《处方纲要》（各论--第十四章）

    第十四章. 祛湿剂处方法



一、概说

祛湿剂是在祛湿法的指导下，以善于祛除湿邪的药物为主组成，功能祛除湿邪，治疗湿病的一类方剂。因此，欲组织好祛湿剂，首先得对湿邪、湿证及祛湿的方法、祛湿药的性效等了解清楚。
湿是弥漫于自然界的一种湿气，在正常情况下属于六气之一，起着维护人体生命活动的作用。如适当的湿度会使人滋润清新，舒适调畅，而不会使人发病；反之，如气候反常，湿气太过，超过了人的自然防御能力，即可导致湿病。此时就变成了致病因素--湿邪，成为六淫之一。可见湿邪就是致人发病的异常湿气，如雨水雾露太过，地土异常潮湿等。这就是一般所说的外湿，即外界自然环境中的湿，易侵犯人体的肌表，形成表湿证，如恶寒、身热不扬、头痛如裹、身重痛、倦怠，甚至头面及上肢浮肿。
此外尚有里湿。里湿是人体内部的水液输布与运化失常，停蓄而成致病物质的一种湿邪。一般所说的湿邪多指里湿而言。里湿的产生根源有二：(1)肺脾肾三脏功能受损，尤其以脾土受损为最。所以《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。因肺为水之上源，主通调水道‘脾属土，主运化和输布津液与水湿；肾为水脏，主持与调节水液的代谢。若此三脏受损，肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能主持与调节水液，使水液内蓄而为病理因素，即为内湿。(2)饮食不节、过食生冷肥甘，使脾气损伤，不能正常的运作与输布水液，水液蓄而成湿。故里湿证涉及三焦，一中焦为最。临床见证是：湿在上则头重眩冒、胸闷、苔白腻；湿在中焦则脘痞腹胀、纳呆、呕恶泄泻、四肢沉重、苔白厚腻；湿在下则足肿、淋浊、便溏、妇女带下、阴部湿疹。如湿邪弥漫三焦，则三部病证可合并出现。若里湿外泛肌表，表湿内侵入里，亦可表湿与里湿合并出现。
湿邪除上述外，尚有一些特点，故临床见证亦因而有异。例如：(1)湿性属阴，重浊粘腻，易于损伤阳气，阻遏气机和着留肌肉，导致出现肢体沉重、脘痞纳呆、便溏尿浊、舌苔垢腻。(2)氤氲弥漫，涉及范围广泛，表里内外，上中下三焦，均可涉及。因而尚可表现为表湿与里湿并见，上中下三焦俱病。(3)易于寒化、热化，易于与其它邪气如风、寒、暑、热合并出现。寒化多表现为畏寒无汗、舌淡苔白腻；热化多表现为身热微汗、尿黄、舌红苔黄腻。(4)来势缓慢，不易速去，故及其为病往往如油掺面，难分难解，缠绵难愈，病程较长。(4)湿为长夏之气，有明显的季节性，故湿病多发于长夏季节。基于以上所述，故湿病的临床见症十分复杂，正如清·黄庭镜《目经大成》卷二《因湿》中所说：“元气虚，湿邪入，入肺湿病生，入脾肿胀成，入肝身痛风湿搏，入肾体重寒湿[草/泊]，久湿入心变湿热，乃发肿痛与[病-丙+亥]症，湿淫肠胃为濡泄，湿阻气血倦怠绝，湿在皮肤则顽麻，强硬不仁居经脉，湿邪上瘀眼弦烂，或胀微痛眵不彻”。这是湿证的成因与证候表现。
祛湿法是通过苦燥、芳化、淡渗、发汗、攻逐等措施，以祛除湿邪，治疗湿病的一种治法。早在《内经》中就有类似记载，如《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佑以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”；《素问·脏气法时论》曰：“脾苦燥，急食苦以燥之……禁温食、饱食、湿地、濡衣”，从而初步体现了祛湿的大法，说明祛湿应以脾为重点，用药应苦燥淡渗，并注意饮食起居，避免“湿地、濡衣”。辞后后汉张仲景在《金匮要略》中又提出了“发汗”、“利水”、“逐水”三法，并强调指出：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”；发汗只宜“微微似欲汗出”，否则“但风气去，湿气在”，同时还创制了许多治湿方剂，充实了祛湿法的内容，使祛湿法有较大发展。继之宋·陈无择又在《三因极一病证方论》中提出了“治湿不利小便，非其治也”的著名论断。明代张景岳又提出治湿当分湿热还是寒湿，有无阴虚或阳虚，而不宜一昧分利。例如他在《景岳全书·湿证》中说：“治湿之法，古人云宜理脾清热利小便为上……然湿热之证多宜清利，寒湿之证多不宜利也……再若湿热之证亦有忌利者，以湿热伤阴者也……故凡阳虚者，只宜补阳，阳胜则燥，而阴湿自退；阴虚者只宜壮水，真水既行，则邪湿无所容矣！”，这些提法对祛湿法无疑是一个贡献，故至今尚为广大医家所采用。
清代对祛湿法亦有阐发，首先《罗氏会约医镜》指出：祛湿“用升阳风药，兼实脾土，乃为精工”。接着叶天士在《临证指南》中指出：祛湿当分三焦，注意用药宜忌，例如说：“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗、通膀胱，是以启上闸，开支河，导水湿下行之理……湿阻中焦者，用(白)术(厚)朴(干、生)姜(半)夏之属以温运之，以(茯、猪)苓泽(泻)(大)腹皮滑石等渗泄之……用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药。甘酸腻浊在所不用”。这一提法非常中肯，深受医界重视，因而被吴鞠通等人全部接受。但吴氏又提出了湿温治疗三禁，和祛湿法宜轻开上焦肺气，使气化湿亦化的论点，例如说：治疗湿温忌用汗、下、润三法，切勿见其头痛恶寒、身重疼痛，便以为伤寒而误于发汗；见其中满不饥，便以为积滞而误于泻下；见其午后发热，便以为阴虚而误用柔药滋润。否则“汗之则神昏耳聋，甚至目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解”。“惟三仁汤轻开上焦肺气。盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。这“气化则湿亦化”的提法对治疗湿病甚有指导意义，故后世治疗湿温注重输转气机。
综上可见，祛湿法约可归纳为如下几种：
1、从所在部位分：湿邪在上在表，宜微汗以解之；在下在里，当渗利小便，亦可分三焦论治。大要是开上、畅中、渗下。
2、从涉及脏腑论：当重视肺脾肾三脏。在肺，轻开肺气；在脾，健脾燥湿，或芳香化湿，或用升阳风药升腾阳气，驱散湿邪；在肾，补肾泄浊，通利膀胱。
3、从湿邪的性质论：寒湿宜温化，湿热宜清利，属实可以攻逐，属虚宜兼扶正。
4、从气与水湿的关系论：当化气行水，以祛水湿，此即吴氏所谓“气化则湿亦化”之意。
5、从用药方法论：多用苦燥、芳化、淡渗，少用攻逐及升阳风药。而对甘酸腻浊，阴柔酸敛之品，尤当慎用。
有鉴于此，秦伯未在《谦斋医学讲稿》中，将祛湿法归纳为三类七种：
(1)化湿：芳香化湿，苦温燥湿，清化湿热。
(2)利湿：淡渗除湿，通利小便。
(3)逐水：疏肠逐水，健脾逐水。
现代《方剂学》教材将祛湿法归为五类：即芳香化湿，清热祛湿，利水渗湿，温化水湿，祛风胜湿。发汗祛湿虽未列出，但在解表剂中已经涉及，因此实际上是六种祛湿法。
祛湿药品种繁多，依其功效不同分为利湿、化湿、燥湿、祛风湿、发汗祛湿及攻逐水湿六类。其中利湿药又分利水退肿，利尿通淋，利湿退黄三类。祛风湿药又分祛风湿止痹痛，祛风湿壮筋骨及舒筋活络三类，兹摘要归纳如下：


