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作者：河南省人民医院 王宁远 楚英杰 来源：心电图杂志 日期：2015-01-05 1 病例报告 患者男，44岁，主因“间断心悸、晕厥20年，再发1 h”急来诊。首份心电图示：窦性心律，预激综合征。留观期间，患者再次心悸，描记心电图如图1，诊断：预激综合征合并心房颤动。
图1 预激综合征合并房颤 2 心电图解析 预激综合征合并心房颤动是常见的恶性快速型心律失常之一，其鉴别诊断是临床工作尤其是急诊工作的难点。尽管各种文献均有这方面的表述，但实际工作中仍然困惑颇多。 预激综合征的本质是在正常的传导通路外存在着另外一条（少数情况是多条）连接心房和心室的传导通道（房室旁路）（图2），两者的电生理特性明显不同。
图2 房室旁路模式（A.正常房室传导；B.伴房室旁路） 比较而言，正常传导通路的传导速度慢（生理性延搁作用）、不应期较短，房室旁路的传导速度快（没有生理性延搁）、不应期长。这样，窦性激动时，激动沿房室结和房室旁路分别下传，由于旁路传导速度快，旁路心室端附近的心室肌最先除极并向四周传导，但激动离开旁路后再没有可快速传导的传导束，只能在细胞与细胞间传导。因此，这时的传导速度就很慢；表现在心电图上就是PR间期的缩短以及上升很慢的QRS波群上升支，即所谓的δ波。 另外，由于沿房室结下传的激动在通过缓慢传导的房室结后就进入希氏束-束支-浦氏纤维网这一正常的、快速传导的通道。因此，除被旁路预先激动的少部分心室肌外，大部分的心室肌像没有旁路存在着一样被除极，表现在心电图上就是δ波之后的形态正常的QRs波群。预激综合征的QRs波群为融合波即由此而来。 当心房颤动发生时，快速而不规整的房性激动也兵分两路下传，由于房室结的生理性延搁作用在快速室上性激动时越发显著，多数的房性激动经由旁路下传而致δ波的成分比窦性激动时显著加大，整个QRS波群明显增宽。但是，融合波的基本特征：前半部分是上升缓慢的δ（预先激动）波，后半部分与窄QRS波群相似，依然保持；同时，由于心房颤动时，RR问期长短不一，房室结的生理性延搁作用强弱不等，δ波成分大小亦不等（由于房室结不应期与前心动周期的长短成反变规律，而旁路不应期则相反，故前RR间期越长，δ波成分越小；前RR间期越短，δ波成分越大）；可总结为：预激综合征合并心房颤动时，QRS波群形态相对一致（极性不变），仅前半部分随RR间期的长短而变化，而后半部分保持不变。 综上所述，我们总结预激综合征合并心房颤动的心电图特征如下： ①P波消失，代之以小f波。 ②RR间期绝对不等；心室率快，而未经治疗者，心室率大多大于180次/min。 ③QRS波群为融合波，极性不变，形态相对一致QRS波群前半部分随前RR问期长短而变化，即前RR周期越长，则预激成分越小，反之亦然；而后半部分相对保持不变。 若患者既往有预激心电图改变，则诊断就更加明确。 3 鉴别诊断 3.1多形性室性心动过速 无论是QRS波群的极性，还是QRS波群前、中、后各个部分，均多变；RR间期不等，但长短变化的程度相比预激综合征合并心房颤动者要小（见图3）。
图3 多形性室性心动过速 3.2心房颤动合并室内差异性传导 其根本原因在于较快的心房激动下传造成束支的功能性传导阻滞，故不会出现预激合并心房颤动的心电图特点，而是在心房颤动的基础上出现束支阻滞的图形，以右束支阻滞居多。值得一提的是若心电图记录的时间足够长，会发现束支阻滞是间断出现的（见图4）。
图4 房颤合并室内差传 来源：心电图杂志（电子版）2012年8月第1卷第1期 |
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