筋膜 牡丹皮去骨，各三 两 辽五味子去梗，二两 麦门冬水润，去心，二两 干山药 益智仁去壳，盐水炒，各二两 上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。空心温酒调下；或炒盐汤调服；夏、秋滚汤调服。 【主治】年高之人阴虚，筋骨柔弱无力，面无光泽或暗淡，食少痰多，或喘或咳，或便溺数涩，阳萎，足膝无力；肾气久虚，形体瘦 弱无力，憔悴盗汗，发热作渴；虚火牙齿痛浮、耳聩及肾虚耳鸣。 附方四 杞菊地黄丸 清·董西园《医级》 熟地八两 丹皮三两 白菊三两 茯苓三两 萸肉四两 杞子三两 淮药四两 泽泻三两 上药各为末，炼蜜为丸服。 【主治】肝肾不足，目生花歧视，或干涩眼痛。 【近代验证】 例一 杨继荪治视瞻昏渺案（选自《中国现代名中医医案精华·二》 张某某，男，40岁。 初诊：1983年7月8日。 主诉：右眼视野中央出现黑色暗影及视物变形年余。眼科诊断为“中心性视网膜脉络膜炎”。屡用杞菊地黄、明目地黄之类乏效。 诊查：诊时右眼视力0.3，舌淡，脉虚无力。 治法：治拟滋补肝肾、养血活血，杞菊地黄丸加味。 处方：杞子12克 白菊12克 大生地30克 制萸肉9克 淮山药15克 泽泻18克 丹皮9克 制首乌15克 茺蔚子20克 丹参30克 赤 芍9克 青葙子15克 茯苓15克 二诊：服药二十剂后，右眼暗影已淡，视力恢复至0.6，但视物尚有变形缩小感。原方加决明子30克、陈皮9克再进。 三诊：继服药二十剂后，右眼暗影范围明显缩小，颜色由黑转持呈淡黄色，惟在强光下右眼下方有雪花样闪光出现，视物变形感尚存 。右眼视力恢复到1.0。方中加潼蒺藜15克长服。经年余随访病情稳定。 附方五 耳聋左慈丸 近代·张山雷验方 熟地黄八两 山茱萸酒润 山药各四两 牡丹皮 泽泻 茯苓各三两 柴胡 煅磁石各一两 将熟地黄煮烂，和余药共杵成粗末，再晒干，研为细末，炼蜜为丸，每钱约二十粒。每服三钱，淡盐水送下，日一次。 【主治】肝肾阴亏，头晕头眩，耳鸣耳聋。 附方六 左归丸 明·张景岳《景岳全书》 大怀熟地八两 山药炒，四两 枸杞四两 山茱萸肉四两 川牛膝酒洗，蒸熟，三两，精滑者不用 菟丝子制，四两 鹿胶敲碎，炒 珠，四两 龟胶切碎，炒珠，四两，无火者不必用 上先将熟地蒸烂杵膏，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服百余丸，食前用滚汤、或淡盐汤送下。 【主治】壮水之主，培左肾之元阴。 【方论选萃】 清·徐大椿：肾脏虚衰，真水不足，故见虚烦虚躁血气痿弱之证。熟地补阴滋肾，萸肉秘气涩精，枸杞填精补髓，山药补脾益阴，菟 丝补肾脏以强阴，龟胶强肾水以退热，牛膝引药下行兼利二便也。然甘平之剂，不得阳生之力，而真阴之枯槁者，何以遽能充足乎·故少 佐鹿胶以壮肾命精血，则真阴无不沛然矣，何虚躁虚烦之足患哉·其所去所加恰当（《医略六书·杂病证治》）。 清·徐镛：左归宗钱仲阳六味丸，减去丹皮者，以丹皮过于动汗，阴虚必多自汗、盗汗也；减去茯苓、泽泻者，意在峻补，不宜于淡 渗也。方用熟地之补肾为君；山药之补脾，山茱之补肝为臣；配以枸杞补精，川膝补血，菟丝补肾中之气，鹿胶、龟胶补督任之元。虽曰 左归，其实三阴并补，水火交济之方也（《医学举要》）。 清·顾松园：此方壮水之主，以培左肾之元阴。凡精气大损，年力俱衰，真阴内乏，不能滋溉荣卫，渐至衰羸，即从纯补犹嫌不足， 若加苓、泽渗利，未免减去补力，奏功为难，故群队补阴药中，更加龟、鹿二胶，取其为血气之属，补之效捷耳。景岳云：余及中年，方 悟补阴之理，因推广其义而制左归丸、饮，但用六味之义，而不用六味之方，活人应手之效，不能尽述。凡五液皆主肾，故凡属阴分之药 ，亦无不皆能走肾，有谓必须引导者，皆属不明耳（《顾松园医镜》）。 【按语】 肾为藏精泄浊之总论。用六味地黄丸之通补，取其三补三泻。若肾虚不复，精气大亏者，则非所宜矣。故张氏变通补为峻补，裁去茯 苓、泽泻、丹皮之渗泄；加枸杞、菟丝、牛膝，补肝益肾，更以鹿、龟二胶，从阴引阳，从阳引阴，可谓法之善者也。其峻补真阴之力， 较左归饮为尤胜。 |
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