《处方纲要》（各论--第六章）

    第六章. 补益剂处方法



一、概说

补益剂就是在补法的指导下，以补益药为主组成，功能补益虚损，治疗虚证的一类方剂。因此，欲组织好补益剂，首先应对虚证、补法，以及补益药性能等有一个深刻的了解。
虚证，早在春秋战国时期就有记载。如《素问·通评虚实论》说：“精气夺则虚”；《素问·调经论》说：“今血与气相失，故为虚焉”，“阳虚生外寒，阴虚生内热”，说明虚乃气血阴阳亏损所致。所以《医学正传》云：“虚者，正气虚也”；《病机沙篆》云：“夫人之虚，非气即血，五脏六腑，莫能外焉”。《不居集》云：“劳者，劳倦内伤，妄劳心力之谓也；虚者，精神不足，气血空虚之谓也”，并且认为外邪入侵，久留不去，渐耗气血，亦乃虚之根源。接着程松龄又根据临床经验，指出了虚证的辨证要点。例如说：“假如病中多汗、腹胀时减复如故、痛而喜按、按之则痛减、病久禀弱、脉虚无力、此虚也”。由此可见，虚证离不开五脏，而五脏之虚，又不外乎阴阳气血。究其成因，不外先天不足与后天失调两端：先天不足主要是父母体弱，母孕期失于调摄，胎儿营养不良，禀赋薄弱；后天失调其因有五，(1)出生后营养供给不足。(2)饮食不节，起居失常，外邪入侵，耗损气血。(3)七情内伤，五脏受损。(4)劳倦过度，房室不节。(5)病后、产后、调养不慎，精气难复。其临床表现不外阴虚、阳虚、气虚、血虚四类。其中气虚、阳虚，都属阳气不足，临床表现亦相似，皆有面[白+光]、神疲、短气、自汗等；阴虚与血虚都属阴血不足，临床表现亦有相似之处，都有消瘦、眩晕、目花、心悸、失眠等。其区别之处是：阳虚多有寒象，气虚一般无寒象，阴虚多见热象，血虚多无热象。这是虚证的一般情况。
补法是通过补益方药，纠正虚弱状态，增强抗病能力，使脏腑虚损，阴阳气血不足的虚弱病证得以恢复的一种治法。如《素问·五常政大论》说：“虚者补之”；《素问·阴阳应象大论》说：“劳者温之，损者益之”等，从原则上奠定了补法的基础。接着《难经·十四难》又提出了五脏分补法，及直接补法与间接补法，其曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，及“虚则补其母”，“泻南方，补北方”等，充实了补法的内容。后来，唐·王冰在阴阳学说指导下，提出了治元阳之虚要“益火之源以消阴翳”，治真阴之虚要“壮水之主以制阳光”的理论，倡导按阴阳补法。明·王绮石又提出了“三本”，“二统”的理论，认为补虚应以“肺脾肾”三脏为本，以“脾肺”两脏为统，“阳虚之证统于脾，阴虚之证统于肺”，“阳虚主建中，阴虚主清金”。这些提法均对后世补法的完善提供了理论基础。于是后世将补法归纳为两大类：一是按气血阴阳归类，分为补气、补血、补阴、补阳、及气血双补五类；一是按脏腑归类，分为补心、补肝、补脾、补肺、补肾五类。不过五脏之虚离不开阴阳气血，故目前对补法的分类，多是在不脱离脏腑的基础上，按阴阳气血分类，分为补气、补血、补阴、补阳，及气血双补五类。至于直接补、间接补、清补、温补、平补、峻补，则分属于气血阴阳补法之内。
至于补益药，根据《中药学》教材记载有五十多味，依其功效不同，分为补气、补血、补阴、补阳四类。
补血药有当归、熟地(黄)、阿胶、何首乌、枸杞子、(桂)元肉、白芍等9味；
补气药有人参、党参、黄芪、五味子、白术、山药、扁豆、甘草、大枣等12味；
补阴药有沙参、麦冬、天冬、百合、玉竹、石斛、女贞子、龟板、鳖甲等12味；
补阳药有鹿茸、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、仙茅、海狗肾、山萸肉、杜仲、(肉)苁蓉、锁阳、冬虫(夏)草、蛤蚧、紫河车等20味。
这些药物从药性来看温性最多，凉性次之。
温性药多分布于补气、补阳和部分补血药中，具有兴奋、强壮和鼓动作用，可改善机体热量不足状态，适应于虚寒证；凉性药多分布于滋阴和少数补血药中，具有抗菌、消炎、镇静、抑制作用，可纠正机体热量过盛状态，适用于虚热证。
从药味来看，甘味最多，苦味辛味次之，酸味咸味最少。这与甘味药能补能守，能缓能和，能改善机体营养状态，调节机体生理功能，增强抗病力和免疫力有一定关系。
从归经来看，补气药多入脾肺经，主改善脾肺功能，使脾气健运，能运化水谷，化生气血；肺气充沛，能主气，输精，宣发肃降。
补血药多归心肝经，主生精血，养心神，补肝血，柔肝体，使心能主神志，主血脉；肝能藏血，主筋，疏泄条达。
补阴药多入肝肾及肺胃经，具有养阴润肺，益胃生津，滋养肝肾，益精明目的功能，可使肺得清肃；胃得和降；肝能柔和条达；肾能藏精、主骨、生髓。
补阳药多归肾经，主温肾助阳，补命门相火，可使肾阳充足，能温煦机体，主生殖发育。这是补益药的一般情况，也是组成补益剂的药物学基础。



