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第十章 基础率 第一节 什么是基础率 基础率的输出是泵特有的模拟正常人非进食状态下胰岛素分泌的给药方式。一个正常的人即使一天不吃东西，血液中的胰岛素也不会等于零，胰岛总是以极微小的数量连续不断地分泌胰岛素，其量因人而异，可小至0.1～0.3U/小时，如此微量的胰岛素却发挥了极重要的代谢调节作用。人的肝脏细胞内有很多糖原合成酶与糖原分解酶。人吃饭后食物经过消化最终转变成葡萄糖、氨基酸、三酰甘油、脂肪酸等被吸收入血，经过肠壁上的静脉直接流入肝脏的门静脉，也就是说，进食后进入肝内的静脉血液中含有高浓度的葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、三酰甘油等营养物质，此时胰岛也在大量分泌胰岛素并直接进入门静脉血流中，与大量的营养物质一起进入肝脏。在肝内，大剂量的胰岛素激活了糖原合成酶，使单个的葡萄糖小分子重新连接在一起形成大分子糖原储存在肝细胞内，并促使血液中的葡萄糖进入机体各种组织细胞，激活细胞内的葡萄糖氧化代谢反应，产生大量能量，供生命活动的需要。但是人在不吃饭、饥饿或夜晚睡觉时，血液中的葡萄糖就不可能来自食物，血糖自然会降低，胰岛素的分泌也随之减少，当胰岛素水平降低到一定程度时，糖原分解酶就被激活了，于是储存在肝细胞内的大分子肝糖原开始大量分解成葡萄糖，源源不断释放到血液中去，同时，储存在脂肪细胞内的脂肪也开始分解成脂肪酸与三酰甘油，它们在肝内又被重新合成为葡萄糖（这就是内源性葡萄糖也称为肝糖）,并被释放入血以升高血糖，于是血糖停止降低而升高达到正常的范围，但血糖一旦超过5.6mmol/L（100毫米/100毫升），胰岛素分泌又开始增加，又重新抑制肝内的糖原分解酶，激活糖原合成酶，使升高的葡萄糖重新又回到肝细胞内储存起来，停止脂肪分解。所以胰岛素就像一把开关，精确地、微细地调控着血液中的葡萄糖水平的升高与降低，使血糖始终在一个正常范围内波动。胰岛素泵的基础率就是模拟了在血糖降低状态下（空腹或禁食状态）胰岛素的微量分泌，在半夜人入睡后血糖降低时泵的基础率输出可以显著减少，从而使部分肝糖原分解成葡萄糖释放到血液中，使血糖不会降得太低，从而维持了血糖的恒定，当后半夜随着升糖的应激激素分泌的增加，肝糖原分解加快，肝糖输出增多，当血糖升高后，泵的基础率输出也相应增加，从而抑制肝糖原分解与糖异生作用，使内源性葡萄糖输出减少，使血糖下降并始终维持在正常范围。这就是胰岛素泵能使血糖正常化的原因。当人白天不进食时输入体内的微量基础率还可以避免低血糖发生，因为只有在胰岛素水平低下时糖原才分解，内源性葡萄糖才自动合成并被释放入血，所以采用胰岛素泵治疗后由于有了基础率输入，糖尿病患者不必再早上按时起床打胰岛素，也不必担心不吃饭可能会发生低血糖，更不必担心“半夜低血糖，黎明高血糖”的现象发生。正因为胰岛素泵的基础率输出方式就像正常胰岛细胞一样地“工作”，所以我们才能称胰岛素泵为“人工胰腺”，它与皮下注射长效或中效胰岛素是存在差异的，无论中效还是长效胰岛素，皮下注射起效都很慢，无论注射量的多与少，它们总有最强降糖时间，血液中达到最大降糖作用时间常在注射后的6～10小时，如果在睡前注射，虽然患者半夜血糖已不高，但中效或长效胰岛素最强的降糖作用恰在半夜时分，因此经常引起半夜低血糖，而到了黎明时分，血液中的胰岛素水平已显著降低，又导致黎明高血糖，为此在皮下注射胰岛素时，很多患者必须睡前加餐提高夜晚血糖，从而避免半夜发生低血糖，但空腹高血糖却难以控制。此外，短效胰岛素持续作用达6～8小时，为控制餐后高血糖，多次注射胰岛素治疗时绝大多数患者餐前剂量均超过10U，在胰岛素作用高峰时（注射后2～4小时）以及两餐之间常会引发低血糖，而胰岛素泵以基础率方式已输入了总量的一半，大大减少餐前胰岛素的用量，也减少了白天低血糖。