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资料来源： 第八章 心室预激的心电图诊断 窦性或房性的激动从正常房室传导通路（正路）及旁路(accessory pathway)下传心室，旁路能较快地提早激动一部分或全部心室肌而形成心室预激（ventricular preexcitation），当并发或曾并发旁路参与的快速性室上性心律失常者称为预激综合征（preexcitation syndrome）。该综合征于1930年由Wolff-Parkinson-White三人首先报道，故又称为WPW综合征。 心室预激是一种先天性心脏异常,是由于出生后仍存在房室心肌束即旁路。旁路属于心房肌纤维，长度约1cm, 呈树状分支进入心室，是快反应纤维，传导速度较快，个别旁路由浦肯野纤维构成。房室心肌束正常存在于胎儿，在发育过程中，受内在基因控制，出现程序性的细胞死亡即细胞凋亡（apoptosis），最终形成房室纤维环。 该纤维环起到了房室之间的电绝缘作用，从而使房室交接区成为激动通过房室环的唯一的正常通路。出生后在房室环之间只要有一条心肌束存在，就有发生心室预激的可能。发生心室预激的婴儿以后有可能随着旁路的凋亡而使预激消失，这也是随着年龄增大心室预激的检出率降低的原因之一。 心室预激虽然是先天性心脏异常，但大多数都无器质性心脏病。心室预激的发生率约为0.2%，大多会出现预激综合征。单纯心室预激可以无症状，只有出现预激综合征者才需要治疗。目前治疗措施为药物、食管心房调搏术、电复律术，根治则需旁路的射频消融术。 旁路的电生理特征：由于大多数房室旁路属于心肌工作细胞，因此通常无房室结样的缓慢传导特点，也无自律性，呈“全或无”特性，其不应期随心动周期缩短而缩短。少数旁路内含起搏细胞（P细胞），故可出现自律性。 只能单向传导的旁路占20%，表现为： ①正向传导、逆向阻滞：旁路只允许心房的电激动下传，若出现心室预激波者称为显性预激，未有机会出现预激波者称为隐性旁路，此种旁路参与逆向性房室折返性心动过速的形成； ②逆向传导、正向阻滞: 旁路只允许心室的电激动逆传，因此不会出现心室预激，此种旁路称为隐匿性旁路。该旁路参与顺向性房室折返性心动过速的形成，电生理检查可证明隐匿性旁路的存在。 具有双向传导的旁路占80%，旁路允许心房的电激动下传，也允许心室的电激动逆传。此种旁路可参与顺向性及逆向性房室折返性心动过速的形成。
第一节 典型心室预激 典型心室预激又称为肯特（Kent）型心室预激。肯特（Kent）束是跨越房室环的旁路，又称为房室旁路。典型心室预激比其他类型常见，房室旁路使心房的电激动快速进入心室而形成典型的心室预激。 一、心电图表现 心室预激的心电图表现为： ①P–R间期 <> ②QRS波群时限>0.10s； ③QRS波群起始部粗钝称为δ波（心室预激波），δ波可正可负，常与QRS波群主波方向一致； ④P-J时间正常≤0.27s，此为P–R间期与QRS波群时间之和； ⑤可有继发性ST-T改变。 心室预激时激动经正路与旁路同时下传心室，由于正路的房室结的正常延迟作用，使得激动能够经旁路快速传导并预先激动部分心室，形成P–R间期缩短。当激动到达心室后，在心室肌内的传导速度突然变慢（先快后慢），而正路的激动缓慢地通过房室结后又快速经希—浦系统下传（先慢后快）使部分尚未除极的心室肌除极。沿两条径路下传的激动在心室内相遇，形成同源性室性融合波，表现为以QRS波群起始部粗钝为特征的δ波。 δ波与正常的P–R段相重叠而掩盖了正常的P–R间期，因此δ波宽度与P–R间期缩短的时间大致相同。由于激动经旁路下传使心室肌除极提前开始，而经正路下传的激动使心室肌除极正常结束，虽然形成了QRS波群的增宽，但是从P波开始至QRS波群除极结束即P-J时间却始终保持正常(图8-1-1、8-2-2)。当合并旁路对侧束支传导阻滞时，P-J时间则可延长。 图8-1-1 正常（A）和心室预激（B）时激动的传导过程及心电图示意图。