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椎管灵 熟地黄、地鳖虫、川牛膝、丹参、土茯苓、甘草、泽泻、桂枝、陈皮、赤芍、制附子、胆南星 1.椎管灵方治疗退行性腰椎管狭窄症的机理探讨 （1）退行性腰椎管狭窄症寒湿痹阻证的病理特点 椎管狭窄症因有内因与外因，外因为风寒湿邪及外伤劳损，内因为正虚。本病主要病机多认为风寒湿入侵，经络痹阻，为标实之证，治疗本病大多从治标入手，常施祛风除湿、活血化瘀、舒筋止痛等法。然古人云“ 正气存内，邪不可干” ，“ 邪之所凑，其气必虚” 。《诸病源候论· 风痹候》说：“ 痹者，风、寒、湿三气杂至， 合而成痹，其状肌肉顽厚或疼痛，由人体虚，腠理丌，故受风邪也。”《医宗必 读》云：“ 有寒有湿，有风热，有挫闪，有淤血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也” 。患者素体虚弱，为外邪所仪；既病之后，正不能驱邪外出，以至风寒湿之邪，得以逐渐深入，留连于腰腿筋骨血脉，阻遏气机，气停血瘀痰阻。故肾阳虚是根本，风寒湿侵袭、痰瘀交阻为其标。椎管狭窄症多病程迁延，虚实夹杂为其病理特点，非能以一点以盖之。肾阳虚弱、寒湿痰瘀交互为患。治宜扶正与祛邪兼顾，标本兼治，以“ 温通” 为治则。既温补肾阳，治病求本，扶正方可祛邪，又祛寒除湿、活血化瘀、通络止痛，邪去病方能安。 （2）椎管灵方解 该方温肾祛寒，活血化痰，通络止痛，用于肾阳素虚，寒湿痹着，痰瘀交阻者，本虚标实之证。方中制附子、桂枝益肾助阳、宣痹散寒、温经通络为主药；伍以地鳖虫破血逐瘀，丹参、赤芍化瘀止痛，泽泻、土茯苓利水渗湿，佐以熟地、牛膝滋阴，以防温通太过；胆南星燥湿化痰，陈皮以疏通气机，宽中健运。 该方重用温通之剂，如附子、桂枝等，充分体现治疗该病“ 重在温通” 的理念，不同于目前临床常用的祛风除湿、活血化瘀、舒筋止痛治法，可谓独辟溪径。张景岳云：“ 惟高明见道之士，常以阳衰根本为忧” 。人身 气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动。历代本草记载，附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆，温肾暖脾，逐寒止痛，驱风除湿之功。《本草汇言》云：“ 附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。” 正因为大辛大热，气雄烈，有毒，经炮制加工后，其毒力也减轻，只要临床辨证准确，用之得当，效如桴鼓。桂枝辛温，其性通达，助阳通气，能祛除风寒湿邪，温通经络而缓解疼痛。与附子共用，治疗痹痛。《本草思辨录》云：“ 桂枝所优在温经通脉，内外证咸宜。” 自汉代张仲景《伤寒论》以来，为历代医家所常用，并作为一种主辅药组成方剂用于治疗多种见有疼痛症状的病证。地鳖虫，咸寒，有小毒，有破血逐瘀之功；丹参，苦微寒，活血祛瘀，凉血安神，用于血瘀诸症。赤芍，酸苦微寒，清热凉血，活血祛瘀，活血祛瘀作用见长，并能止痛。土茯苓、泽泻利水渗湿，利关节，用于肢体拘挛，风湿痹痛。胆南星，性苦凉，清化热痰，息风定惊。陈皮，辛苦温，行气宽胸，燥湿化痰。