【常用祛湿药分类概况】

[1]利湿：
利水退肿：猪苓、茯苓、泽泻、冬瓜皮、薏苡仁、赤小豆等。
利尿通淋：木通、滑石、车前子、萹蓄、瞿麦、石韦、海金砂等。
利湿退黄：茵陈、金钱草、虎杖等。

[2]化湿：藿香、佩兰、草(豆)蔻、草果仁、菖蒲等。

[3]燥湿：苍术、白术、半夏、厚朴、黄连等。

[4]发汗祛湿：麻黄、紫苏、羌活、藁本、细辛等。

[5]攻逐水湿：甘遂、大戟、芫花、商陆等。

[6]祛风湿：
祛风湿止痹痛：独活、(威)灵仙、秦艽、防己、海桐皮等。
祛风湿强筋骨：五加皮、骨碎补、续断、(桑)寄生、狗脊、虎骨等。
祛风湿舒筋活络：木瓜、伸筋草、透骨草、豨莶草、海风藤、桑枝、白花蛇等。


这些药物从性味论：利湿药多为甘淡或苦寒，主泄降下行，渗利中下焦及身半以下的水湿。化湿、燥湿药多为辛苦温或芳香，主燥除或化除中焦湿邪，发汗祛湿药亦多辛温，但质地轻扬，主走表，发散在表在上之水湿。攻逐水湿药多为苦寒泄降，主走里，攻逐胸腹水湿。祛风湿药多为苦辛温，主祛除肌肉筋骨间的风湿。
若从归经论：则利湿药多归膀胱经，其次是肺脾经，这是因为膀胱为州都之官，主水液的代谢；肺为水之上源，主通调水道。化湿、燥湿药多归脾胃经，者可能与脾喜温恶寒，喜燥恶湿，喜香恶秽，和芳香苦燥药有利于脾土运化与输布水湿有关。发汗祛湿药多归肺与膀胱经，因肺合皮毛，太阳膀胱经主一身之表，归此两经，可借其辛散之力宣肺达表，发散在上在外的水湿。攻逐水湿药多归肺肾大肠经，这似与肾主水，肺主通调水道，大肠主传导糟粕的功能有联系，故主攻逐胸腹水液。祛风湿药多归肝经，其次是脾肾经，其原理可能与肝主筋，肾主骨，脾主肌肉和四肢，和风湿邪气多侵犯肌肉筋骨有一定联系。
这是祛湿药的一般情况。明乎此，则于组织祛湿剂如何选择药物，便大体有了眉目。



