前言
如果看到机体温热充斥,知道不能辛温发汗,以为下法可以清热而用了下法,殊不知下法只能对集中的热邪起作用,对散漫的热邪只能清,不能下,其实这也是白虎汤和承气汤的区别。所以下文说:若被下者,小便不利、直视、失溲。小便不利大体来说有两种原因,一是阳气不化,一是津液不足,这里显然是下后伤阴,津液不足造成的。直视是眼睛得不到真阴的濡养,还有一种说法是:本条病发于太阳,误治伤及太阳经脉,“太阳之脉,其终也,戴眼,反折”,但我们体会直视和戴眼还是有区别的,前者呆滞是静象,后者常伴随抽动是动象,所以如果有戴眼的话应该出现在下面“被火”的变证里。直视仅反映了津血亏,还没有到动风的程度,在伤寒论中有个大致了规律:伤阴后眼睛出毛病,伤阳后耳朵出毛病。失溲是因为不应该下而用下法,造成了气陷,和伤寒证中的协热利病机有些象。 这三种误治法里面危害最大的要算被火了,“一逆尚引日,再逆促命期”。因为“火气虽微,内攻有力”,它直接就进入了比较深的层次,轻微时是热邪入血,造成发黄,如果入的再深就是肝肾了,所以剧烈时则会伤及肝肾之阴,形成惊痫,瘛疭等动风的表现,有这种不柔和的坚强之象,肯定是阴血枯竭造成的,治疗可能要用温病中的养阴息风吧,如大定风珠之类的7.病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、 阴数六故也。 本条是对机体受邪后的战势先做一个大致的判断,可以说是伤寒论的总纲。一般来说受到外邪侵袭后三阳要先起来抵抗,三阳的抗病能力相对较强,邪正交火就会比较激烈,因此会出现发热。如果平时机体阳气虚弱,邪气来了以后没遭到剧烈抵抗就直接入里了,就会侵犯三阴,三阴的火力有限,不会象三阳那样强有力的抗邪,所以经常发不起烧来。这就是让我们根据有没有发热来判断邪气是和三阳在交战还是和三阴在交战,当然这里的邪气是指寒邪。发于阳的既然正气充足,就可以用发汗、或清、或下等直接攻邪的方法,发于阴的抵抗能力不足,不能贸然作战,往往需要温经散寒的药物。后面“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、 阴数六故也”。可能牵扯到术数,以我这点学识,还不敢强解。8.太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。 本条有两个主要问题,一是行其经尽到底是传遍六经还是只在太阳经;二是针足阳明到底起到什么作用。第一个问题比较好解决,翻阅一些文献,发现注家观点基本呈现一边倒的趋势,即大部分注家都是反对七日传遍六经的,因为这不符合临床实际,而且这里特意点出头痛一证,就是为了说明这七日病还没有离开太阳。再来看第二个问题,分歧就比较大了,大致来说有三种观点,我们分别来讨论一下,第一种观点是说,七日热势不衰,是欲转属阳明,这时针足阳明是泄其热,这样就是认为针足阳明是起到白虎汤的作用,可是我们知道表不解者,不可与白虎汤,这里只是欲作再经,还并没有真正形成阳明病,如果就泄其热的话,显然是清之过早,所以这种观点似乎立不住;第二种观点是说针足阳明能够堵截邪气的来路,使邪气不能进入阳明,这其实就是让邪气留在太阳,太阳如果真有能力驱邪的话,七日经尽就应该自愈了,现在没有痊愈说明太阳对付不了邪气,那么让邪气留在太阳不是白白的折磨病人吗?所以还是第三种观点比较合理:针足阳明,使邪气归并于阳明,不再侵犯它界。因为阳明是万物所归的一经,是一个大熔炉,邪气到这里就跑不掉了。前面我们曾经比喻太阳是家中的老头,阳明是家中的青壮年,老头在外面主事来了客邪首先是他先接受,但老人毕竟力量不足了,他有时抗不住邪气的侵袭,邪气就要进入家中到处骚扰,有可能去招惹阳明形成阳明病,也有可能招惹少阳形成少阳病,甚至进入内室,侵犯三阴。这时恐怕都会想到让家中最强壮的人来拿住它,最强壮、阳气最旺盛的当然就是阳明了,针足阳明就是让他出手,主动去和邪气交战去,别光在里面干管粮食的活了。只要阳明接住了邪气,邪气就不会再乱跑去犯其它经了,所以这里说“使经不传”,阳明篇说“无所复传”。9.太阳病欲解时,从巳至未上。 六经病的欲解时,都是为了说明病机的,不要教条地以为真的在这个时候解,为什么欲解于这些时辰呢?因为在一天之中人体的气机有循环,正气在循行过程中的某种状态对我方的战局有利,病就有可能痊愈。比如太阳病是邪气客于体表,是对正气的整体包围,所以太阳病是否痊愈的关键就在于能不能突围,《素问·生气通天论》:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”可见日中的时候阳气是最膨胀的,机体的正气就可能借助天时而突破邪气的封锁。