二、补益剂处方原则

补益剂以补益气血阴阳不足，改善机体虚弱状态，增强机体抗病能力和免疫能力为主要作用，故其方剂的组成以阴阳气血不足的虚证为依据，以补益药为基础。在此前提下，再根据各种虚证的不同情况，和阴阳气血之间、脏腑之间的相互关系去考虑具体方药。假令气虚，则以(人)参(茯)苓(白)术(甘)草之属为主，补益脾肺正气；如系血虚，则以(当)归(熟)地(黄)阿胶之属为主，补养心血肝血；若为阴虚，则以沙参、石斛、二冬、二地之属为主，滋养肺胃，或填补肝肾；证属阳虚，则以(肉)苁蓉、巴戟(天)、肉桂、附子之属为主，温补肾阳。若虚之重急，则以峻补之药为主，且可量大味少，取其力专效宏，峻补气血；虚之轻缓，则以平补药为主，且可量小味多，取其缓慢收功。此外，如虚之属寒，则以补益药配伍温里药，补而兼温；虚而属热，则以补益药配伍清热药，补而兼清。这是组成补益剂的大法。



(三)各类补益剂处方法


(一)补气剂处方法

补气剂是以甘温益气药为主组成，功能补益正气的一类方剂。适应于正气虚弱之证。
气虚主要指脾气虚与肺气虚。脾为后天之本，属土，位居中州，为运化水谷，化生气血的基地，其性喜温恶寒，喜升恶降，喜燥恶湿，虚则运化失常，气血来源告乏，甚至湿浊内生，清阳下陷，挟寒挟热，挟湿挟痰，挟气滞、食积；肺属金，主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，虚则肺气耗散，宣降失常，卫表不固，易感外邪。故组成补气剂在以补气药为主的同时，必须做好配伍。
从脾虚来讲：如脾虚生湿，佐以燥湿、利湿或化湿，如四君子汤之用茯苓，参苓白术散之用(薏)苡仁，七味白术散之用藿香。兼有湿痰，伍以燥湿化痰，如六君子汤之用半夏；兼气滞腹胀，辅以行气，如(五味)异功散之用陈皮，香砂六君子汤之用木香、砂仁；兼食积内停，佐以健胃助消化，如楂曲六君子汤之用焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)；若性质属寒，佐以温里祛寒，如姜萸六君子汤之用干姜、吴(茱)萸；性质属热，佐以清热，如黄连六君子汤之用黄连；若兼血虚，辅以养血，如桂芍六君子汤之用当归、白芍；若气虚较甚，清阳下陷，佐以升阳举陷，如升陷汤、补中益气汤，以黄芪配升麻、柴胡；如恐补气药性味温燥，久用伤阴助火，可酌配清润之品以济之，如升陷汤之用知母。
从肺虚来讲：如兼喘咳，或肺病及肾，肺肾双虚，则辅以补肾纳气，止咳平喘，如人参蛤蚧散之用蛤蚧、杏仁、贝母；若兼阴亏气耗，佐以养阴敛肺，如参麦散以人参与麦冬、五味子相伍，补、清、敛三法兼施；若涉及卫表不固，自汗恶风，或易感外邪，则辅以固表和疏风，如玉屏风散以黄芪与白术、防风相伍，补、固、散三法兼施等。


【临床实践举例】

例一：一人劳役太过，脾胃两伤，荣卫循序失常，寒热似疟，已有数月。形瘦色萎、食减神疲、脉象虚迟、舌光有津，势将入于虚损一途。“损者益之”，“虚者补之”，甘温能除大热，补中益气汤加减：潞党参、炙黄芪、炒冬(白)术、清炙(甘)草、银(柴)胡、广陈皮、全当归、怀牛膝、西秦艽、大砂仁、焦谷芽、生姜、红枣。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，55页)

例二：肺虚则咳嗽寒热，脾虚则纳少便溏，心虚则脉细神疲，肾虚则遗泄，肝虚则头眩。五虚并见，非易图功，惟以培土生金，益肾养肝，苟能泄泻止，谷食增，寒热除，咳嗽减，则虚者可治。方用炒潞党(参)、云茯苓、炒于(白)术、清炙(甘)草、陈皮、炒淮(山)药、炒川贝(母)、炒御米壳(罂粟壳)、煅牡蛎、花龙骨、炙远志、北秫米。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，56页)