二、祛湿剂处方原则

祛湿剂以祛除湿邪，治疗湿病为能事。其方剂的组成自应以功能祛除湿邪的药物为主要成分。同时还应把握湿邪的性质、侵犯的部位、涉及的脏腑，以及是否转化，是否合并它邪。湿邪在上在表者，以利湿药为主，利水以祛湿。对于里湿，特别是湿温，则分三焦论治。即湿在上焦，涉及肺经，以辛味药为主，轻开肺气，使气化湿亦化。湿在中焦，涉及脾胃，以芳化或苦燥药为主，化湿醒脾，或燥湿健脾，使脾健能制湿胜湿。湿在下焦，涉及肾与膀胱，以利水消肿或利尿通淋药为主，渗利小便以祛除水湿。此外，如湿从寒化，则佐以温阳；湿从热化，则佐以清泄；如水湿壅盛，体实证实，则以攻逐水湿药为主，攻逐水湿；如体虚湿盛，则佐以扶正，或与补益剂交替使用；如表湿侵及于里，或里湿外泛肌表，出现表里并见之湿证，则辛散与渗利兼施；如湿挟风邪，则以祛风湿药为主，祛风胜湿。这是祛湿剂的组方大法，掌握了它便大体有了方向。



三、各类祛湿剂处方法


(一)发汗祛湿剂处方法

发汗祛湿剂是以辛散轻扬，而又能祛除水湿的药物为主组成，功能发散在上在外之水湿的一类方剂。适应于水湿在表，在身半之上的风水、皮水等证。
水湿之在上在表者，利之不可及，逐之不可得，惟有因势疏导，微发其汗，使湿邪仍从肌表而去，始为上策。正如《金匮要略》所说：“诸有水者……腰以上肿，当发汗乃愈”，故其方剂的组成多以辛散轻扬而又能发散水湿的药物，如麻黄、羌活、紫苏等为主，配伍相应药物组合而成。大抵是：湿从寒化，配苦温燥湿药，如白术、苍术，辛温发散，如麻黄加术汤；若湿从热化，配清热药或寒性祛湿药，如石膏、(薏)苡仁，辛凉宣散，如麻杏苡甘汤，越婢汤，越婢加术汤；如兼风热邪毒，则酌加连翘、板蓝根之属，兼以清热解毒；若兼肺气失宣，咳嗽气喘，则酌配半夏、苏子、紫菀、杏仁、桑白皮之属，宣降肺气；如合并里湿，则配伍猪苓、茯苓、椒目、(大)腹皮之属，兼以分利。


【临床实践举例】

例一：包??，男，16岁。四天来畏寒发热、咳嗽、咽喉肿痛。昨晨目窠浮肿，入暮足踝亦肿，小便短赤、舌质红、苔薄白、脉浮带数。证属风邪侵肺，肺失宣降，不能通调水道，宜宣肺利水，发汗祛湿，越婢加术汤为治：麻黄6g、生石膏30g(先煎)、杏仁9g、连翘12g、板蓝根15g、生甘草3g、桑白皮9g、生白术9g、赤小豆30g、车前子15g(包煎)。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，76页)

例二：一患者，旬日内遍体俱肿、肤色鲜明，始也原有身热，不慎风而即起，亦无汗泄。诊脉浮紧、气喘促、小便闭、舌白、不思饮。证系水湿之邪，籍风气而鼓经隧，是以最捷。倘喘甚气塞，亦属至危之道。治当以开鬼门、洁净府为要着。处方：麻黄、杏仁、苏子、桂(枝)木、(薏)苡仁、紫菀、椒目、浮萍、大腹皮。(《清代名医医案精华》，张仲华医案，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，11页)

例三：一患者于六月初肿自面起、渐及腹、肢、茎囊，渐至食减便泄，迄今两月。舌苔有刺、脉浮而濡。经谓肿自上起者当开鬼门，肿盛于下者当先治其上。盖言水肿之挟风者，必先发汗也。今面肿于身，是病之主症未退；而食减便泄，脾胃之土德已薄，何以防堤泛滥。时已秋矣，肿盛必喘，若咳逆、喉作水鸡声、倚息不能卧，则肺之通调水道，下输膀胱之权益弛。窃恐忧占灭顶，即形之肿固难退，退亦易复；而未形之喘必将至，至更难御。急需消患于未萌，后图崇土御木之计。处方：蜜炙麻黄、五味子、广(陈)皮、猪苓、生姜皮、杏仁、(薏)苡仁、党参、泽泻、炙(甘)草、茯苓皮、苏叶、芦根。(《清代名医医案精华》，张千里医案，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，33页)

按：上三例皆系湿邪在上在表之风水证，故处方皆以辛散轻扬，而又能祛除水湿的药物为主，开泄鬼门，微发其汗。然而例一证兼风热邪毒，咽喉肿痛；例二证兼肺失宣降，喘；例三证兼里水、腹水、茎囊俱肿，故分别配伍了连翘、板蓝根；或苏子、杏仁、紫菀；或二苓(茯苓、猪苓)、泽泻、陈皮，兼以清热解毒；或宣肺平喘；或健脾行气利水。可见组成发汗祛湿剂，第一应以湿邪在上在表为着眼点；第二应注意兼症及湿邪的性质；第三应掌握微发其汗的原则，切勿发之太过，使风祛而湿仍留。


(二)芳香化湿剂处方法

芳香化湿剂是以芳香苦温性药物为主组成，功能化除湿浊，醒脾和胃的一类方剂。适应于湿浊留恋中焦，困滞脾土，所引起的脘腹胀满、不思饮食、泛恶欲呕、大便溏薄、舌苔白腻等症。
脾主运化水湿，其性喜香恶秽、喜燥恶湿、喜温恶寒。故组成芳香化湿剂，必须以脾为重点，以芳香苦温，而又能化湿醒脾的药物，如藿香、佩兰、白(豆)蔻、草果、苍术等为主要成分。但由于湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，而且有时尚可寒化、热化、挟食积、挟表邪，因而在主用上药的同时，必须抓住这些特点，配伍适当药物以为辅佐。假令兼湿阻气机、脘腹胀满，佐以行气消胀，如平胃散，香砂平胃散之用陈皮、厚朴、木香、砂仁；若兼胃失和降，泛恶欲呕，佐以和胃降逆，如不换金正气散之用半夏、生姜；若兼食积内停，纳呆食减，配以消食开胃，如楂曲平胃散之用焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)、莱菔子；若兼表邪，可辅以辛散透表，如藿香正气散之用紫苏、白芷。此外，若湿浊内停，小便不利，可辅以二苓(茯苓、猪苓)、泽泻等，分利水湿；如湿伤阳气，寒湿中阻，可配干姜、肉桂之属，兼以温里散寒；如湿郁化热，湿热中阻，则清泄之品如茵陈、黄芩、黄连亦可酌加。