本条似乎不大用解释,但有两个容易被人误解的地方,一是有些注家认为六经欲解时是解于六经之旺时,这种理解是不能自圆其说的,因为阳明是阳气最旺的状态,应该对应于中午,却解于下午;太阳为老阳,对应时间是下午,却解于中午。二者正好颠倒过来,所以欲解时还是应该联系具体病机来理解。二是六经的加剧时是在什么时候,有人认为是在欲解时对宫的时辰,比如太阳病欲解是在中午,那么加剧就在半夜,这种观点也值得商榷。我们认为欲解和加剧都在同一时辰,最明显的如阳明病欲解是在下午,可是阳明的潮热也是在下午发作,为什么会这样呢?一件事的成功需要天时、地利、人和等诸多方面的配合,并不是仅得天时就一定能成功的,中午本来是太阳病欲解的天时,借这个时辰打一仗可能突围出去,但如果自己正气没有足够的实力,而又错误地估计了形势,盲目地开战就可能失败,导致病情加剧,比如关夫子被困麦城,他们想突围,借助黑天本来是有利的,但由于敌我力量差别太大,突围反而加速了悲剧的发生,坚守不出可能还能多坚持几天。太阳病也是这样,正气一看到中午了,我们的天时到了,出去打一仗吧,结果一出城才发现敌人兵势过于强大,导致正气吃了败仗又退守城中,与其出去冒进还不如在城中积蓄力量呢。10.风家,表解而不了了者,十二日愈。 这是强调了战后重建需要一定的时间,表解说明外邪已经溃败了,但是既然经过战争就不可能马上恢复原样,所以机体的感觉还是和平时无病时不一样,而且风家是素常就容易受风邪的人,这样的患者平时体表的守卫就不是很完善,表解也不会完全解干净,所以还会不了了,但大势已定,邪气已经不可能再形成气候了,这时就不要妄加施治而派兵征讨了,需要从战争时期转到和平建设时期,让机体有一个休养生息的过程。至于为什么是十二日,不好解释。11.病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。 这里分别用皮肤和骨髓代表外在表象和内在实质,大热大寒代表医生看到的客观体征,用欲和不欲代表病人的主观愿望。综合起来表达的一个意思是患者的苦欲更能反映病机的实质,仅凭外部观察有时得到的是假象。病人的苦欲有很多,不一定局限于得衣与不得衣,是否欲饮水,饮冷还是饮热等都对辨证有帮助。本条还隐藏着一个含义就是:邪气过于强大以后要排除异己,比如朝中奸臣当道,忠良受到迫害就呆不住了,可能会选择出逃。同样,阴寒在体内过盛时,阳气也呆不住了,会跑到体表,反之一样。12.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。方一。 桂枝(去皮,三两) 芍药(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)
上五味, 咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身 微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 本条是体表受邪以后,正气要奋起抵抗,这里为什么出现了阳浮而阴弱呢?是因为正气实力相对不足而表现出虚性亢奋,比如大人打小孩,因为小孩实力弱就沉不住气,他会把十分的劲都使出来,就造成了浮的状态,体内已经空虚了;反之,小孩打大人,大人用两分劲就可以了,大部分劲还在体内沉着,不会浮的太厉害。阳浮而阴弱就是把兵力都调到了一线作战,而后方已经不足了。阳浮既然是兵力在一线作战,发热就是顺理成章的了,所以“阳浮者,热自发”;阴弱是指兵营中的营血不足,营血为什么不足呢,因为都调到一线去了,表现为出汗,所以“阴弱者,汗自出”。如果还不理解,我们分别找一个劲大的人和一个小孩较一下劲就能明白了。对付劲大的人,我们要使出全身的理气,浑身僵滞,重心上浮;对付小孩就很沉着了,重心根本不会浮上来。这条只是提到“阳浮而阴弱”,没有说是“脉阳浮而阴弱”,所以要把这里的阴阳理解为总的病机,而不仅仅是阳脉和阴脉。 接下来啬啬恶寒,啬字的甲骨文字形,象粮食收入谷仓形。小篆从来回,“来”是小麦,“回”是仓库,所以啬字有往回收的意思,有好东西舍不得给人叫吝啬,也是这个意思。这样啬啬恶寒的意思就是因为受了风寒而往里收,前面刚说了阳浮是气机向外,这里又说往里收,岂不是矛盾了吗?其实向外浮的是营卫,往里收的是神识。敌人犯我边境了,兵力肯定要运到边境往外冲,但是君主不能也跟着去边境,相反君主为了躲避敌人,要向更深的内陆去,古时候的帝王常被外患逼得迁都就是例子。淅淅恶风的淅常用作轻微风雨的象声词,如“淅淅沥沥”,所以淅淅恶风是指的见风以后,象被小雨点洒在身上一样不舒服。