图示不相同的QRS波群宽度及相同的P-J时间。 δ波的存在是心室不完全预激的特征，是形成典型心室预激的基础。心室预激时因除极程序发生变化，复极程序也会跟着发生变化，因此出现继发性ST-T的改变。预激程度越明显，ST-T的改变也越明显，很轻微的预激使ST-T的改变不易察觉而可导致漏诊。δ波大小与以下因素有关：①正路与旁路的传导速度：通常旁路的传导速度是固定的，也不受自主神经的调节。因此，正路传导越慢，旁路相对越快，δ波也越明显，反之越不明显；②旁路距房内激动点的位置：越近，δ波越大，反之越小。 在窦性心律时，右侧旁路产生的δ波大，左侧旁路距窦房结远，产生的δ波相应较小。在显著房室传导阻滞时，可产生完全预激，即激动不从正路下传而全部经旁路下传，使QRS波群宽大畸形且P-J时间延长。此时由于不能产生同源性室性融合波，因此失去了δ波形成的基础，故看不到δ波。这种宽大畸形的QRS波群与旁路心室附着点处发生的室性搏动的形态完全相同，但本质却不一样。 二、心室预激的特殊表现形式 在一定条件下，使被掩盖的预激图形得以显示而表现出心室预激的特征或仅以房室折返性心动过速的发作为心室预激的表现形式。 1.间歇性预激 间断出现心室预激图形(图8-1-2)，有时预激程度呈周期性变化，预激波可由小变大再变小，称为手风琴现象（concertina phenomenon），自主神经张力变化可以出现这种现象(图8-1-3)。有时表现为潜在性预激（隐性预激），旁路有前传功能但平常无预激图形出现，在条件发生改变（如频率变化）时可使预激图形显露。 图8-1-2 间歇性心室预激心电图 P-P间期规则。不同的P-R间期及QRS波群宽度，相同的P-J时间（0.24s）。
2．隐匿性预激 隐匿性预激又称隐匿性旁路。旁路无前传功能，只能逆传，不会出现预激图形。常有顺向性房室折返性心动过速发作，电生理检查有助于诊断。 三、旁路位置与心室预激分型 旁路可位于房室环的任何部位，也可同时存在双旁路及多旁路， 以单旁路多见。 根据旁路最易发生的五个部位（图8-1-4）将单旁路心室预激分为A、B、C三型。 图8-1-4 旁路常出现的五个部位。Ⅰ左侧壁，Ⅱ左后壁，Ⅲ后间隔，Ⅳ右室游离壁，Ⅴ前间隔。 A型：为左房室旁路，旁路位于左室后壁或后间隔部。预先除极的心室肌从后向前，其向量方向指向前，使V1～V6导联的δ波及QRS波群主波均向上（图8-1-5）。若向量指向前上，则伴有II、III、aVF导联δ波向下（负向）；若向量指向前下，则伴有II、III、aVF导联δ波向上（正向）。
B型：为右房室旁路，旁路通常位于右前间隔或右室游离壁。预先除极的心室肌从右前向左后，其向量方向背离V1（有时伴有V2及 V3）导联，指向V4～V6导联。表现为V1（V2及 V3）导联的负向δ波及QRS波群主波向下，V4～V6导联的正向δ波及QRS波群主波均向上（图8-1-6）。右室游离壁旁路可在aVR导联出现负向的δ波。 图8-1-6 心室预激B型 C型：为左房室旁路，旁路位于左房室侧壁。预先除极的心室肌从左后向右前，其向量方向指向V1～V2导联，背离V5～V6导联，使V1～V2导联表现为正向的δ波及QRS波群主波向上，而V5～V6导联表现为负向的δ波及QRS波群主波向下，左侧的Ⅰ、aVL导联也表现为负向的δ波。 以上分类可以粗略地进行旁路定位。根据负向δ波出现的导联可以判断旁路的大致位置。当旁路不在常见的位置或存在双旁路及多旁路或心脏畸形等情况时，均使得体表心电图定位出现困难。如需旁路的消融术，还需应用心内多电极标测进行旁路的精确定位。 四、心室预激并发快速型心律失常 1.阵发性室上性心动过速 心室预激最易并发阵发性室上性心动过速（阵发性室上速）。主要机理是激动通过旁路而形成的大折返，折返环路包括心房、房室交接区、心室及旁路。如激动从房室交接区（正路）下传、旁路逆传而形成的心动过速称为顺向性房室折返性心动过速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia, OAVRT），此型临床上常见，约占整个室上性心动过速的40%，QRS波群呈室上性。