【临床实践举例】

例一：张??，男，48岁。昨夜突然呕吐、呕吐物为食物残渣、气味酸腐，脘闷懊[忆-乙+农]。今晨大便两次、粪质稀溏、苔腻、脉滑实。脉证合参，显系饮食不洁，湿浊犯胃，胃失和降。遂本芳香化浊，和胃止呕法为治。处方：藿香9g、苏梗9g、黄芩9g、枳实9g、茯苓9g、厚朴6g、姜半夏9g、陈皮9g、山楂12g、神曲9g、竹茹6g，水煎服。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，52页)

例二：冯??，男，15岁。泄泻三天、日7~10次、泻下为稀水样便、夹有食物残渣，且脘腹胀满、恶心欲吐、不思饮食、苔腻微黄、脉濡缓。显系湿困脾土，脾失健运，遂本芳化苦燥，佐以淡渗法。处以：苍术15g、厚朴10g、陈皮9g、半夏10g、茯苓15g、扁豆15g、猪苓10g、黄连6g、车前子10g、生姜9g、大枣4枚，水煎服。两剂尽，诸证悉除。

按：上两例皆以湿浊内盛为主因，缘其例一表现为饮食不洁，湿浊犯胃，病的重点在胃，主证为呕吐；例二为湿浊困脾，有化热倾向，主证为泄泻。故虽皆以芳化苦燥为大法，而配伍则截然不同。例一配伍了消食导滞药；例二配伍了淡渗利湿药。于此可见，组成芳香化湿剂，首先应辨明病的重点是在脾还是在胃，湿浊内困的程度是轻还是重；其次尚应注意兼证为何？有无寒化、热化等等。


(三)利水渗湿剂处方法

利水渗湿剂是以性味甘淡，主渗利水湿的药物为主组成，功能利水渗湿，通淋消肿的一类方剂。适应于水湿壅盛于里之水肿，癃闭，淋浊，泄泻等证。
水湿壅盛，潴留不行之水肿，癃闭等证，非淡渗通利，导水湿从小便而去，弗能为力。正如陈无择所说：“治湿不利小便，非其治也”，故本类方剂常以猪苓、茯苓、泽泻、(薏)苡仁、赤小豆、冬瓜皮等性味甘淡，而又长于渗利水湿的药物为主要成分，如茯苓皮汤。但水湿壅盛往往有外泛肌表，或内阻气机，或膀胱气化不行，或寒化热化等的不同，因而在以上述药物为主的同时，必根据其转机，做好配伍。大抵是：兼湿邪外泛肌表，内外合邪，伍以辛散透表，使湿邪从表里分消，如薏苡竹叶散，防己茯苓汤伍用连翘、防己等；若兼湿阻气滞，脘腹胀满，配以行气导滞，使气行水行，如五皮饮、导水茯苓汤之用陈皮、(大)腹皮、木香、槟榔；如兼正气不足，不能运湿，辅以益气健脾，使脾能运湿，如四苓散、春泽汤，防己茯苓汤之用白术、党参、黄芪等；若兼膀胱气化不利，水湿不行，则伍以化气行水，如五苓散之用桂枝或肉桂；如水湿化热或更伤阴，可佐以清热或育阴，如黄芩滑石汤，猪苓汤之用黄芩、滑石、阿胶、麦冬等。


【临床实践举例】

例一：王??，男，15岁。病水肿，始为面肿、渐及足跗，小便短少、黄赤不利，腹胀纳差、舌苔白滑。经咸阳?医院尿检，蛋白(++)，颗粒管型少许，白细胞(++)，红细胞(+++)，上皮细胞(++)，诊断为肾炎。肾主水，脾制水，肾虚则水湿无主，脾虚则水湿无制，于是水湿泛滥而成肿胀。宗健脾益肾，渗湿利水法，处以：党参15g、白术10g、猪苓10g、泽泻10g、(大)腹皮10g、陈皮9g、冬瓜皮15g、杜仲12g、白茅根30g、小蓟20g、鸡内金10g、川牛膝10g、茯苓15g，水煎服，六剂。服后水肿消退强半，食欲好转。后又诊治两月余，诸证渐消，化验正常。

例二：张??，女，37岁。病淋疾，腰酸痛，小便频数、尿烧痛、涩滞不利、颜色黄赤，舌红苔微黄、脉滑数。在当地医院检查疑为肾盂肾炎，尿常规化验：白细胞(+++)，红细胞(++)，脓球(++)，蛋白少许，尿液混浊。肾主水，腰为肾之府，病则开阖失司，水湿下注；又肾藏真阴，淋久则阴亦耗伤，故见证如上。治疗之法自不能纯施渗利，而应辅以育阴。处方：猪苓12g、茯苓12g、泽泻12g、(薏)苡仁12g、车前子12g、滑石20g、黄芩12g、麦冬10g、阿胶12g(烊化)、牛膝10g、白茅根30g、(蒲)公英15g、(金)银花15g，水煎服。三剂尽，小便通畅、尿痛大减。后诊治数次，悉以上方或稍事出入，继用二十余剂，渐至痊愈，尿检正常，随访两年未再复发。