翕翕发热是和蒸蒸发热相对的,前者仅在体表,后者是由内向外透出的。外邪侵犯肺卫,造成肺的气机不利,故鼻塞而息鸣。干呕是邪气在外,威慑于内,和太阳伤寒中的呕逆类似。并不是邪气真的侵袭到胃,那样就成阳明病了。 桂枝汤无疑是以桂枝为君以驱除外邪的,但因为营卫之气有虚性的亢奋,所以要双向的用药,用芍药来收敛一下正气,稳定一下军心,而且由于汗出造成了阴弱,芍药也可以补充营阴,并不一定非要把芍药说成敛汗,那样解释就有点狭隘了。我们知道之所以形成阳浮而阴弱是因为正气相对的不足,所以桂枝汤扶正的药物比较多,生姜、大枣、炙甘草、热稀粥等都可以从中焦补充兵源。13.太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。方二。(用前第一方。) 上一条对桂枝汤证描述的比较详细,本条则是提出重点,不一定要把鼻鸣干呕等症状找齐了才能用桂枝汤,只要具备头痛、发热、汗出、恶风这四个症状就可以用了,当然这里面最有意义的是汗出,因为只要有汗出就说明战局不象麻黄汤证那样紧急,脉肯定现缓象,正气的力量不象麻黄汤证那么强,所以必须用桂枝汤,不能用麻黄汤。麻黄汤是强硬出击,并且是快速出击;桂枝汤是带着粮食的,四平八稳地和敌人战斗。14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。方三。 葛根(四两)麻黄(去节,三两)芍药(二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)桂枝(去皮,二两)上七味;以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。(臣亿等谨按仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证云,无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。)
邪气侵袭人体后受到了正气的阻挠而无法往里进,这时邪气可能通过情报工作得知,拦截它们的正气是太阳的部队,并进一步得知太阳运输兵力和粮草的通道在脊背处。这时邪气可能就要用新的战术了,在正面进攻的同时,还要拦截太阳的运输通路,太阳的经脉被阻,运行不能通畅,并且周围组织得不到津液濡养,自然出现项背强几几。汗出恶风说明邪气对体表的全面进攻也没有结束,所以治疗自然是一方面用桂枝汤解肌,并加葛根以疏通太阳经脉,打开运输补给线。麻黄、桂枝解表的力量强,但贯通的力量弱,擅长敷布,兵力是散成片的;葛根解表的力量弱,但贯通的力量强,擅长通经,兵力是成聚成线的。本证既有体表的被束缚,又有经脉的被截断,所以桂枝和葛根配合使用。 提到本条就不能不对比一下栝楼桂枝汤证:“太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之”。这两个方子对应的病机很难区分,其实是分别对应不同的战斗阶段,桂枝加葛根汤是邪气刚拦截了正气,侧重于运输不通畅,所以要用葛根来疏通;栝楼桂枝汤是邪气不仅拦截了经脉,还进一步消耗了津液,所以要用花粉的滋养。怎么见得是津液不足呢?因为脉反沉迟。桂枝加葛根汤没有提脉,但提到了太阳病,自然是太阳病的浮脉,说明体表气血充足,抵抗有力;栝楼桂枝汤也说是太阳病,但却是脉沉迟,所以用了个“反”字,说明已经不是最初的太阳病了,而是津液已经被邪气消耗的很严重。同样是痉病,为什么柔痉用栝楼根,刚痉就要用葛根呢?因为柔痉有汗出,津液逐渐枯竭;刚痉无汗,津液没有消耗。这也说明了葛根主要是疏通作用,叶天士有“柴胡劫肝阴、葛根竭胃汁”的说法,栝楼根有补给作用,经方中常用于口渴。15.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。方四。 表证未解而用下法的,根据正气强弱的不同,大致可以造成三种情况,一是正气比较强,邪气没陷入体内,这时可表现为气上冲、喘、脉促等,治疗还是以解表为主,同时根据具体症状或加厚朴、杏仁,或去芍药等;第二种情况是邪气入里并和正气短兵相接,纠缠在了一起,表现为各种结胸和痞证,治疗以攻下或散结为主;第三种情况就是里气比较虚,被下以后邪陷而形成下利,治疗要用桂枝人参汤。为什么会气上冲呢?邪气入里也是有层次的,比如有院门和屋门等,被下以后,邪气已经突破院门了,我们不能坐屋里等着,要主动从屋里冲出去迎接,这就形成了气上冲的感觉。如果没向外冲呢,说明正气比较怯弱,不要指望它把邪气再从院门顶出去了。16.