这种持续不停地每小时向机体内输注的微量胰岛素即称为基础率。胰岛素泵均具有智能化的不同基础率设定程序，由医师根据患者的病情，将全天基础率以不同模式，按每小时或者若干个时间段输入，编好程序，这样，开机后泵就会自动按设计好的程序与指令，24小时不停地输出微量胰岛素进入糖尿病患者体内。 第二节 如何计算基础率 一、基础率总量的计算 正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部门组成的，其中基础分泌大约占全天分泌总量的50%（40%～60%），进食后分泌的胰岛素也大约占50%（40%～60%）。基础率以单位/小时（U/小时）表示。绝大多数人采用50%基础率时血糖都控制良好，这是因为血中有了足够的胰岛素可以很好地降低或抑制后的急剧升高的血糖，采用稍多的基础率使餐前所需的追加剂量就大大减少，减少了进食后与注射胰岛素后的血糖的剧烈波动。白天经常加餐或吃零食的人常需要较大量的基础率；有明显黎明现象的人或有明显胰岛素抵抗的人多需要60%的基础率；青少年糖尿病患者由于生长发育中大量应激激素分泌也需要较大的基础率；但采用60%基础率时餐前追加剂量要减少，刚开始泵治疗时也可从总量的50%开始，再根据血糖测定值进行调整。 比如用泵前一位糖尿病患者治疗量如下（表一）。 表一 用泵前一位糖尿病患者治疗量
他的血糖控制良好，很少发生低血糖。他原来皮下注射胰岛素时总量为58U/日，开始改为泵治疗时应先减少15%，为58-（58×0.15）=49.3U，那么开始泵治疗时胰岛素总剂量为49U（也可以取48或50U/日）。 他每日总基础率=每日胰岛素总量×0.5=49U×0.5=24.5U≈24U，则泵治疗的初始基础率总量为24U/日。 二、基础率与追加量的比列 研究人员发现有些非糖尿病患者身体内每日胰岛素总量的45%是以基础率分泌的，所以有些糖尿病患者改为泵治疗后将全天胰岛素总用量的45%设置为基础率血糖也能控制良好，但是对另一些糖尿病患者，基础率占总剂量的50%甚至60%时血糖才能控制良好。那么如何确定此比例呢？对于消瘦、饮食比较固定且常吃素淡饮食、活动量或运动量大的人，基础率所占比例可以偏小（40%～45%），而对有明显黎明高血糖现象、静息生活方式、肥胖或胰岛素抵抗的人、白天经常吃零食或饮食中油水较大的人就可能需要较高比例的基础率（50%～60%）,青少年生长发育期体内有较高的拮抗胰岛素的应激激素水平，也需要较高比例的基础率（60%）。由于基础状态下已经输入体内较多的胰岛素，血液中已充分胰岛素化，所以进食前所需的胰岛素追加剂量就大大地减少了，这种胰岛素的输注方式可以特别有效地抑制进食后血糖急剧升高，有效地降低餐后高血糖，并使血糖波动明显减少。所以一般推荐的初始基础率总量都是采用每日胰岛素总剂量的50%，但对于个别人可能需要调整。表二，三可帮助患者迅速查到开始泵治疗时的初始基础率总量。表二可用于刚开始泵治疗时，已知每日胰岛素总量便可迅速查找每小时的基础率与餐前追加量的初始用量。 表二 胰岛素泵治疗的初始总基础率（U/日）
表三 刚开始胰岛素泵治疗时平均每小时基础率与餐前追加量