按：上两例均系水湿为患，重点在肾，不同之处是：例一为水肿，涉及脾虚，伴有湿壅气滞；例二为淋证，涉及阴虚有热，故虽皆用有二苓(茯苓、猪苓)、泽泻利湿，配伍却各不相同。前者配伍了党参、白术补脾；陈皮、(大)腹皮行气。后者则配用阿胶、麦冬育阴；黄芩、(蒲)公英清热；滑石、车前子利水通淋。可见组织利水祛湿剂，除应明确是水肿，还是淋证，或泄泻……对于病的重点是在脾，还是在肺或肾与膀胱，是在气分还是在血分？病的性质是虚还是实，是寒还是热等，均应加以注意。


(四)清热祛湿剂处方法

清热祛湿剂是以清热药与祛湿药符合组成，功能清除热邪，祛除湿浊的一类方剂。适应于湿从热化，湿热合邪所致之湿温、黄疸、热淋、痿痹等证。
湿与热邪结合，如油入面，难以分解，故其病证来势缓，病程长，难以速愈。临床见证多为身热不扬、有汗或无汗、或汗出热解继而复热、头昏头痛、肢体酸痛、食欲不振、胸脘痞满、呕恶泻利、或便溏不爽、小便短涩、面色淡黄油垢、舌红苔白腻或黄腻。此等病证徒清热则湿不除，只祛湿则热不清，唯有清热与祛湿结合使用，方能切中病情。
热为阳邪，非清莫解；湿为阴邪，非温不化。但湿蕴于里，不利又不能速去，故本类处方的用药情况比较复杂，常用的就有如下四类：
1、清热祛湿药(如三黄(黄连、黄芩、黄柏)、(龙)胆草、栀子、茵陈)。
2、渗利水湿药(如淡渗利湿药：二苓(茯苓、猪苓)、泽泻、(薏)苡仁、通草；利水通淋药：滑石、车前子、萹蓄、瞿麦、石韦、金钱草)。
3、化湿畅中药(如藿香、佩兰、白蔻仁、草果仁、石菖蒲)。
4、苦温燥湿药(如苍术、半夏、厚朴)。
至于究应如何选择配伍，则当根据湿与热的孰轻孰重，侵犯部位是单纯在里，还是涉及肌表经络，是在中焦，还是涉及上焦或下焦等不同情况，灵活决定。一般来说，湿重于热，则以祛湿为主，兼以清热，如三仁汤、藿朴夏苓汤；反之热重于湿，则清热为主，兼以祛湿，如苍术白虎汤；如湿热并重，则清热与祛湿相等，如黄芩滑石汤、甘露消毒丹。
从发病部位论：
如重在中焦，脘痞纳呆，则着重化湿畅中，如三仁汤之用白蔻仁、厚朴；连朴饮之用厚朴、半夏、石菖蒲。
若涉及上焦，头昏头痛、咽痛或兼恶寒发热，则酌配轻宣上焦，辛开肺气之品，如三仁汤之用杏仁；甘露消毒丹之用射干、连翘、薄荷。
若湿热下注，涉及下焦，症见尿黄不利，湿热带下等，则重用淡渗利湿药与利尿通淋药，着重清利下焦湿热，如八正散之用车前子、滑石、萹蓄、瞿麦；萆薢渗湿汤之用萆薢、(薏)苡仁、赤茯苓等。
如湿热蕴郁肌表经络，肌肉烦痛、痿痹，则配伍防己、(薏)苡仁、木瓜、海桐皮之属，清热祛湿，通痹止痛，如宣痹汤之用防己、(薏)苡仁、连翘；四妙散之用牛膝、(薏)苡仁等。


【临床实践举例】

例一：黄??，女，50岁。病发热、腹隐痛、头重身痛、四肢乏力五天。患者曾于一月前病发热、腹痛、泄泻，经治疗热退，泻止。但嗣后常有腹胀、隐痛、时作时止。近五天来又发热、腹胀痛、头痛身重、胸闷纳呆、四肢乏力、神疲腿困、口淡、口干、不欲饮、便溏不爽、面色淡黄、舌暗紫、苔白滑、脉濡数。观其病变过程，脉证特点，辨为湿温，邪在气分，湿重于热。仿吴鞠通三仁汤方义，处以：杏仁12g、白蔻仁6g、川(厚)朴12g、通草5g、滑石18g、大腹皮12g、藿香12g、菖蒲9g、连翘12g、甘草6g，水煎服。三剂，热减、身倦及腹胀痛好转、胃纳增加、四肢乏力减轻。再二剂，痊愈出院。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，13页)

例二：汪??，女，19岁。病低热缠绵一月余、胸脘痞闷、肢体倦怠、口渴不欲饮、时有腹泻、泻而不畅、舌苔黄腻、脉象濡数。显系湿热困滞中焦，热重于湿。拟清热利湿化浊法。处以：黄芩9g、鲜藿香9g、制半夏9g、西瓜翠衣5g、(薏)苡仁9g、飞滑石12g(包)、川厚朴5g、赤茯苓9g、甘露消毒丹9g(分两次吞服)。连服数剂，渐告痊愈。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，20页)