由于心室除极结束后激动才能经过旁路逆传至心房，故P?波位于QRS波群之后并与QRS波群保持一定的距离（图8-1-7）。 图8-1-7房性期前收缩诱发顺向性房室折返性心动过速及折返环路示意图 房性期前收缩发生时，旁路处于不应期，激动经房室结下传引起心室除极。当激动到达旁路时，旁路恢复应激使激动得以较快地通过旁路逆传至心房而形成逆行Pˉ波，引起较短的R–Pˉ间期； 该次激动经过心房又可沿房室结较慢地下传心室，引起较长的Pˉ–R间期，这样连续的折返即形成顺向性房室折返性心动过速。此时R–Pˉ间期<> 当激动从旁路下传、从正路逆传而形成的心动过速称为逆向性房室折返性心动过速（antidromic atrioventricular reentrant tachycardia, AAVRT），该型少见，且QRS波群宽大畸形。由于激动沿旁路下传，故P?波位于QRS波群之前（图8-1-8）。 图8-1-8房性期前收缩诱发的逆向性房室折返性心动过速示意图。Pˉ波位于宽大畸形的QRS波群之前。 2．心房颤动 心室预激伴心房颤动是严重的心律失常，可发展为心室颤动。常呈阵发性发作，室率快可达250次/分以上（图8-1-9）。其机理为心室激动从旁路逆传入心房，正好落在心房易损期即可诱发房颤。心室预激伴房颤可以引起快心室反应，当最短R–R间期≤0.25s时，经旁路下传的激动易落在心室的易损期（易颤期）而诱发室颤。房颤时激动经旁路快速下传心室出现的最短的R–R间期常代表旁路的前传不应期。前传不应期越短，心室率也越快。 图8-1-9心室预激合并房颤。 患者男性， 50岁，反复心悸胸闷1年。心电图P波消失，隐约可见f波，R–R间期绝对不规则，最短R–R间期0.24s，平均心室率约195次/分。部分QRS波群可见δ波，QRS波群宽窄不一，有正常的QRS波群。 心室预激伴房颤使快速的房内激动下传心室有三种情况： ①沿旁路下传：可形成完全预激， QRS波群宽大畸形； ②沿正路下传：QRS波群形态正常； ③沿旁路及正路同时下传：形成室性融合波。 若每次激动沿两条途径的下传速度不同，则使融合的程度不同，QRS波群宽窄不一，出现大小不等的预激波。以上三种情况同时存在，可使QRS波群形态更加多变，有时酷似室性心动过速（室速），两者鉴别要点见表8-1-1。 1．与心肌梗死的鉴别 （1）酷似心肌梗死 由于负向的δ波存在使Q波变宽、加深，易与心肌梗死的病理性Q波相混淆或因为初始除极部位改变使QRS波群形态改变而误诊为心肌梗死。 A型预激使V1～V2导联出现高R波，似正后壁心肌梗死；B型预激使V1～V3导联呈QS型，似前间壁心肌梗死；C型预激使V5～V6导联呈QS或Qr型，似侧壁心肌梗死。其鉴别点为心室预激同时伴有P–R间期缩短、其他导联可见正向的δ波及QRS波群时间 >0.10s，而单纯性心肌梗死则不具备上述特征。 （2）掩盖心肌梗死 当预激向量与异常Q波向量处于相对应位置时，由于预激波存在，使原有的Q波缩小或消失而掩盖心肌梗死。此时应观察ST–T的动态改变来鉴别。 2．与束支阻滞的鉴别 心室预激与束支阻滞均可引起QRS波群增宽及伴有继发性ST-T改变，但两者形成机理不同。心室预激使心室除极提前开始而正常结束，故P–R间期缩短，出现δ波及P–J时间正常；束支阻滞时心室除极正常开始而延迟结束， 故P–R间期正常， P–J时间延长（图8-1-10）。B型预激易误诊为左束支阻滞。但B型预激P–R间期短，有δ波，Rv5、v6不呈双峰型，故不难鉴别。