注：UINS表示短效人胰岛素和超短效胰岛素，但短效人胰岛素降低血糖的效力可能较此表中所列的数值低。（mg/dl）值÷18=mmol/L 第三节 如何在泵上设置基础率 根据不同糖尿病患者的情况，基础率可有几种输出模式（以下如不加以说明均是以短效胰岛素为例）： 一、以一个固定不变的速率输注的基础率模式 这是最简单的基础率输入方式，它的速率（单位/小时）=每日基础率总量/24小时。 例如上面那位患者经计算基础率总量为24U，那么如果以一个不变的速率输入则它的每小时基础率=24U/24小时=1U/小时，也就是说，在设置泵的基础率时，他只要设24小时中每小时均输出1U胰岛素即可，这种模式是最早期的胰岛素泵的功能，即一个固定不变的基础率输出模式，它大约可以满足不到30%的泵使用者的需要，适用于血糖控制良好、需要中效或长效胰岛素治疗的2型糖尿病患者或者某些没有黎明现象血糖控制良好的1型糖尿病患者。这是因为这种基础率没有皮下注射中效或长效胰岛素的高峰降糖作用，避免了在降糖高峰时的低血糖，减少了血糖波动。但对于纠正黎明现象与半夜低血糖不如多个基础率输注模式。 二、纠正黎明现象的基础率模式----两个固定速率的模式 所有的人（无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者）凌晨时体内拮抗胰岛素升高血糖的应激激素（如生长激素、肾上腺皮质激素等）都会升高，因此自后半夜起机体对胰岛素的需求量剧增，如果胰岛素水平不能相应增加，血糖必然全面升高，导致空腹高血糖，这就是“黎明现象”。它在70%～90%的1型糖尿病患者和多数需要中效或长效胰岛素治疗的2型糖尿病患者常见，主要是因为这些患者体内没有或仅有很少量的胰岛素分泌，当他们在晚餐前或睡觉前注射长效或中效胰岛素后，经过夜晚十几个小时，到凌晨时血液中胰岛素水平已显著下降，不能拮抗那些应激激素的抗胰岛素作用，所以空腹血糖很高。而改用胰岛素泵治疗后仅用一个固定速率输入基础率，不能满足黎明时分机体对胰岛素的需求量增加的要求，在这些1型糖尿病患者中仍然不能有效控制空腹高血糖。因此，至少需要两个不同速率输出的基础率，这就是“黎明现象基础率”。采用短效胰岛素时，通过泵在半夜1～3时直至第二天上午9～11时增加基础率，11时后恢复到原来的基础率，而如采用超短效胰岛素，则应在凌晨2～4时直至次日上午10～12时这段时间增加基础率，12时后恢复原有基础率。 纠正黎明现象的两种固定速率基础率模式对于部分1型糖尿病患者可能有效，但对于多数1型糖尿病患者仍不能满足凌晨时对胰岛素的需要，特别在那些脆性糖尿病患者，常仍然不能很好地控制黎明现象。 三、减少半夜低血糖式基础率---两种固定速率输出的基础率 人在半夜时胰岛素的需要量是最低的，换句话讲，人在半夜0～3时是对胰岛素最敏感的时期，不需要很多胰岛素就能保持血糖正常，而肝糖开始合成、逐步增加并输入血内是在早上起床前2～4小时才开始，如果一个人总在半夜时发生低血糖，就应当在晚上9时或10时降低基础率，这也是一种比较简单的基础率输出方法或模式，用于经常在半夜12时～凌晨3时这段时间内发生低血糖、但没有黎明现象的患者。这是因为这个时段正好是对胰岛素最敏感而生理需要量又最少的时候，在这种情况下，泵就可以讲基础率自睡前2小时直至入睡后3～4小时这段时间的基础率减少（如果10时睡觉，就要在晚8时或9时降低基础率），直至次日晨2～5时后再恢复原来的基础率，这样就能避免半夜发生低血糖。 四、“减低半夜基础率、增加凌晨基础率模式”——以三种不同速率输出的基础率模式 多数1型糖尿病患者既有半夜低血糖，又有凌晨高血糖，故结合（二）及（三）模式，既能解决黎明现象，又能避免半夜低血糖，而上午恢复原来的基础率，可避免白天发生低血糖。 五、“减少运动时基础率”---以两种固定速率输出的基础率模式 这种模式可用于平日血糖平稳、经常在下午参加体育运动、为避免运动时发生低血糖的2型糖尿病患者，也可临时用于因早餐前或午餐前追加量过多可能造成下午低血糖的患者。比如患者经常于下午2～4时踢球，那他可于运动前3～4小时即上午10时开始降低基础率或减少餐前追加量，而在运动后（如下午6～7时）又恢复原来的基础率，用短效胰岛素的可以在上午10时或11时降低BR以防止下午3～4时左右低血糖，而用超短效胰岛素的则需在上午11时或12时降低BR以预防下午低血糖。 