例三：梁??，男，49岁。于长夏雨湿之时发病，一周来持续发热，午后高热、伴头痛头重、肢体困倦、出汗多、口不渴、胃纳欠佳、咳嗽痰白而稀、溺赤不利、大便溏、舌质红、苔白腻、脉濡数。证属湿温，邪在气分，湿热并重。用黄芩滑石汤加减：黄芩12g、滑石18g、大腹皮12g、通草6g、冬瓜仁30g、佩兰12g、桑枝30g、杏仁9g、芦根18g、甘草6g，水煎服。服上方一剂后，第二天复诊，热已退，症状大减，惟咳嗽未解。再按上方加止咳之品。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年版，13页)

按：上三例均系湿温，但其表现各不相同。例一湿重于热；例二热重于湿；例三湿热并重。故虽皆以清热祛湿法为治，而处方用药则各有千秋。例一用了大量的藿香、菖蒲、白(豆)蔻、厚朴、(大)腹皮等化湿畅中药，着重化除中焦湿浊。例二用了大量的黄芩、滑石、西瓜翠衣等寒凉之品，着重清泄邪热。例三除用有黄芩、滑石，又用了佩兰、(大)腹皮、通草，清热与祛湿并重。于此可见组成清热祛湿剂，第一应辨清湿与热的孰轻孰重；第二应辨清湿热侵犯的部位是在中焦气分。还是涉及上焦肺金，或下焦膀胱，或少阳胆经？是单纯在里，还是涉及肌表经络，内外合邪；第三应辨清所造成的病证是湿温，还是黄疸、泄泻、淋证、痿痹或带下？若系湿温，对汗、下、滋三法便当忌用，以免造成卫气伤而湿仍留，脾阳虚而洞泄不止，及湿邪固结，湮缠不解等坏证。


(五)温化水湿剂处方法

温化水湿剂是以温热药与利湿药为主组成，功能温阳祛寒，渗利水湿的一类方剂。适应于湿从寒化，和脾肾阳虚、不能温运水湿的水肿、痰饮、寒湿脚气、膏淋、白浊等证。
寒湿内盛之证，有阴寒内盛，水湿内停和脾肾阳虚三种因素。寒邪非温不化，水湿非利不行，而脾肾阳虚，不补则病根不除，水虽暂去，亦可复生，因此只有温补脾肾与祛寒行水相辅而行，于证始惬。故其处方常以温阳祛寒药(如肉桂、附子、桂枝、干姜、吴(茱)萸、乌药)，与利水渗湿药(如猪苓、茯苓、泽泻、萆薢)，或补益脾气药(如党参、白术、甘草)结合组成，如苓桂术甘汤、真武汤。又寒湿内停，可以阻滞气机，形成腹胀；若湿伤于下，则可侵着经络，形成脚气跗肿；而膏淋、白浊，又与肾关不固有关。治疗之法是：气滞宜行；肾虚宜固；湿侵经络，宜舒筋活络。故组方时或佐伍行气之品，使气行水行；或辅以舒筋活络之品，使湿祛络通；或配伍补肾固肾之品，使肾能固摄，亦在所必须。实脾饮之配伍木香、厚朴、(大)腹皮、草果；鸡鸣散之配伍木瓜、槟榔；萆薢分清饮之配伍益智仁、乌药，即是其例。


【临床实践举例】

例一：蒋??，女，36岁。1961年3月20日初诊。其病先腹部微肿、渐及四肢、纳食则胀、身重体倦、大便溏薄、脉沉细无力、舌质淡、苔薄白。此属中焦虚寒，湿困脾胃之证，用温中健脾，行水利湿法为治。处方：党参12g、焦白术9g、茯苓9g、甘草3g、五加皮9g、淡附(子)片5g、广木香3g、吴(茱)萸5g、川(厚)朴5g、白豆蔻5g、陈皮5g、干姜3g、大腹皮9g、生姜皮3g。二诊(3月23日)：肿势渐退、小便增多、大便成条、腹胀渐减、略思饮食。说明脾阳振复，水湿得行。守方略事增减，去附(子)片、川(厚)朴、白术、陈皮，加米仁(薏苡仁)9g、冬瓜皮15g。服之渐愈。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，77页)

例二：陆??，女，28岁。原患风湿性心脏病，近来两颧发紫、小便不通、周身作肿、气息不能平卧、舌红脉沉细、有结代。显系寒水内盛，阳气衰微，虚阳外越，有脱变之虑。急宜温阳利水，用真武汤与炙甘草汤复合加减：熟附(子)片12g(先煎)、别直参6g(另煎冲入)、桂枝6g、茯苓12g、白芍9g、白术9g、麦冬9g、干姜3g、炙甘草3g，水煎服。二诊：小便利、气息平、夜能安寐，病情好转，原方继服。三诊：因天气剧变，小便又少、下身浮肿、夜寐不安、周身酸楚，宗前方辅以煅龙骨、煅牡蛎镇摄之品，以防阳越虚脱，又获显效，转危为安。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年5月版，77页)

按：上两例均系阴水水肿，皆以温阳利水法取效。但由于例一系中焦虚寒，湿困脾胃之水肿，病的重点在脾；例二系寒水内盛，阳气衰微之水肿，病的重点在肾。故虽皆用(干)姜、附(子)、(茯)苓、(白)术温阳利水，而配伍却各不相同。例一重用党参、(茯)苓、(白)术，实脾土；佐伍(干)姜附(子)吴(茱)萸，温中祛寒；(大)腹皮、(生)姜皮、陈皮、厚朴行气利水。例二则重用附子、别直参，温阳救脱；配伍(干)姜桂(枝)，振奋阳气；(茯)苓(白)术利水渗湿；白芍、煅龙(骨)(牡)蛎，防阳越虚脱之变。可见组成温化水湿剂，除应辨清其病证是水肿，还是痰饮、脚气等，更重要的是要辨清其病的重点是在脾，还是在肾或肺，以及正虚与水湿的孰轻孰重，有无兼挟邪气等等。