太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证, 知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、 发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。方五。 疾病的发展虽然千变万化,但邪气正气都是有灵性的,它们的交战也会有一定的规律,而不是杂乱无章,治疗也是顺着规律适当的点拨,不能越俎代庖、生拉硬拽,大千老师经常用遛狗的例子来比喻治病,遛狗要顺着狗的劲,不能象拉一个没生命的东西一样,凭自己的意愿拉着到处跑,那样狗会很郁闷的。比如上条有气上冲用桂枝汤就是顺着病机,如果不上冲也给桂枝汤就是瞎指挥了,很容易把疾病固有的规律打乱,不再按平常的步骤发展变化了,这就叫坏病,坏病既然是规律被打破了,张仲景当然不可能给预先规划好,只能是观其脉证, 知犯何逆,随证治之。发汗本是治疗太阳病是正确方法,怎么也形成坏病了呢?可能是大汗造成了亡阳,或漏汗不止,这都是没有考察正邪的强弱,就下达了作战命令,所以达不到预期的效果。其它的若吐、若下、若温针就更不用说了。
接下来讲桂枝汤不能用于脉浮紧、 发热、汗不出者,同样是让我们要考察邪正的强弱和交战的态势。从脉紧、脉缓可以看出麻黄汤证势急,桂枝汤证势缓。如果把性缓的桂枝汤用于一个比较急的战场,它恐怕不能突出重围,本来不能胜任的事非要逼迫它干,就可能要倒戈反击了,表现为化热伤阴等,外邪没有祛掉反而引起内乱,危害不小,因此叮咛常须识此,勿令误也。17.若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。 饮酒的人多湿热是常识,湿热给人的感觉是粘糊糊的不干脆,所以酒客常被一种粘滞的气机困扰着,他就本能地喜欢一些爽快的东西(比如吃点水萝卜、莲藕之类的),而厌恶甘缓的东西。而桂枝汤的性情又是慢性子,所以它到了素有湿热之人的体内就会被排斥出来。酒客不喜甘的“甘”字倒不一定就狭隘的理解为甜味,它代表的是一种甘缓的气机。
酒客病了有什么特点呢?由于湿热熏蒸,可能表现为发热、汗出、脉浮等桂枝汤证的表现,需要注意和真正的桂枝汤证相鉴别。酒客的这种种表现是既有外邪的交争又有湿热的蒸腾,但湿热是宿病属于本,根源在内;桂枝汤的发热是翕翕发热,根源在表。所以表现虽然相似,实质是根本不同的,用桂枝汤当然是属于误治。古人主张酒客外感用葛根芩连汤,芩连的苦寒可以清除湿热,葛根又能解表,确实是比较合适的方子。18.喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。方六。 肺合于皮毛,所以外邪侵犯皮毛时往往会引起肺气的宣降失常,特别是喘家平素肺气的功能已经不太健全,感受外邪后就更容易引发宿疾,因此在解表的同时要照顾到肺气。宣降肺气最常用的是麻黄、杏仁,但这里既然用了桂枝汤,说明表虚,麻黄不能使用,因此用了同是苦温的厚朴来代替它。那么麻杏石甘汤证有汗出也是表虚,为什么就能用麻黄呢?因为这两种证的战场不同,本证的主战场在体表,所以对一切要服从表证的大局;麻杏石甘汤以肺热为主,所以用药以调肺为主。19.凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。 桂枝汤的味道不是太苦劣难喝,一般服药以后是不会吐的,这一定是象酒客一样,胃中素有湿热,桂枝汤中姜、桂可以助热,大枣粘滞助湿,服后就可能遭拒而吐出。这里有个分歧:到底是桂枝汤造成的日后吐脓血;还是桂枝汤仅仅起到预测病情的作用,即使不喝桂枝汤将来也可能吐脓血。一个事件的发生总是有内因和外因的,先有了湿热这个内因,然后再有服桂枝汤这个外缘,因缘相合后才造成了吐脓血这个果。但内因是主要方面,即使没有和桂枝汤,喜欢吃辛辣和甘甜的食物,也可能造成同样的后果。
本条还有另一种解释,即桂枝汤不能用于伤寒,因为伤寒是外邪束缚的过紧,桂枝汤突围的力量不够,而强让它出击,它不能从体表冲出,就要呕吐而出,并且会遗留温热在体内熏蒸营血,日久败为脓血而吐出。20.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。方七。 桂枝(去皮,三两) 芍药(三两) 甘草(炙,三两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 附子(一枚,炮,去皮,破八片) 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