以上五种都是比较简单的基础率设置方法，也是早年的功能比较简单的泵的工作模式，这几种基础率给药方式特别是（二）+（三）=（四）+（五）的联合给药方法可以满足大约50%的胰岛素泵使用者的需求，特别是2型糖尿病患者的需要。有黎明现象的患者可以在半夜2时和3时（超短效胰岛素）或1至3时（超短效胰岛素）增加基础率，在晚上9时或10时至半夜2时或3时或上午10时至下午4时降低基础率，这要根据每个人不同的情况与血糖测定结果而定。 六、完全模拟正常人生理状态下基础率分泌的模式——24种基础率给药方式 根据德国慕尼黑一勃格翰林胰岛素泵治疗中心对20位非糖尿病的健康人的研究，发现在禁食的24小时内，他们每小时血中基础分泌的胰岛素水平并不相同，也就是说，生理状态下基础胰岛素的分泌并不是像上面所说的那样以一个不变的速率分泌的，研究者发现基础胰岛素分泌每天总是有2个峰时与2个谷时，第一个高峰分泌时间是在凌晨6～7时，第二个高峰是在下午4～6时，而一天中基础胰岛素分泌的谷值(表示最低的分泌)时间分别是晚上11点至凌晨2时以及上午11时至下午2时，这是由于人体内应激激素分泌的昼夜节律造成的。现已知生长激素，肾上腺糖皮质激素的分泌呈固定的变化节律，即晚上11～12时分泌量最低，而自后半夜起开始逐渐增加分泌，到凌晨6～7时分泌达到最高峰，随后分泌又逐步减少，到下午4～6时又有第二个分泌高峰，此后分泌又逐渐减少，直至半夜12时，其分泌几乎接近于零。由于这些激素都是体内的升糖激素（也称为拮抗胰岛素的应激激素，它们可以促进肝糖原分解，促进脂肪分解，促进脂肪、氨基酸通过糖原异生作用迅速转变为葡萄糖，所以当它们分泌量增多时胰岛素也必须相应增加分泌，从而使血糖保持正常，这就是上述的生理状态下胰岛素基础分泌的两高两低的原因与模式）。而人为地设置1个或2个或3个固定基础率的方法不完全符合上述生理状态胰岛B细胞分泌模式，这也是早期胰岛素泵与新一代胰岛素泵功能不同之处，新一代的胰岛素泵（本书中所介绍的几种泵均属于新一代胰岛素泵）已可以按需设置每小时不同的24个基础率，有的泵还能设置48个不同基础率，可以完全模拟一个正常胰岛B细胞基础分泌胰岛素的模式，这就是使糖尿病患者、特别是几乎没有残余的胰岛功能的脆性1型糖尿病患者不但消灭了黎明现象与半夜低血糖，而且降级了空腹高血糖与下午高血糖或晚餐前高血糖（下午的高血糖是由于第二个应激激素分泌的高峰造成的，又称黄昏现象），使全天血糖正常化，使患者不再需要像原来那样按时加餐、按时进餐，按时起床注射胰岛素。新一代的胰岛素泵还均具有在任何时间段内临时增加或降低基础率的功能，可以满足患者因剧烈运动或生病卧床等引起的血糖波动，及由此引起的必须减少或增加胰岛素的需要，表四、表五是根据生理状态下胰岛素基础分泌模式，在不同基础率总量时设置胰岛素泵每小时基础率快速查阅表，表四适用于短效胰岛素，表五适用于超短效胰岛素。 表四 采用短效胰岛素时根据每日总基础率快速设置24个不同基础率
表五 采用超短效胰岛素时根据每日总基础率快速设置24个不同基础率
例如，患者 第四节 使用不同胰岛素制剂时基础率设置的不同 细心的读者在看完上述文字后可能会提出疑问，既然正常胰岛B细胞第一个基础胰岛素分泌高峰在早晨6：00～7：00，为什么从2：00就开始逐步增加基础率而不是在6：00～7：00再增加基础率？同样，胰岛素基础率分泌最低的时间是自晚上23时至凌晨1～2时，为什么不在23：00～2：00时降低基础率而要从晚上19：00～20：00就开始减少基础率？这就是因为胰岛素制剂一短效胰岛素的物理特性造成的：胰岛素单体分子在溶液中总是互相黏附聚合成分子量较单体小分子大上万倍的六聚体大分子，当它注入人体皮下脂肪组织后，不能直接穿过毛细血管上微小的孔隙进入血流，而要经过稀释解聚变成单体小分子后才能进入血液，所以短效胰岛素注射后出现在血液中至少需要0.5小时，而大量进入血液达到最强的降血糖疗效常需要2～4小时。