(六)祛风湿剂处方法

祛风湿剂是以善于祛风胜湿的药物为主组成，功能祛风胜湿，除痹止痛的一类方剂，适应于治疗风湿侵着肌表、经络、筋骨、关节之恶寒发热、头身重痛、腰膝痹痛、麻木不仁等症。
风为阳邪，易伤人的头面肌表，但与寒湿等邪结合之后，亦可侵着下肢及筋骨经络，世人筋骨痹痛，经脉不利。又“风为百病之长”，不独伤人，每与寒、湿、痰、热等结合致病，而湿邪致病又易于寒化热化，因而风湿病便病情复杂，可形成风寒湿、风湿热，以及风邪偏胜、湿邪偏盛、寒邪偏盛、偏于身半之上、偏于身半之下等各种不同见证。故其处方岁皆以祛风胜湿药为主，但必须善于选择。
从部位来讲，如偏于头面肌表，身半以上，症见头痛、肩背痛，或恶寒发热者，则以羌活、防风、川芎、藁本、白芷、细辛、蔓荆子、桂枝等为主；如偏于腰膝足跗，身半以下，症见腰膝痹痛、关节筋脉活动不利者，则以独活、木瓜、牛膝、秦艽、桑枝等为主。
从邪气偏盛情况论，如风邪偏胜，证属行痹，则以防风为主；如寒邪偏盛，证属痛痹，则川乌或附子为主；如湿邪偏盛，证属着痹，则以薏(苡)仁或苍术为主；如湿郁化热，形成湿热痹痛，则以石膏、黄柏或苍术、(薏)苡仁之属相伍，着重清热祛湿。
此外，由于风湿邪气易侵犯筋骨经络，涉及营卫气血与肝肾两脏，治疗之法又是“祛邪先扶正”，“治风先和血”，因此在以上述药物为主的同时，尚须做好配伍，审兼气血不足、营卫俱虚，佐伍黄芪、党参、白术或当归、熟地(黄)、白芍等补气血，调营卫；审兼肝肾亏损，筋脉失养，伍用狗脊、川(续)断、(桑)寄生、五加皮、骨碎补、巴戟(天)、仙茅、虎骨等，补肝肾，强筋骨；审兼筋脉不利，麻木不仁，则辅以豨莶草、伸筋草、透骨草、海风藤、乌(梢)蛇、木瓜、桑枝等舒筋活络，或再加当归、川芎、红花、地龙等活血通络。
如疼痛甚者，亦可配伍乳香、没药、元胡(索)、五灵脂等活血止痛。方如羌活胜湿汤，蠲痹汤，独活寄生汤，大、小活络丹，桂枝芍药知母汤，白虎加苍术汤等。


【临床实践举例】

例一：黄??，男，32岁。因寒湿阻滞经络，气血为之痹阻，四肢关节疼痛、游走不定、每遇气候变化痛势更甚，脉象浮缓、苔薄白。证属偏于风胜的风寒湿痹，治以祛风除湿，活血通络法。处方：桂枝6g、羌独活各5g、苍术5g、威灵仙12g、卫矛12g、防风5g、当归12g、炙乳香5g、秦艽6g、五加皮12g、豨莶草12g、老鹳草15g、蠲痹活络丸一粒(化服)。服后痛势减轻，守原法略事出入，继服数剂，症状缓解。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1974年5月版，133页)

例二：李??，女，26岁。二旬来发热汗出，膝肘关节游走性疼痛、难以屈伸，病情逐渐加重，以致行走不便。检查：脉滑数、苔薄黄、体温38.4℃、咽部轻度充血、扁桃体中等大。化验：白细胞10200，中性76%，血沉39毫米/小时，抗“O”750单位。诊断为风湿热痹。用清热利湿，祛风通络法，白虎加苍术汤加减，处方：石膏30g、知母9g、苍术15g、桑枝30g、防己12g、黄柏12g、桂枝9g、(薏)苡仁30g。服四剂后体温正常、关节疼痛明显减轻。再三剂疼痛缓解。(《内科学》教材，上海中医学院主编，上海人民出版社，1974年5月版，133页)

按：上两例痹症，例一系风邪偏胜的风寒湿痹；例二系湿郁化热的风湿热痹。故前者本祛风除湿，活血通络法，用秦艽、防风、羌独活、桂枝、当归、卫矛等组合成方。后者本清热祛湿，祛风通络法，用石膏、知母、苍术、(薏)苡仁、桑枝、防己等组合成方。可见组成祛风胜湿剂，第一应辨清是风寒湿，还是风湿热，是风胜还是寒胜或湿胜；第二应辨清是偏于身半以上，还是身半以下，是涉及营卫气血，还是肝肾筋骨；第三应将祛风湿与祛寒、清热、活血、通络、止痛，及益气血，调营卫，补肝肾，壮筋骨等合理地配合。



四、组成祛湿剂应注意的事项


(一)注意湿邪侵犯的部位，涉及的脏腑

由于湿邪伤人，每因来路不同，侵犯的部位、涉及的脏腑、形成的病证大不相同。治法方药亦因而有异。诸如在外在上者，宜微汗以解之；在内在下者，宜淡渗以利之。脾湿甚，宜燥湿健脾，或化湿畅中；肺部有湿，宜宣肺以开上源；肾经有湿，宜渗利以开支河；湿浸三焦，宜开上、畅中与渗下并行等。因此处方用药不宜稍有差错，否则，如湿在外而治内，湿在上而治下，湿在脾而治肾，湿在肾而治肺，必然贻误病机，加重病情。所以组成祛湿剂，对于湿邪侵犯的部位、涉及的脏腑必须密切注意。