熟地，甘微温，补血滋阴。川牛膝，苦酸平，活血通经，补肝肾，强筋骨。诸药合用，共凑温肾祛寒，活血化痰，通络止痛之功。 中医药治疗退行性腰椎管狭窄症的进展 1．辨证论治 施杞教授认为本病发病不外损伤、外感及内伤3种，将其分为4型辨证治疗：寒湿痹阻，肾气亏虚，气虚血瘀，痰湿阻滞。寒湿痹阻者治以祛风散寒、通络止痛，方用三痹汤加减，药用羌、独活、秦艽、荆防风、北细辛、大川芎、全当归、生地黄、赤白芍、云茯苓、肉桂、杜仲、川牛膝、潞党参、生甘草、生黄芪、川断等。肾气亏虚者治以滋补肝肾、疏通经脉，方用骨质增生丸或补肾壮筋 汤化裁，药用熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉从蓉、鹿衔草、淫羊蕾、莱服子以及全当归、川牛膝、山萸肉、云茯苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。气虚 血瘀者治以补气活血、化瘀止痛，方用补阳还五汤加减，药用炙黄芪、当归尾、 赤白芍、广地龙、大川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、炙全蝎等。痰湿阻滞 者治以理气化湿，祛痰通络，方用二陈汤合牵正散加减，药用半夏、陈皮、茯苓、 木香、白附子、制胆星、白芥子、川贝母、生牡砺、僵蚕、全蝎、郁金等。以上 各型有间歇性跛行者加黄芪、僵蚕、蝉农；胸闷纳差者加枳实、白术；下肢麻木 甚者加全蝎、乌梢蛇等，临床取得明显效果。 马氏以活血化瘀为法，配以软坚散结之品治疗腰椎管狭窄症。药用赤芍、当归、红花、桃仁、威灵仙、全虫、鸡血藤、乌梢蛇、地龙、穿山甲、骨碎补、甘草。加减：风寒较盛、络阻痛甚者加制川乌、制草乌；气血亏虚、双下肢疼痛无力、脉微细弱者加黄芪、熟地；脾胃气虚而见腹胀纳差、舌苔白腻者加陈皮、薏苡仁、制半夏。 杨氏等将本症辨证为寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肾阳虚衰、肝肾阴虚。应用通督活血汤为基本方，临证时根据上述五种证型适量加减运用，寒湿者加附片、桂枝；湿热者加苍术、黄柏、牛膝；气滞血瘀者加鸡血藤、桃仁、红花；肾阳虚衰者加仙茅、淫羊藿、阳起石；肝肾阴虚者加熟地、玄参。 陈氏将本病分为3型，辨证治疗腰椎管狭窄症103例。①肝肾虚损型，药用：黄芪、甘草、茯苓、当归、白芍药、生地黄、杜仲、牛膝、秦艽、独活、续断、．细辛、防风等；②脾虚型，药用：党参、黄芪、白术、茯神、龙眼肉、 丹参、炒酸枣仁、当归、炙甘草、木香、威灵仙等；③气血两虚型，药用：党参、白术、茯苓、熟地黄、白芍药、黄芪、丹参、当归、细辛等，以上各型随风寒湿热不同随症加减。 佩氏将腰椎管狭窄症40例分为5型辨证治疗。①淤血阻滞型，治宜活血化淤，通络止痛。药用：桃花、川芎、乳香、没药、五灵脂、香附、全蝎、蜈蚣各l O g，红花6g，当归、泽兰各15g，川牛膝2g。②寒湿痹阻型，治宜祛寒除湿，温经通络。药用：独活、秦艽、川芎、姜黄、徐长卿各l O g，桑寄生12g，细辛、肉桂各3g。③痰湿阻滞型，治宜行气化痰，祛淤通络。药用：半夏、白附子、制胆南星、川贝母、白僵蚕，全蝎、郁金各l O g，陈皮、白芥子各6g，木 香4g，生牡蛎15g，茯苓12g。