如果胰岛素泵治疗时采用的是短效胰岛素（无论是人胰岛素还是猪胰岛素）,并且也是通过皮下埋置的针头注入皮下脂肪组织，那么胰岛素注入后达到降糖高峰时间也需要2～4小时，所以应当提前2～4小时就开始逐步改变基础率（无论是增加还是减少），这样就能在所需要的时间内达到最佳降血糖疗效。但是使用超短效胰岛素（基因重组的人胰岛素类似物，如优泌乐Lispro、诺和锐Aspart）就不同了，这种胰岛素经过人工修饰，基因重组，已经改变了人胰岛素的天然立体结构，使它们的单体分子在溶液中不再容易聚合在一起，所以当它们被注射皮下后，可以迅速地穿过血管壁的小孔进入血液（5～10分钟），它们的高峰作用时间提前（注射后1～1.5小时），所以如果在胰岛素泵治疗时采用的是这种超短效胰岛素，基础率设置就不同于短效胰岛素，应当提前1小时（表五），上述那位王先生如果使用超短效胰岛素就要在晚10：00或11：00降低基础率，在凌晨3～4时升高基础率。 此外，由于泵治疗时基础率每次增减变化仅0.1～0.2U/小时，所以要想使基础率累积到一定量发挥作用也至少需要3～6小时，在半夜1：00或2：00时采用小量增加基础率的调整方法血糖的控制要优于在凌晨3：00或4：00时大量的增加基础率的调整方法，这是因为3：00或4：00时肝糖原已经生成并输入血液中，血糖已经增高了，那时就需要更大量的基础率才能抑制高血糖。但由于半夜增加基础率也就同时增加了低血糖的危险，所以一定要在医师或专家指导下进行调整。 第五节 可能影响基础率初始剂量的因素 基础率的初始剂量计算与设置都是比较粗的，剂量也偏小，不可能一次就很准确地满足机体的实际需要，还必须通过每天多次监测血糖来加以校正，但在刚开始泵治疗时，以下几个因素会明显影响初始剂量的准备性，希望引起患者或医师的注意。 一、改换胰岛素泵之前长期注射中效或长效胰岛素 如果患者长期注射中效或长效胰岛素，在他改为用胰岛素泵治疗的初期，特别在头几天胰岛素剂量调整时，必须考虑到他长期注射的中效或长效胰岛素在体内可能还有累积作用，有时这些胰岛素持续降血糖作用可长达数天，最初胰岛素泵剂量调整好后数周血糖又可能升高，就是这些长效胰岛素在体内的累积作用逐渐消失的缘故。 二、体力活动量 患者在刚开始胰岛素泵治疗时常需要住院进行专门的学习与培训，因此，体力活动量可能比正常生活时要小，在最初胰岛素泵剂量调整好后血糖可能又波动而需要再次调整。 三、精神与心理状态 很多胰岛素泵治疗者在刚开始胰岛素泵治疗时常因不懂而产生恐惧、不安的心理，有的患者对胰岛素泵的治疗充满理想化的幻想，认为只要戴上胰岛素泵开始了治疗，血糖就会马上自动正常，但当它们测定血糖发现血糖仍高或出现了低血糖时就很快感到失望，嫌麻烦而不愿再继续治疗，这种精神与心理状态在刚开始胰岛素泵治疗的患者中并不少见，可以显著影响胰岛素泵的疗效。 第六节 如何检测基础率设置是否正确 一、如何检测基础率 如果你按上述方法计算出基础率开始了泵的治疗，那么很重要的事就是需要检测一下这个基础率对你是否正确与合适。首次检测基础率必须等你最后一次注射的中效（NPN）或长效胰岛素（PZI）已完全没有降血糖作用之后才能进行。换句话讲，在最后一次NPN或PZI注射后的24小时内，或超长效胰岛素（甘精胰岛素-Glargine）注射后36小时内是不能检测基础率的，以避免它们仍然累积在体内影响降血糖作用。首次检测基础率的试验最好在泵治疗后的3～4天就开始进行，当然也可以在任何可能预示其剂量过高或过低的时候随时进行。当基础率设置很正确时，只要不吃饭，每次所测的血糖值都应相差无几，只有每次检测前后血糖波动＜30%时所设基础率最合适。