(二)注意湿邪是否转化，是否合并他邪

湿邪侵入人体之后，始终处于动的状态，停留稍久即可寒化或热化。而且往往与其它邪气，如风、寒、暑、热合并伤人，形成湿热、寒湿、暑湿、风湿等等。因此处方用药必须善于把我时机，分清主次，做到湿从寒化，温之化之；湿从热化，清之利之；合并风邪，祛风胜湿；合并暑邪，清暑利湿；合并气滞，佐以行气；合并表邪，兼以透散……而绝不能固执不化，坐失良机；或偏执己见，使病人无辜受累，铸成大错。


(三)注意保护气阴

湿为阴邪，易伤人的阳气，但苦燥温化太过，又可伤津耗阴；而苦寒清利太过，不特伤阴，更伤阳气。阳气伤，则湿无所制；阴津耗，湿必化热，此时清利恐更伤阴，滋阴又恐助湿。稍有不慎，即可延缠病期，造成治疗上的困难。故治疗湿病，虽可苦燥、温化、淡渗、清利，但应用得其宜，适可而止，以免耗气伤阴。


(四)掌握常用祛湿药(包括祛风湿药)的配伍用法

祛湿药(包括祛风湿药)品种较多，仅常用者，就有：茯苓、猪苓、泽泻、(薏)苡仁、冬瓜皮、车前子、木通、滑石、萹蓄、瞿麦、石韦、海金砂、地肤子、萆薢、茵陈、金钱草、独活、威灵仙、防己、秦艽、木瓜、五加皮、伸筋草等将近三十味。这些药物常因配伍不同而功效各异，因此必须予以掌握。兹分述如下：
茯苓：配猪苓，相辅相成，利水渗湿力强；配大腹皮，行气利水；配白术，健脾利湿；配远志，交通心肾，安神定志。
猪苓：配阿胶，育阴利水；配滑石，清热利湿；配泽泻，利水消肿。
泽泻：配白术，健脾利湿；配二苓(茯苓、猪苓)，长于利水消肿；配(薏)苡仁、土茯苓，清利下焦湿热；配熟地(黄)，滋肾阴，泻相火。
(薏)苡仁：配茯苓、冬瓜皮，利水消肿；配竹叶、滑石，清热利湿；配麻黄，发汗利湿；配苇茎、冬瓜仁，清肺利湿排脓；配附子、败酱草，排脓消肿；配白术、山药，补脾利湿。
车前子：配木通、滑石，利水通淋；配白术、茯苓，健脾利湿止泻；配菊花、决明子，清肝明目；配熟地(黄)、菟丝子，补肝益肾，清热明目；配杏仁、桔梗，化痰止咳。
木通：配生地(黄)、竹叶，清心利尿；配猪苓、赤茯苓，利水消肿；配穿山甲、王不留行，通乳下奶；配(当)归尾、红花，活血通经；配忍冬藤、海桐皮，通痹利关节。
滑石：配车前子、冬葵子，利尿通淋；配黄芩、通草，清利湿热；配煅石膏、炉甘石，外用清热收湿；配甘草，清热利湿解暑。
萹蓄：配瞿麦、滑石，清热利尿通淋；配小蓟、白茅根，凉血止血，利尿通淋；配苦参，清热除湿，杀虫止痒。
石韦：配金钱草、海金砂，或滑石、硝石，利尿通淋排石；配白茅根、车前草，利尿通淋；配蒲黄、白芍，凉血止血，利尿通淋。
地肤子：配通草、瞿麦，清热利尿通淋；配黄柏、白藓皮，或明矾、苦参煎水外洗，清热除湿止痒。
萆薢：配茯苓、石菖蒲，利湿，分清浊；配附子、白术，祛寒除湿，治寒痹；配(薏)苡仁、桑枝，利湿清热，治热痹。
茵陈：配栀子、大黄，清热利湿退黄；配猪苓、泽泻，祛湿利小便；配白术、茯苓，健脾利湿；配附子、干姜，祛寒利湿，治阴黄。
金钱草：配茵陈、栀子，清热利湿退黄；配茵陈，枳实，利胆排石；配鸡内金、石韦，利尿排石。
虎杖：配茵陈、金钱草，利胆退黄；配黄柏，清热解毒；配杏仁、(枇)杷叶，清热祛痰止咳；配茜草、益母草，活血行瘀；配乳香、没药，清热祛瘀止痛；配大黄，泻热通便。
独活：配羌活，祛风湿，止痹痛；配(桑)寄生、牛膝，祛风湿，强腰膝；配石膏、升麻、川芎，散风火，治牙痛；配生地(黄)、地骨皮，滋阴清热，祛风止痛。
威灵仙：配当归、桂心，祛风除湿，止痹痛；配红花、桃仁、赤芍，活络止痛；配砂糖、酒、醋同煎，慢慢咽下，治鱼骨哽喉。
防己：配(薏)苡仁、蚕砂，清热除湿，治热痹；配附子、桂心，祛寒除湿，治寒痹；配葶苈子、椒目、大黄，利水消肿；配黄芪，或茯苓、白术，益气实脾，利水退肿；配牛膝、木瓜，除湿痹，治下肢痹痛。
祛湿药品种多，配伍用法广，限于篇幅，不再赘述。



--第十四章完--