按：该两例皆属气虚之证，故处方皆以(党)参(白)术炙(甘)草为主。但由于例一系脾胃两伤，营卫失常，症兼寒热；例二虽五虚并见，而重点仍系脾肺气虚，以咳嗽寒热、纳少便溏为主。是以前者配黄芪与升(麻)柴(胡)当归等，补中益气，甘温除热；后者配山药茯苓陈皮(御)米壳等，培土生金，兼益肝肾。可见组成补气剂只有以脾肺气虚为依据，以补气药为基础，并根据脾肺气虚所能产生的不同见症去考虑配伍，方能切合病情。


(二)补血剂处方法

补血剂是以补血药为主组成，功能补养营血的一类方剂。适应于营血虚损之证。
血虚主要是指心血不足与肝血不足。盖心藏神，主血脉；肝藏血，主疏泄，开窍于目。故如心血不足则血脉不充，脉细无力，甚则心神失养，心悸怔忡、失眠健忘；如肝血不足，则肝失柔和，胁痛不舒，眼目失养、眼花干涩、视物昏蒙，疏泄失常、月经量少色淡，甚则血行艰涩，合并瘀血。再者，“气为血之帅”，脾为化生气血之源，脾气健运则气血生化有权，反之则化源不足，血亦随虚。故组成补血剂在以补血药为主的同时，必须根据不同见症，做好配伍。
从心血虚来讲：如兼心神失养，失眠健忘、心悸怔忡，则佐以养心安神，如养血安神片之用(酸)枣仁、茯神，黑归脾汤之用(酸)枣仁、柏子仁；若兼心气不足，心力不继，脉结代、心动悸，则辅以益气复脉，如炙甘草汤之用(熟)地黄、阿胶，配伍炙(甘)草、桂枝、党参、大枣等。
从肝血虚来讲：如兼血滞，或为改善血行，使补而不滞，则佐以活血，如四物汤之用川芎；若合并气虚，则根据“阳生阴长”，“气旺血生”之理，辅以益气，如当归补血汤之用黄芪、圣愈汤之用人参；如合并肝气不舒，胁痛腹疼，则佐以疏肝行气，如四乌汤之用香附、台乌(药)；若兼风热目疾，则佐以疏风明目，如加减四物汤之用荆芥、防风。此外，如血虚有热，可辅以清热凉血，如芩连四物汤之用黄芩、黄连，地骨皮饮之用丹皮、地骨皮；若血虚有寒，则伍以温里祛寒，如桂附四物汤之用肉桂、附子，艾附暖宫丸之用肉桂、吴(茱)萸等。


【临床实践举例】

例一：心主血而藏神，脾统血而藏意，肝藏血而荣筋，思虑烦劳，心肝营血因亏，而气分亦弱。肺为气之主，肾为气之根。夫营出中焦，卫出下焦，故肾为立命之本。劳则气坠于下，心神不安、四肢慵倦、形神消瘦、口渴便难，中虚营损显然。幸脉息尚和，眠食如常。拟养心脾，调中益气。方用当归、熟地(黄)、白芍、(桂)元肉、枸杞、柏子仁、(酸)枣仁、鹿茸、杜仲、益智仁、炙(黄)芪、人参、山药、茯苓、于(白)术、橘红、法(半)夏、炙(甘)草、红枣。(《清代名医医案精华·马培之医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，11页)

例二：肝为藏血之经，脾为统血之脏，肝脾两伤，藏统失职，崩漏腰酸、带下、头眩心悸、入暮作烧、左胁肋气痛、脉弱细而弦，防有血脱之虑，拟养肝脾以固奇脉。方用当归、熟地(黄)、白芍、桂元(肉)、(酸)枣仁、党参、冬(白)术、杜仲、川(续)断、茯神、砂仁、香附、炙(甘)草、红枣。(《清代名医医案精华·马培之医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，51页)

例三：张?，女，48岁，农民。1984年春病胞脸作痒、皮色红赤、头昏发热。诊之舌质淡、苔薄白、脉浮数欠力，唇爪无华。肝为厥阴风木之脏，主藏血、荣筋、开窍于目。肝血不足，无以养筋荣舌，则唇爪无华、舌质淡；血虚易于生风，则脉浮数欠力、胞脸作痒、头昏发热。显系血虚而又风热上行头目之证，遂本养肝血，疏风热法，仿《审视瑶函》加减四物汤。处以：当归10g、熟地(黄)10g、白芍10g、川芎6g、荆芥7g、薄荷7g、防风7g、连翘9g、牛(蒡)子9g、菊花6g、白蒺藜10g、蝉蜕6g，连服三剂，诸证痊愈。

按：上三例缘其皆俱血虚之证，故均以当归、熟地(黄)、白芍、(桂)元肉之类药物为主。但由于例一系心脾两伤，气血两虚，故配伍(人)参(黄)芪(茯)苓(白)术柏(子)仁(酸)枣仁等，共成养心脾，益中气之功；例二系肝脾两伤，血失统藏，故伍用(党)参(白)术香附川(续)断等，养肝脾以固奇脉；例三系肝血虚，又复风热上行头目，故佐以荆(芥)防(风)菊花(白)蒺藜等，养肝血，散风热。这就进而说明组成补血剂，必须抓住血虚和心肝脾这个主因和主脏，进而再结合其兼挟症的原因、症状和所涉及的部位，去选配适当药物，始能方证相符。