换句话讲，合适的基础率可使你在空腹状态时（一般不应超过6～8小时）始终保持在一个稳定的目标血糖范围内，在不进食时血糖至会有轻度的降低（＜1.7mmol/L）。基础率的检测分为四部分进行，分别是测定夜晚基础率、上午基础率、下午基础率、睡前基础率，可选在自己方便的那一天进行，对于上夜班、乘飞机跨洲飞行或乘坐不同交通运输工具旅行的人，检测基础率的时间要根据实际时间变化。所有的基础率检测当日都不应有任何应激情况存在（表六）。 1.检测夜晚基础率 这是检测基础率时应首先检测的，因为只有此段基础率设置正确才能确保既不发生半夜低血糖又没有黎明现象，这也是成功开始胰岛素泵治疗的第一步。有时这段时间的检测需要反复进行，直至其设置合适、正确为止。其标志就是早上起床时有正常的空腹血糖，睡前血糖在正常范围，不需加餐或只需要吃一点而没有夜晚低血糖，拥有良好睡眠。其方法如下： （1）测睡前血糖：睡前血糖在5.6～8.3mmol/L(100～150毫克/100毫升)时才可以进行该试验，睡前血糖在6.7～10mmol/L(120～180毫升/100毫升)时较适于经常低血糖而对低血糖无感知或感知明显减退的人开始检测夜晚的基础率。 表六 检测基础率的方法
说明：1.检测中任何时候发生低血糖要立即进食并结束检测；2.检测中任何一点血糖超过10mmol/L应追加适当补充量胰岛素；3.经常低血糖而又对低血糖无感知者，夜晚开始检测的血糖范围可提高6.7～10mmol/L,以避免发生严重低血糖。 （2）晚餐后不吃任何食物或加餐，睡前不能注入任何追加剂量胰岛素，但如果睡前血糖在3.9～5.6mmol/L(70～100mg/dl),可吃15～ （3）测半夜2：00血糖，正确的夜间基础率能使半夜2：00的血糖等同于睡前血糖或仅比睡前血糖或仅比睡前血糖降低或升高幅度≤20%（即在4.6～6.9mmol/L或83～125mg/dl）。 (4) 测早上起床时空腹血糖，正确的基础率应使空腹血糖与睡前血糖相差＜30%。即空腹血糖在4.0～5.8mmol/L(70～105mg/dl),但对经低血糖的患者空腹血糖在4.7～7mmol/L(85～126mg/dl)、半夜2：00血糖在6～8.0mmol/L（108～145mg/dl）为最理想，使血糖达到这一范围的基础率就最合适，如果所测的血糖值低于或高于上述血糖范围，则应适量降低或增加基础率，但每次只能减少或增加0.1U/小时。 例如，一位28岁的1型糖尿病患者，每日胰岛素总量是40U，他刚开始改为胰岛素泵治疗，为了计算方便，他根据表三中的50%总量用作基础率，他以0.8U/小时一个固定的基础率方法开始泵治疗，第一晚他测了10：00血糖与半夜2：00血糖，发现2：00血糖3.9mmol/L,明显低于睡前血糖7.4mmol/L，而第二天早上空腹血糖增高至13.5mmol/L,在与医师讨论后认为他首先应纠正低血糖，于是把晚8：00至次日晨8：00的夜晚基础率降低为0.7U/小时。第二天半夜2：00血糖未再降低，但早上起床7：00测血糖升高为14mmol/L，这次可以判定是黎明现象，于是他增加了夜晚2：00以后的基础率。经过两次测试，最 例如你在测定凌晨2：00血糖时发现血糖＜3.9mmol/L(70毫克/100毫克)，应立即吃15克糖类，并减少第二天晚上8：00或9：00或10：00至半夜2：00的基础率（根据患者所用的胰岛素制剂的不同而不同），增加或降低半夜基础率的目的就是为了使夜晚至早上这一段血糖保持平稳，基础率的检测应至少进行2次，并且一定要密切保持与专 2.检测上午基础率 检测的上午应保持日常生活起居与活动量，避免应激与低血糖反应。 （1）开始检测上午基础率前，空腹血糖应在5.6～8.3mmol/L(100～150mg/dl). (2)不吃早餐，不注射餐前追加量。 （3）每小时或每2小时测一次血糖，共持续5～6小时至午餐前结束，如果你担心不吃早饭或上午不加餐会发生低血糖，那就多测几次血糖（每小时或每0.5小时），以便及时发现低血糖，一旦发生低血糖应及时进食并结束试验。 （4）正确的基础率应保持整个上午的5～6小时内血糖下降幅度不超过30%。如果几次血糖值逐渐下降，它们的差＞30mg/dl(1.7mmol/L),表示该段基础率剂量过大，应当减少此段时间的基础率。如血糖逐渐升高，差值＞30%，表示该段基础率剂量过小，应适当增加基础率。当你因黎明现象增加了夜晚的基础率后，还要检测是否需要降低上午的基础率，以免早餐后低血糖。当整个上午的5小时内血糖下降没有＞30mg/dl(＞1.7mmol/L)时，这个基础率为最理想的基础率。 3.检测下午基础率 检测前应保持正常生活规律，没有低血糖与过多活动量，没有应激。 （1）午餐前血糖在5.6～8.3mmol/L(100～150mg/dl)时才可以开始检测下午的基础率是否正确。 (2) 不吃午餐，不注射午餐前追加量。 （3）每小时或每2小时测一次血糖，共持续5～6小时，直至晚餐前。 （4）进行试验的5小时内血糖逐步下降并较晚餐前血糖降低超过30%，表示基础率过多，应适量减少基础率，如果血糖逐渐升高，与午餐前血糖比升高30%以上，表示该段基础率剂量过小，应适量增加基础率。 4.检测晚上一睡前基础率 检测的当天下午不能有过多活动量，没有低血糖，并且 (1) 晚餐前血糖应在5.6～8.3mmol/L(100～150mg/dl),再开始试验。 （2）不吃晚餐不注射餐前追加量。 （3）每小时测血糖一次，持续5小时 ，如5个小时结束时想吃晚餐，可以注射追加量再进食晚餐。 （4）进行试验的5小时内血糖逐步下降并较晚餐前血糖降低超过30%，表示该段时间所设基础率过大，应适量减少，反之应适量增加。 要注意的是在检测上述任何一段时间的基础率时，如果出现低血糖就要立即进食并终止试验，如果任何时间血糖超过10～11mmol/L(180～200mg/dl)也要注入适量的补充追加量，并终止检测或试验，检测时间也可根据每个人的生活规律适当变化。 一旦白天各段基础率都很正确后，你将会看到： （1）无论任何时候需要空腹或不吃饭时血糖始终平稳。 （2）延迟进食不会发生低血糖反应。 （3）计算出1U胰岛素可吃的糖类重量以及用以纠正超出目标的高血糖所需补充追加的胰岛素剂量很准确，使进食后血糖保持良好，一旦血糖波动可以迅速恢复正常。 但是很多糖尿病患者对注射胰岛素后空腹数小时进行检测感到担心，因为他们过去皮下注射胰岛素治疗时，医师就告诉他们：“注射了胰岛素后必须吃东西，否则要低血糖”，一些患者认为让他们空肚子几小时后检测基础率是“不可以”也“不应该的”。这是因为他们过去的低血糖经历留给他们深深的记忆，然而，那是多次皮下注射大剂量的短效、中效或长效胰岛素的治疗，这些胰岛素一次皮下注射可持续降低血糖至少6～10小时，而胰岛素泵治疗完全不同，泵只采用微量的短效胰岛素，每小时以＜1U的基础率输入（平均0.6U/小时）有效地抑制肝糖输出，也就有效地抑制了血糖的升高。同时微小剂量的胰岛素在体内很少有累积作用，所以大大减少了低血糖的危险，而且还减少了加餐或完全不再需要加餐就能使血糖平稳。很多泵使用者总是不敢采用每日胰岛素总量的50%作为基础率，他们害怕改变基础率，坚持餐前注射大剂量的追加量，岂不知一次注入的胰岛素剂量越大越易发生低血糖，这正是由于大剂量的胰岛素增强了胰岛素高峰降糖作用，并进一步延长了降糖的时间。例如1U餐前追加量短效胰岛素可覆盖6～8小时，而1U基础率却是以每小时各增加0.1U/小时方式分配，其降糖作用可覆盖14～16小时，前者在2～4小时有降糖高峰出现，后者平稳均匀降低血糖，非常安全而有效，所以，较高的基础率是降低餐后长时间高血糖的最好的方法。 