这里先要讨论一个问题,出这么多汗后,表证还在不在。这需要具体分析不同的战斗情况。如果外邪是箍桶似的进攻,把体表束缚的很紧,这就形成了伤寒证;如果邪气是游击似的进攻,就形成中风证。如果是伤寒证,自然要用麻黄汤解表,服后汗出表解,但如果汗出过多,也会造成卫虚漏汗;中风证需要用桂枝汤解表,但应该掌握出汗以遍身漐漐微似有汗者益佳,因为风性善行,在体表是流动作战的,不能用对付伤寒的方法对付它,有时它是在城门敲击了一下以后就在门旁躲起来了,我们的部队却打开城门直冲出去,白白的浪费兵力,风邪还在一边偷偷地笑呢。所以出汗不可令如水流离,病必不除。用桂枝汤出汗过多尚且如此,误用了麻黄汤就更不用说了。总的来说,伤寒证发汗过多,表寒已解,但卫气不固,遗留表虚漏汗;中风证发汗过多,不仅表虚漏汗,风邪也未必解。但治疗是一样的,都用桂枝加附子汤,因为大汗造成卫气损失过多,桂枝汤调和营卫的同时,用熟附子补充卫阳。倒不是附子直接有止汗的作用,卫气出下焦,附子从下焦调拨一部分兵力补充到体表去。为什么不用黄芪来止汗,而用附子呢?如果是慢性病长期出汗的,用黄芪到边关去建围墙,可以起到止汗的作用,但本证是战斗还没有结束或刚刚结束,所以要用附子派兵去边关维持局面,这时派黄芪这种建筑个人去是没用的。并且本证不仅是体表的卫阳不足,它是表里及上中下三焦阳气都不足了,我们来分析一下症状,其人恶风说明的是卫阳不足,汗为心之液,漏汗不止一定会损伤心阳,小便难是因为阳气都被输送到了体表,下焦的气化不利。四肢微急,难以屈伸是脾胃之阳也不足了,因为脾主四肢。这么多问题,仅靠黄芪是解决不了的,所以要靠有魄力的附子。这里说是阳气不足,其实津液同样是不足的,如小便难,四肢微急都有津液亏虚的因素,我们不能说这些症状就一定是阳气不足造成的,或津液不足造成的,肯定是两方面的因素都有。但津液不足是结果,阳气不足是原因,所以补充阳气后体表不再漏汗,津液自然就不匮乏了。21.太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。(促,一作纵。) 桂枝(去皮,三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
太阳病被下可能形成结胸等变证,这里出现胸满,已经有了结胸的苗头,似乎是正邪的战场从体表已经转到胸内了,但是有促脉,说明正气还在努力向上向体表输送,这肯定是体表还有邪气,并没有完全入里。虽然这时的主要症状是胸满,但治疗还是要顺着正气的方向去解表,表证一解,气机的升降出入恢复正常,胸满自然消失。桂枝汤中有芍药这味阴性药,本来是要平定正气虚性亢奋的,现在阳气受挫已经快要下陷了,当然要去掉它。22.若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。方九。 桂枝(去皮,三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) 附子(炮,去皮, 破八片,一枚) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加附子,将息如前法。
太阳病本身就有恶寒,那是表证的恶寒,现在是被下以后的恶寒,因为误下损伤了抗邪的阳气,所以这个恶寒已经不再是纯表证的恶寒。太阳的底面是少阴,这是太阳和少阴的阳气同时不足了,光凭桂枝解决不了问题,还需要提调少阴阳气的附子。23.太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也, 以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。方十。 桂枝(去皮,一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(汤浸去皮尖及两仁者,二十四枚) 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合,本云桂枝汤三 合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。(臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十 二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药、生姜、甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个零三分枚之一,收之得二十四个,合方,详此方乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。)