(三)补阴剂处方法

补阴剂是以补阴药为主组成，功能滋补阴津的一类方剂，适应于阴津虚损之证。
阴虚主要指肝肾阴虚与肺胃阴虚两个方面。肺胃阴虚主要是津液不足；肝肾阴虚主要指精血亏损。因此，临床见证亦两两相似。肺胃阴虚皆有口中燥渴、短气；肝肾阴虚皆有头晕、目眩、耳鸣。但也有不同之处。如肺阴虚多见干咳、咽喉干痛；胃阴虚多见口唾白沫、粘滞不快；肝阴虚多见胁肋不舒、烦躁易怒；肾阴虚多见腰膝酸软、齿牙不固、遗精、白浊。而补阴药虽皆可补阴，亦有善补肺胃之阴，和善补肝肾之阴的区别。因此，组成补阴剂当根据阴虚的具体情况灵活配伍。
一般来说，肺胃阴虚以善补肺胃之阴的药物，如沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合之属为主要成分，在此基础上再根据不同见症去进行配伍。
从肺阴虚来讲，如系阴虚有热，热伤肺络，咳痰带血，则伍以清肺、止咳、止血，如补肺阿胶汤之用阿胶与(马)兜铃、杏仁；若兼肾阴不足，干咳、潮热、或咳血，则辅以滋肾及止咳止血，如月华丸之用二地与百部、贝母、三七；若肺阴不足，复受疫毒感染，咽喉红肿疼痛，则佐以清热解毒，如养阴清肺汤以生地(黄)、玄参、麦冬，配薄荷、甘草、丹皮，甚至加黄芩、连翘等。
从胃阴虚来讲，如纯系胃阴不足，则直以滋养胃阴为主，如益胃汤之用沙参、麦冬、玉竹、生地(黄)、冰糖为方，五汁饮用梨、藕、麦冬、荸荠、苇根五汁饮服；若兼气虚有热，则辅以益气清热，如王氏清暑益气汤之用西洋参、荷梗、知母；若兼胃气上逆，呕恶呃逆，则佐以和胃降逆，如加味麦门冬汤之用半夏、橘皮、竹茹；若兼有湿热，则佐以清热利湿，如甘露饮之用黄芩、茵陈等。
就肝肾阴虚来讲，其方剂的组成则以善补肝肾之阴的药物，如女贞子、龟板、鳖甲、生地(黄)、熟地(黄)等为主，然后再酌情佐以相应药物。
从肝阴虚来讲，由于“乙癸同源”，肝阴虚易见肝失柔和，肝阳上亢，或肾阴不足，故如兼肝气不舒，可佐以疏肝理气，如一贯煎之用川楝子；如兼肾阴不足，可辅以滋肾和疏肝，如滋水清肝饮既重用生地(黄)，又配伍当归、白芍、柴胡、栀子；如阴虚而又肝阳上亢，头晕目眩，则滋阴与潜阳并用，如镇肝熄风汤既用玄参、龟板、天冬、白芍，又用牛膝、(代)赭石、生龙(骨)牡(蛎)等。
就肾阴虚来说，由于肾藏真阴，内寄相火，肾阴虚易见相火妄动，精关不固，或骨枯髓减，故其处方在以补肾阴药为主的同时，必须配伍相应药物以为协助。如肾阴虚相火旺，可直以滋肾阴药为方，纯甘壮水，滋阴配阳，如左归饮，左归丸；亦可佐以清泻，使补中有泻，滋阴泻火，如六味地黄丸之用丹皮、茯苓、泽泻；如相火旺盛，出现严重的耳鸣骨蒸，则更加泻火坚阴，如知柏地黄丸与大补阴丸之用知母、黄柏，必要时尚可少配肉桂，引火归源，导龙入海；又如肾阴大亏，骨枯髓减、筋骨痿软，则辅以强壮筋骨，如虎潜丸之用锁阳、牛膝、虎骨；如累及于肺，出现肺肾双虚，虚火刑金，咳嗽、骨蒸劳热，则滋肾、润肺、降火三法并施，如河车大造丸用生地(黄)、龟板配二冬、黄柏、牛膝及人参、紫河车等。此外，如兼肾不纳气，咳嗽气喘，则佐以补肾纳气，如都气丸之用五味子；若兼精血亏损，眼目失养，目涩不明，则佐以养肝明目，如杞菊地黄丸之用枸杞、菊花等。


【临床实践举例】

例一：肾者主蛰，封藏之本，精之处也。精之所以能安其处者，全在肾气充足，封藏不失其职。虚者反是，增出胫酸体倦、口苦耳鸣、便坚等证，亦势所必然。然左尺之脉浮而不静，固由肾气下虚，而关部独弦独大独数、舌苔黄燥，厥阴肝脏又有湿热助其相火，火动乎中，必摇其精，所谓肝主疏泄也。虚则补之，未始不美，而实则泻之，亦此证最要之义。方用天冬、生地(黄)、党参、黄柏、炙(甘)草、砂仁、(龙)胆草、山栀(子)、柴胡。(《清代名医医案精华》曹伯仁医案精华)