需要注意的是如果胰岛素泵治疗时采用的超短效胰岛素（诺和锐或优泌乐），那么，就应当在血糖开始降低前至少1～2小时开始降低基础率，反之，在血糖开始升高前至少1～3小时即开始增加基础率，这是因为基础率的剂量如此微小，当它改变时常需要在体内积累至1～2小时后才能在体内发挥改变剂量后的基础率的作用。 ★ 较高的基础率时降低餐后长时间高血糖的好办法，与增加餐前追加量相比常常只需要增加减少的胰岛素剂量。 ★ 每增减1U的餐前追加量仅能覆盖3～5小时，而增减某一时段的基础率1U却可有效发挥6小时以上的降血糖效应。 二、基础率设置不正确的临床表现 1.提示基础率过高的几种临床表现 （1）经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前低血糖、白天低血糖）。 （2）体重增加过快（由于经常低血糖而常感饥饿，因而进食量增多或加餐次数增加）。 （3）不吃饭血糖就下降。 2.提示基础率过低的临床表现 （1）经常高血糖或血糖控制不良。 （2）不吃饭血糖也高。 （3）为纠正餐前高血糖经常需要补充增加餐前追加量。 第七节 基础率小结 1. 基础率时模拟正常胰岛在非进食状态小持续微量分泌胰岛素的功能。 2. 基础率总量（U/日）=全天胰岛素总量×50%（范围40%～60%）。 3. 全天胰岛素剂量=基础率+进食前追加量总量 4. 正常胰岛素基础分泌有两个高峰与两个低谷， 两个高峰时间：6：00～7：00以及16：00～18：00 两个低谷时间：23：00～2：00以及11：00～14：00 5. 基础率可依不同人的不同情况用五种不同方式输入。 6. 以24种不同基础率输入的方式有利于纠正1型糖尿病患者的黎明现象与黄昏现象，更符合正常 人的生理胰岛素分泌模式。 7. 基础率的调整原则是“提前”与“小量”（每次仅增减0.1U/小时）。 8. 泵的基础率设置的正确与否要经过检测，其检测分以下四段时间段进行： （1）入睡后——清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜）。 (2) 起床后——午餐前（不吃早餐）。 （3）午餐前——晚餐前（不吃午餐）。 （4）晚餐——睡前（不吃晚餐）。 9.基础率设置正确的标准： （1）空腹血糖100～130mg/dl（5.6～7.2mmol/L） （2）没有低血糖。 （3）任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度≤30%或1.7mmol/L。 10.基础率太多的标志： （1）不吃饭血糖会降低。 （2）在没有增加运动量的情况下经常要加餐，否则就会低血糖。 （3）半夜低血糖。 （4）早餐前低血糖。 （5）白天低血糖。 11.基础率太少的标志： （1）不吃饭血糖也会升高。 （2）基本都是高血糖。 （3）经常需要增加餐前追加量或补充追加量来纠正高血糖。 12.不要根据一次基础率检测结果来改变基础率，应重复几次以确保基础率的调整准确无误，除非有明显的基础率设置错误。 13.检测基础率时应当在医师与有关专家指导下进行，以确保正确判断所测定的血糖表示的意义。 14.逐步增加基础率，并最终检查一下基础率是否已达到全天胰岛素总量之50%～60%，一般来讲达不到此范围的基础率常需要再调整。 15.采用超短效胰岛素治疗仅需提前1～3小时调整或设这基础率，而采用短效胰岛素者需要提前4～5小时调整基础率才能达到最理想的效果。 16.睡前血糖＜5.6mmol/L时，有的患者可能需要加餐。 |
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