太阳病能经过八九日而没有转属其它经,说明本次外感的邪正实力是相当的,二者始终在比较表浅的部位展开拉锯战。拉锯战的表现是症状不断地反复,邪气进攻的越深入,因为来回需要行走的路途远,所以发作的频率就慢,比如疟疾隔日一发的就比每日一发的病位要深。本条一日二三度发,频率是比较快的,说明邪气始终都在体表,虽然如疟状,也不是真正的疟,真正的疟需要深入到半表半里,发热时不恶寒,恶寒时不发热;本条是发热恶寒,二者同时存在,这是表证的表现。这时出现了热多寒少,会不会是邪气增兵,加强攻势而进入半表半里或直接入里了呢?邪到半表半里常有呕证,本证不呕也可以排除半表半里的可能;清便自可更可以排除邪气入里。并且脉由太阳病的浮变为微缓,一般邪气增强时要表现为脉大,这里微缓说明邪势已衰,热多寒少是正气来复的好现象,所以说为欲愈也。 脉微而恶寒者,是突出了正气虚,不能再用进攻的方法了,所以不可更发汗、更下、更吐也。只能是培补正气,等正气恢复以后再攻邪,古人认为应当用小建中汤加黄芪,可供参考。有时虽然阴阳俱虚却会出现面有热色,这说明正气还能聚集起来准备抗邪,只是力不从心,所以未欲解。内寒逼热外出时也能出现面有热色,怎见得这里就是正气抗邪而不是戴阳证呢,因为身必痒,身痒是邪正交战的表现,什么样的战势出现身痒呢?一是正邪力量都不足,正气想突围还突不出去,还有一种情况是邪气比较细微,不过是一群小毛贼,它们占领不了大城市和交通要道,只是经常骚扰一些小村庄,正气想打又打不着它,这时神识不知道邪气的确切位置,也觉得痒。邪气重时就象拳头打到身上觉得疼,邪气轻时象羽毛轻抚皮肤,感觉痒。本证的身痒应该这两种因素都有。这里用了桂枝麻黄各半汤,因为病人不能得小汗出,纯用桂枝汤发不出来,同时正邪都比较弱了,又经不起麻黄汤的猛烈,所以中和一下,各取三分之一。24.太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。方十一。(用前第一方。) 本条在讨论太阳提纲证时已经讨论过了,似乎没有必要再啰嗦,但还是有点与古人认识不同的地方,服桂枝汤出现了烦,是表邪过于强大,用桂枝汤不能突围,这时为什么不用麻黄汤试试呢,如果脉不紧不能用麻黄汤的,就把桂枝汤加大剂量,多盖厚被。所以说临证中不一定非要教条地刺这两个穴位,可以灵活处理。我们明白为什么刺风池、风府就行了。25.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。方十二。 桂枝(去皮,一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁 (去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚) 上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云 桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。(臣亿等谨按桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜 各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂 枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之∶桂枝汤取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚;麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分铢之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。)