例二：肺主气而属金，肾属水而恶燥，金水交亏，木无所畏，反挟心火以上炎，以致咳逆失血、精神疲而不振、脉象弦细带数。仲圣有云：男之脉大为痨，极细亦为痨，其理然也。速当节劳静养为要。方用：北南沙参、麦冬、阿胶、川贝(母)、百合、(款)冬花、扁豆、冬瓜子、杏仁、薏苡米、桑叶、茯苓、梨皮、枇杷叶。(《清代名医医案精华·赵海仙医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，4页)

例三：素质先天后天俱属不足，加以木火凌金，故咳逆频频。脾土不健，以致大便泄泻、咽痛音哑、脉息细数，已延一载有余，虚怯之势已露，姑拟培土生金法，以翼转重为轻耳。方用：百合、野黄芩、扁豆衣、山药、冬瓜子、川贝(母)、陈皮、桔梗、炙枇杷叶、糯稻根须、人参、白术、茯苓、甘草。(《清代名医医案精华·赵海仙医案》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年版，2页)

按：上述三例，总而言之皆属阴虚，分而言之则例一为肾阴虚，例二例三为肺阴虚。若再加分析，则例一为肾阴虚，封藏失职，挟肝经湿热资助相火，扰动精室，故主以天冬、生地(黄)、滋肾阴；辅以黄柏清相火；(龙)胆草、山栀(子)清肝经湿热。例二为肺肾双虚，金水交亏，挟心火灼肺，肺络受损，故主以沙参、麦冬、百合、阿胶滋补肺肾；佐以梨皮、(枇)杷叶、(款)冬花、贝母理肺止咳化痰。例三为肺脾双虚，土不生金，挟肝火上炎，故在用百合滋肺阴的同时，着重配伍(人)参(白)术(茯)苓(甘)草等培土生金；稍佐黄芩清泻肝火，这就说明，组成补阴剂除应辨清是肝肾阴虚，还是肺胃阴虚，尚应辨清其涉及脏腑与有无兼挟，以便决定该怎样去补，该主以何药、配伍何药，方能做到选药中肯，配伍咸宜。


(四)补阳剂处方法

补阳剂是以补阳药为主组成，功能温补肾阳的一类方剂，适应于肾阳不足，命门火衰之证。
肾藏精，主水，主骨生髓，主生殖发育。但这些功能的正常发挥，全赖肾中阳气来推动，所以《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”；《景岳全书·传忠录》说：“元阳者，即无形之火，以生化神机是也，性命系之”。故如肾阳不足，除可使机体失去温煦，腰酸腿软、形寒怯冷、阳痿早衰、小便清长，尚可见封藏失职，遗精遗尿；不能化气利水，小便不利或水肿。由于阴阳互根，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故组成补阳剂时常配伍滋补肾阴药，使阳得阴助，生化无穷，并籍以制约阳药的温燥，如肾气丸、右归丸之用熟地(黄)。此外，若阳虚不能生水，水湿内停，病发水肿，则佐以利水渗湿，如济生肾气丸之用车前子、牛膝，真武汤之用茯苓；若肾虚不能约束小便，尿频遗尿，可辅以固肾缩尿，如菟丝子丸之用菟丝子、桑螵蛸、益智仁；若兼肾虚精滑，则佐以固肾涩精，如固精丸及其加减方之用龙骨、牡蛎、芡实、莲须、菟丝子、金樱子；若肾虚精亏，筋骨痿软、腰酸腿弱，则佐以强腰肾，壮筋骨，如青娥丸及加减方之用狗脊、仙茅、杜仲、续断；若系肾虚阳痿，精衰无子，则主以补肾兴阳起痿，如赞育丹之用(肉)苁蓉、巴戟(天)、仙茅、淫羊藿、蛇床子等。


【临床实践举例】

例一：一妇，患痰热，治者多以寒凉，偶得小愈，三四年屡进屡退，于是元气消灼，庚子夏，遍身浮肿、手足麻冷、日夜咳嗽、烦躁引饮、小水不利、大肉尽去，势将危殆。薛诊脉洪大无伦，按之若无。此虚热无火，法当益火之源，以生脾土，与金匮肾气丸料服之，顿觉小水溃决如泉，俾日服前丸与大补汤而愈……。(《名医类案》卷五虚损门，明·江瓘编著，人民卫生出版社，1957年影印版，145页)

例二：罗工部，仲夏，腹恶寒而外恶热、鼻吸气而腹觉冷、体畏风而恶风寒、脉大而虚微，每次进热粥瓯许，必兼服生姜汤瓯余。若粥离火食之，腹内即冷。薛曰：热之不热是无火也，当用八味丸，壮火之源以消阴翳。彼不信，乃服四物元参之类，而殁。(《名医类案·卷二命门火衰》，明·江瓘编著，人民卫生出版社，1957年影印版，62页)