图8-1-10 心室预激（A）与束支阻滞（B）心电图示意图 共同表现是增宽的QRS波群，不同表现是正常的P-J时间（A）及延长的P-J时间（B）。 束支阻滞的同侧有旁路可使束支阻滞的图形消失或不典型而掩盖束支阻滞，如A型或C型预激伴左束支阻滞、B型预激伴右束支阻滞。此时可用阿托品等增加房室传导的药物使房室传导改善，δ波缩小或消失，束支阻滞可显露。束支阻滞对侧有旁路，如A型或C型预激伴右束支阻滞、B型预激伴左束支阻滞，除P–R间期缩短外还同时具有两种传导异常的特点以及使P–J时间延长。 3.与心室肥大鉴别 由于心室预激时除极顺序发生改变，可出现酷似左或右心室肥大的心电图改变。两者的鉴别点是心室肥大不具有P–R间期缩短及δ波。如果这两种病变同时存在时，体表心电图只表现为心室预激的特征而通常的心室肥大诊断标准已不可参照，故不宜再诊断心室肥大。
第二节 其他心室预激 一、短PR综合征 短PR综合征(short PR syndrome)又称詹姆斯(James)型预激综合征、 LGL综合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）。该旁路为连接后结间束与房室结下部或希氏束的纤维，因激动绕过房室结，故使P–R间期缩短，但激动仍经希氏束下传，所以QRS波群时间正常，无δ波（图8-2-1）。目前认为该型预激综合征是一种加速的房室结传导现象，即房室结发育较小或结内存在传导异常快速的通道，使激动在房室结内传导加快。 心电图表现： ①P–R间期 <><> ② QRS波群时间正常，无δ波； ③伴有阵发性室上速发作史。
二、变异型心室预激 变异型心室预激又称马海姆（Mahaim）型心室预激。其旁路位于右心，长度大于4cm，起于右心房侧壁或前侧壁，止于右心室游离壁的心肌（慢传导性房-室旁路）或右束支末端（慢传导性房-束旁路）。该旁路具有类房室结样特性，传导缓慢，有递减传导功能，并且只能前向传导。除上述旁路外还有 ①结室旁路：起于房室结中、下部，止于室间隔嵴部； ②束室旁路：起于His束，止于心室，它们也能形成马海姆型心室预激。 共同的心电图表现（图8-2-2）是： ①P–R间期 >0.12s ； ②QRS波群时间>0.10s； ③QRS波群起始部有较小的δ波； ④可伴有继发性ST-T改变； ⑤有逆向性房室折返性心动过速发作史。
由于该旁路只有前传功能，故只能引起逆向性房室折返性心动过速。此时旁路作为下行支使心室自右向左除极，QRS波群宽大畸形呈左束支阻滞型，电轴左偏，酷似室性心动过速。此型心室预激P–R间期不缩短，其负向的δ波极易被误认为病理性Q波而误诊为心肌梗死。
浙江省心电图学岗位培训中心 简介1998年初，邵逸夫医院和杭州中华心电图专修学校（校长赵昜教授）共同向浙江省卫生厅医学继续教育委员会申请成立浙江省心电图培训中心。1998年5月13日，浙江省卫生厅下发浙卫发〔1998〕198号文件“关于成立浙江省心电图学等岗位培训中心和B超专业岗位培训中心更名的通知”，该文件述及“经研究决定，成立浙江省心电图学岗位培训中心（挂靠浙江医科大学附属邵逸夫医院）”。后经邵逸夫医院与杭州中华心电图专修学校签订协议书，由杭州中华心电图专修学校陈端教授担任该培训中心主任，浙江医科大学附属邵逸夫医院心内科王建安教授担任该培训中心副主任。并经商议后由赵昜教授担任该培训中心顾问兼教学部主任，主持和组织日常培训工作。 2005年3月31日，浙江省继续医学教育委员会下发浙委发〔2005〕003号文件“关于聘任麻醉等9个专业岗位培训中心主任、副主任的通知”。该文件述及“浙江省心电图学专业岗位培训中心主任鲁端”。 2012年，浙江省心电图学岗位培训中心主任由浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任傅国胜担任。
图注： 前 排：培训中心顾问兼教学部主任 赵昜 教授 本中心自成立后，一直在浙江省继续教育委员会和浙江省卫生厅领导下开展心电图学岗位培训等工作。曾选用赵昜教授主编的《简明心电图学》作为教材。于2006年编写和印刷了《心电图学专业岗位培训教材》第一版，于2009年编写和印刷了《心电图学专业岗位培训教材》第二版。于2015年编写和印刷了《心电图学岗位培训教材》第三版。
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