服桂枝汤不得法,导致大汗出,病必不除。好在还没有造成漏汗不止,所以仍然是营卫不和,不是卫气衰竭,如果是卫气衰竭就要加附子了,这里仍用桂枝汤来调和营卫。这里的脉洪大和白虎汤证的洪大不是一回事,白虎汤证是里热外蒸,肯定是比较有力的,本证是发汗后的虚张声势,外形虽然洪大,但按之必无力,就是正气士气高涨地出去打仗了,没有真正打到敌人,倒把自己诓的虚浮起来。这样实质是实力都跑到了外面,里面已经空虚,所以李克绍先生认为这个洪大仍是阳浮阴弱的脉象,仍用桂枝汤如前法。 前面说了服桂枝汤必须是微汗出,才能在体表搜剔敌人。大汗出的,虽然出击很猛烈,其实并没有消灭敌人,敌人都躲藏起来了,等风声一过,它又要骚扰肌表,所以会出现形似疟,一日再发。既然是体表还有邪,没有别的办法,只能是再发汗,为什么前半段用桂枝汤,后半段用桂枝二麻黄一汤呢?前半段脉洪大,相对来说一天之中病情波动不大,邪气能够和正气相持,还是有一定实力的,所以用了正规的桂枝汤;后半段是一日再发,说明邪气更加表浅,实力很弱只能和正气打游击了,所以要用比较轻的药,表明上看起来把桂枝汤和麻黄汤都用上,好像是增兵了,其实核算一下剂量,二者加起来也没有多少。26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。方十三。 知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤)甘草(炙,二两)粳米(六合)人参(三两)上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
本条确实是转属阳明了,一般疾病的自然演变过程是太阳抵抗不住时才转属阳明,这里是误治促成的。为什么大汗出会促使疾病转属阳明呢?有这么两种原因:一是太阳病发汗时大张旗鼓,把声势造的很大,惊动了阳明,阳明一看太阳出动了这么大的兵力,是不是要打大仗了,于是也跟着调动起来了,这有点类似“狼来了”的故事。第二个原因是服桂枝汤大汗出后,消耗了大量的津液,机体的津液是一定量的,太阳消耗的过多,供给阳明的自然减少,而阳明阳气最盛需要干体力活,所以是机体需要津液最多的一经,这时给它供水不足了,自然会着急,出现大烦渴不解的阳明经证。这里也有脉洪大,这里就和上条的脉洪大不一样了,上条无力属表虚,本条有力属里热。27.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。方十四。 桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙,各十八铢) 大枣(擘,四枚) 生姜(切,一两二铢) 石膏(碎,绵裹,二十四铢)上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云∶当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升;今合为一方,桂枝汤二分、越婢汤一分。(臣亿等谨按桂枝汤方∶桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。越婢汤方∶麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之∶桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚;越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云∶桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中。《外台秘要》∶一云起脾汤。)
太阳病发热恶寒说明表证未解,热多寒少有两种可能,一是阳盛阴退,病情有好转的趋势;还有一种可能是邪将入里化热,需要辛凉发汗或者说解表清里。但是需要知己知彼才能百战不殆,作战之前一定要先考察一下自己的实力,能不能禁受得住打仗。这时需要摸一下脉,发现脉微弱,肯定是正气不足啊,所以说此无阳也,不可发汗。那后面怎么还用桂枝二越婢一汤呢?不可发汗是指不能用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等重型发汗剂,象桂枝二越婢一汤这种小剂量的解表兼调和营卫是允许的。这里有个问题:无阳的阳到底指的什么?由于桂枝二越婢一汤中含有石膏清热,所以有一些注解认为这里的阳就是指津液,后来好像还有人论证了伤寒论中的阳气就是指津液。我们认为这都把内含规定死了,其实这里的阳理解成正气就行了,里面既包括津液,也包括我们平时说的阳气。无阳只是说正气的实力不足,无法打硬仗。对这个阳字还有另一种解释,也很有道理,桂枝二越婢一汤的组成和大青龙汤有些相似,也都有解表清里的作用,所以这里的无阳是和大青龙汤证对比来说的,大青龙汤证的邪正都不亏,交战的很剧烈,呈现出“阳”证,所以要用大青龙汤大发其汗;本证脉微弱,相对来说交战缓和,不能属于“阳”证,就不能用大青龙汤大发汗,只能用桂枝二越婢一汤调和。。 |
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