例三：宋??，男，42岁，干部。病水肿两月、以颜面及下肢为甚，小便短少无力、色黄、但无尿疼尿急。经西安?医院尿检：蛋白++，颗粒管型少许，白细胞9800，红细胞++，断为肾炎。收容住院治疗月余，水肿消退，尿检亦趋正常。但出院不久又复水肿、尿少。诊之脉沉细、舌淡苔薄白、并有腰酸腿软、畏寒怯冷。肾主水，全赖阳气为之蒸化，今肾阳衰微，乏阳以化气利水，温煦机体，故水肿尿少而又腰酸怕冷。治宜温阳利水，用济生肾气丸加黄芪、猪苓、白术。连服六剂小便通利、水肿减轻、腰酸怕冷好转。后又守方继进十剂，恢复正常，随访一年未再复发。

按：此三例皆属阳虚，但因治法方药有宜有不宜，转变截然不同。例一系屡用寒凉阳气受损之虚热无火证，用壮火之源以生脾土之法，以金匮肾气丸与服，方证相符，故尽剂而愈。例二证属阳虚无火，本当用八味丸益火之源以消阴翳，却反用四物玄参寒凉滋腻之剂，更伤阳气，方与证违，因而致人于殁。例三水肿尿少，用西医治疗一度好转，而又旋即复肿，其o原因乃肾阳未能恢复，病根未能消除，故转用温阳利水法，济生肾气丸加黄芪、猪苓、白术，渐至痊愈。于此可见，组成补阳剂必须遵重客观病情，辨清阳虚(主要是肾阳虚)的证候机理，采用抓主证顾兼证，治本为主，治标为辅的办法去选方用药，切忌主观片面，顾此失彼。



四、组成补益剂应注意的事项


(一)辨清所虚为何，涉及何脏

虚证虽有缓急轻重，属寒属热，及真虚假虚等多种不同的类型，但无一不与气血阴阳和脏腑相联系。诸如气虚重在脾肺；血虚重在心肝；阳虚重在脾肾；阴虚涉及肝肾肺胃等。因之治法方药亦随之不同，如气虚宜甘温益气，补脾益肺；血虚或直接补血，或益气生血，着重补心肝，益脾胃；阳虚可温补脾肾，益火之源；阴虚可甘寒壮水，或益胃润肺；至虚暴脱证，宜大补峻补，急救危脱；慢性虚弱证，宜平补缓补，缓慢收功等。何况“脏有阴阳，药有宜否……凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者，宜补以甘凉，而辛燥之类不可用”，彼此之间不可稍有疏忽。否则便是差之一毫，谬之千里。所以程国彭说：“补者，补其虚也……然有当补不补误人者，有不当补而补误人者，亦有当补不分气血、不辨寒热、不识开阖、不知缓急、不分五脏、不明根本、不深求调摄之方，以误人者。是不可不讲也”。于此可见，组成补益剂，必须先辨清所虚为何？涉及何脏？


(二)注意气血阴阳之间的关系，脏腑之间的关系

气血阴阳为维持人体生命活动的四大要素，彼此之间互有联系，如气血同源，阴阳互根，气旺血生，阳生阴长等。故发病之后往往互相影响，形成错综复杂的病证，如气虚血少，血脱气衰，阴虚阳亢，阳虚气弱等。从脏腑角度来讲亦是互有联系，互有影响，如肺虚及脾，土不生金；肾阳虚，脾气弱，火不暖土；肾阴亏，肝火旺，水不涵木等。这些相互间的内在联系，对于我们组成补益剂有着十分重要的意义。临床上对于阳虚者，补阳辅以补阴；对阴虚者，补阴少佐清利；对血虚气弱者，益气以生血；对肺虚脾弱者，培土生金；阳衰脾寒者，补火暖土；水亏木旺者，滋水涵木等等，正是基于此种原理而来，而且实践证明行之有效。所以组成补益剂应充分考虑气血阴阳之间的关系，和脏腑之间的关系。


(三)注意畅中健胃，有无余邪

脾胃为后天之本，化生气血之源，而补益药又易于壅滞脾胃，影响运化。若脾胃壅滞，运化受损，又不利于发挥补益作用。故补益当思畅中，“填补必先理气”。籍以增强脾胃吸收功能，使补而不滞，补更得力。此外尚应注意有无余邪，因为如正气伤而余邪不尽，当本“扶正不忘祛邪”之理，扶正祛邪。不能单纯扶正，忽略祛邪。因为单扶正则邪气不除，轻者湮缠病程，甚者还会闭门留寇，造成变端。


(四)勿拘泥于“补肾不如补脾”和“补脾不如补肾”之说

虚证以脏腑论，固然脾肾两脏为主，但在进行补益时究竟应如何对待，认识不一。唐·孙思邈强调“补肾不如补脾”，认为脾为后天之本，气血化生之源，脾气充足，自能输精于肾。宋·许淑微又强调“补脾不如补肾”，认为肾为先天之本，五脏六腑之阳非此不能发，五脏六腑之阴非此不能滋，肾气充足，脾土自可受荫。其实各有偏见。所以清·王旭高说：“久病虚羸，胸无痞满者，宜补肾；胸有痞满者，宜补脾”；程钟龄说：“须知脾弱而肾不虚者，则补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之”。从而解决了不必要的争论。可见正确的方法应当是具体问题，具体对待。


(五)熟悉补益药的性能和配伍用法

补益药是组成补益剂的药物基础，故欲组织好补益剂，对补益药的性能和配伍用法必须熟悉。
补益药品种较多，最常用者就有二三十味。性味功效亦不尽一致。就大的方面来讲，(人)参(黄)芪(白)术(甘)草山药五味子，性偏甘温，主补脾肺之气；(当)归(熟)地(黄)(白)芍(阿)胶枸杞大枣，味厚滋腻，主补心肝之血；沙参、麦冬、石斛、玉竹，及女贞子、龟板、鳖甲，性偏寒凉，主补肝肾及肺胃之阴；鹿茸、(肉)苁蓉、锁阳、巴戟(天)、仙茅、杜仲、淫羊藿、山(茱)萸肉、菟丝子、冬虫(夏)草，性属甘温，主补肾阳。这些不同的药物虽各有自身的特点，但往往因配伍不同功效各异，故对其配伍用法亦应重视。其中：
人参：配附子，益气回阳救脱；配麦冬、五味子，益气养阴，敛汗救脱；配熟地(黄)、天冬，补肺肾，养阴生津；配黄芪或白术，补脾肺之气；配石膏、知母，益气清热，生津止渴；配大黄或芒硝，攻补兼施，益气通便；配紫苏，益气解表；配蛤蚧，补肺益肾，纳气定喘；配(天)花粉、山药，益气养阴，生津止渴；配(桂)元肉、(酸)枣仁，益心气，安心神；配干姜，温中益气。
黄芪：配党参，相辅相成，补气力强；配白术，益气固表；配当归，益气生血；配升麻、柴胡，升阳举陷；配川芎、红花，益气活血；配麻黄根、煅牡蛎，固表止汗；配防风，益气疏风，固表解表；配当归、穿山甲，补益气血，托毒外出；配防己、白术，补气利水消肿；配山药、(天)花粉、麦冬，益气生津止渴。
五味子：配人参、麦冬，益气养阴，敛汗固脱；配人参、紫菀，补肺止咳；配山(茱)萸肉、熟地(黄)，补肾纳气定喘；配干姜、细辛，温肺敛肺，化饮止咳；配(酸)枣仁、丹参，养心安神；配煅牡蛎，敛汗涩精；配桑螵蛸、益智仁，固肾缩尿；配肉(豆)蔻、补骨脂，温补脾肾，涩肠止泻；配麦冬、黄芪，益气生津。
白术：配党参，补脾肺之气；配干姜，温中补虚；配枳实，健脾消痞；配桂枝、茯苓，化气利水；配茯苓、猪苓，健脾利水；配黄芪、浮小麦，固表止汗；配黄芩，健脾清热安胎。
山药：配扁豆、茯苓，补脾祛湿止泻；配白术、芡实，健脾祛湿止带；配牛蒡子，补肺化痰，止嗽定喘；配(山茱)萸肉、五味子，补肺益肾，纳气定喘；配黄芪、(天)花粉，益气养阴，生津止渴；配熟地(黄)，气阴双补，治口糜泻属气阴双虚者；配(山茱)萸肉、金樱子，补肾固精。
鹿茸：配人参，益气助阳；配枸杞、海狗肾，温肾壮阳起痿；配熟地(黄)、杜仲、五加皮，补肝肾，壮筋骨；配熟地(黄)、乌贼骨，固肾止崩；配黄芪、当归、肉桂，补阳气，益精血，托毒外出。
补骨脂：配胡桃仁、杜仲，补肾壮阳；配淫羊藿、菟丝子，兴阳起痿；配胡桃仁、沉香，补肾纳气；配吴(茱)萸或(罂)粟壳，温脾肾，止泄泻。
巴戟(天)：配(肉)苁蓉、菟丝子，温肾壮阳起痿；配杜仲、续断，补肾强腰；配杜仲、牛膝或狗脊、淫羊藿，补肝肾，强筋骨。
淫羊藿：配仙茅、巴戟(天)，补肾壮阳起痿；配威灵仙、独活，补肾祛风湿；配杜仲、寄生，祛风湿，健筋骨；配胡桃仁、五味子，补肾纳气定喘；配仙茅、知母、黄柏。调阴阳，降血压。
山(茱)萸肉：配补骨脂，温补肾阳；配鹿茸，壮阳起痿；配菟丝子、覆盆子，补肾涩精；配人参、附子，回阳益气救脱；配熟地(黄)、知母，滋阴敛汗；配白芍、阿胶，补益肝肾，养血止血。
杜仲：配巴戟(天)，补肾强筋骨；配(山茱)萸肉、菟丝子，温肾缩尿；配(何)首乌、寄生、牛膝，补肾降血压；配续断或寄生，补肾安胎。
(肉)苁蓉：配菟丝子、枸杞，补肾阳，益精血；配菟丝子、金樱子，补肾涩精；配当归、火麻仁，润肠通便。
菟丝子：配枸杞、覆盆子，补肾益精；配杜仲、牛膝，补肾强腰；配熟地(黄)、车前子，或枸杞、菊花，补肾益精，养肝明目；配山药、茯苓，补脾肾，止泄泻。
冬虫夏草：配巴戟(天)、(肉)苁蓉。补肾益精；配胡桃仁，肺肾双补，纳气定喘；配阿胶、麦冬、五味子，养阴补肺，止咳止血。
紫河车：配(肉)苁蓉，补肾阳，益精血；配黄芪、党参，补气血，治虚羸；配党参、五味子，补肺敛肺；配山药、砂仁，补脾气，助运化；配党参、山药、茯苓，补脾肾，治痨嗽；配龟板、(生)地黄、黄柏，补肝肾，益精血，除骨蒸。
当归：配熟地(黄)，相辅相成，专主补血；配白芍，养血柔肝；配川芎，养血活血；配桃仁、红花，活血祛瘀；配没药、五灵脂，活血止痛；配生姜或干姜，养血温中散寒；配黄芪，益气生血；配葛根，养血解表；配香附，养血活血，调经止痛；配(肉)苁蓉、火麻仁，益精血，润肠燥，缓通大便。
熟地(黄)：配当归、白芍，长于补血；配山药、(山茱)萸肉，补肾养阴；配龟板、知母、黄柏，滋阴降火；配枸杞、菊花，补肝肾，益精明目；配肉桂，滋阴温肾，引火归源；配砂仁或陈皮，补中有行，补而不腻。
白芍：配当归、熟地(黄)、川芎，补血活血，调经止痛；配当归，养血柔肝；配甘草，柔肝缓急止痛；配柴胡、柔肝疏肝；配桂枝，透卫敛营，调和营卫；配龙骨、牡蛎、浮小麦，敛汗止汗；配枳实，理气血，止腹痛；配(代)赭石、牛膝，平肝潜阳；配石决明、钩藤、女贞子，养阴潜阳熄风。
阿胶：配黄芪，补气生血；配熟地(黄)，养血滋阴；配(马)兜铃、杏仁，润肺止咳；配艾叶、炙甘草，养血止血；配蒲黄、生地(黄)，育阴止血；配白芍、黄连，养阴清热；配鸡子黄、龟板，滋阴潜阳熄风。
枸杞：配(熟)地黄、天冬，补肝肾，益精血；配(何)首乌、菟丝子，补肝肾，乌须发；配熟地(黄)、菊花，补养肝肾，益精明目。
北沙参：配麦冬，养阴润肺；配石斛、玉竹，益胃生津；配贝母，润肺化痰。
麦冬：配沙参、玉竹，养阴生津；配玄参、生地(黄)，滋阴增液；配半夏，养胃阴，降逆气；配人参、五味子，益气养阴，敛汗固脱；配竹叶，清心除烦；配柏子仁，清心安神。
玉竹：配沙参、麦冬，养肺阴，益胃阴；配白薇，薄荷，滋阴解表；配丹参、红花，强心活血。
石斛：配麦冬、(天)花粉，益胃生津止渴；配山药、麦芽，益胃阴，助消化；配白薇、知母，养阴清虚热。
龟板：配地黄、知母、黄柏，滋阴降火；配白芍、牡蛎，滋阴潜阳；配熟地(黄)、虎骨、锁阳，补肝肾，强筋骨；配地黄，黄柏，地榆，养阴清热止血。
女贞子：配旱莲草，或更加桑椹，益肝肾，补阴血；配白芍、珍珠母，滋阴平肝潜阳；配枸杞、菟丝子，补肝肾，益精明目。
鳖甲：配知母、地骨皮，养阴退蒸；配青蒿、生地(黄)、丹皮，养阴透邪，清虚热；配龟板、地黄、白芍，滋阴熄风；配莪术、?虫、瓦楞子，软坚散结；配丹参、郁金、生牡蛎，软缩肝脾。


(六)注意剂量与煎服法

补益药作用有的平和，有的较峻。前者如黄芪、山药、沙参、龟板、鳖甲等；后者如人参、鹿茸、海马、蛤蚧等。补力平和者，量小难以奏效；补力较峻者，量大又补之太过，甚至还会产生不良反应。如鹿茸量大易于动火；(肉)苁蓉量大易致滑肠，故用量应严格掌握。补力平和者，量宜稍大，如黄芪、山药，成人一剂可用15～30g；补力较峻者，用量宜小，如鹿茸，成人每次0.5~1g即可，且宜研末吞服或如丸散剂。
此外，对煎服法亦不能忽视。因为用补益药务使药力尽出，方能充分发挥疗效，故一般皆宜文火久煎，空腹或饭前服。对于龟板、鳖甲等贝壳类药物，尚应先煎；个别贵重药品，如人参、鹿茸、海马、蛤蚧等，宜研末吞服，或入丸剂，或另炖服。这样既节省药材，又能保证疗效。



--第六章完--