④气虚血滞型，治宜益气话血，壮腰通络。药用： 黄芪60g，丹参15g，生白术、白僵蚕、枳壳、杜仲各l O g，升麻、蝉蜕、川芎各6g，当归、鸡血藤、川牛膝各12g。⑤肾督虚损型，治宜温补肾督，祛邪解凝。药用：熟地黄、鳖甲各30g，鹿角胶、杜仲、川芎各l O g，肉桂、细辛各3g，麻黄、白芥子、炮姜、炙甘草各6g，川牛膝12g。以上各型随兼证不同而加减。 龙氏将腰椎管狭窄症30例分为6型辨证治疗。寒湿偏重型以干姜苓术汤加味；湿热偏重型以四妙散加减；淤血偏重型以活络效灵丹加减；痹证型以独活寄生汤加味；肾亏型根据肾阳虚和肾阴虚的不同分别以右归饮和左归饮加味；肝肾两亏型以补肝汤加味。上述各型均加入骨碎补、鹿衔草、牛膝、穿山甲、皂角刺后再根据不同情况随症加减。 活血通督汤 鹿角胶20g、金毛狗脊15g、独活15g、黄芪15g、丹参l O g、杜仲12g、当归l O g、地龙12g、牛蒡子l O g、苏木l O g、乌药l O g、泽兰叶l O g、马钱子0．3g( 分两次冲服) 活血通督汤的立法依据 腰椎管狭窄症发生的主要原因与先天肾气不足，‘肾气虚衰，以及外伤、劳损或风寒湿邪侵袭等有关。其主要病机是。肾气不足，气滞血瘀，风寒湿邪阻络所致。根据病因，仿补阳还五汤、地龙汤、补脑振萎汤三方之义：地龙汤以活血化瘀，通络止痛，治疗太阳经淤血致腰脊痛(《医宗金鉴》)；仿补阳还五汤、补脑振萎汤以治虚为主，补益气血，治疗因气血亏虚所致下肢萎废无力；更用狗脊、鹿角霜、杜仲补肾通督，使淤血去，督脉通，肢体灵活。诸药合用，使气血得充，阳气得复，十二经脉得以正常运行。综观本病，非行瘀，不能通督脉之淤滞；非滋养，不能填补肝肾之亏损；非温阳，不能通十二经脉之运行。诸药配伍，具有活血通督，补肾益气、活络定痛之功效。 活血通督汤具活血通督，补肾益气、活络定同痛之功效。方中君药金毛狗脊：苦， 甘，温；归肝肾经。补肝肾，强腰膝，祛风湿，利关节。用于肝肾亏虚，兼感风寒湿邪的腰痛脊强而不能俯仰，足膝软弱之证；善祛脊背之风湿而强腰膝。《神农本草经》：“ 主腰背强，关机缓急，周痹寒湿肌痛，颇利老人。"《别录》：“ 疗失溺不节，男女脚弱，腰痛，风邪，淋露。’ ’ 又“ 坚骨；利俯仰。’ ’ 方中君药鹿角胶，药性甘，咸，温；归肝肾经；功能补血益精，善通督脉，峻补元阳，补益肝肾，强筋活血；用于肾虚精亏所致的腰膝 酸软，头昏耳鸣，遗精滑精。独活：辛，苦，温；归肝、膀胱经。散寒解毒，祛风止痛，燥湿消痹。用于风寒湿痹，腰腿疼痛，两足痿痹不能行走。本品辛散苦燥，气香温通，既可祛除风寒湿邪，又可温通经络、止痛，凡是风寒湿邪着于肌肉、筋骨所致痹痛，无问新旧，皆可用之；又因本品主入肝肾经，二脏同为下焦，故为治风寒湿邪而致的腰痛或腰腿痛、两足痿痹难以行走之要药；其止痛之功，一者通过其辛散温通使邪散经通，气血流通而痛止，再者又有直接的止痛效果，是治风湿痹痛的良剂。当归：甘，辛， 温；归心、肺、肝经。活血养血，止痛调经，润肠通便；用于血虚头晕、目眩、心悸，血虚腹痛，月经不调，胸痹、风湿痹痛等。丹参活血祛瘀，宣络通痹，“ 治腰膝痹痿，病重难 履’’，为补血活血药之首。黄芪补气，“ 气行则血行，气滞则血淤"，补气不致滞塞，活血不损元气。杜仲补肾壮腰，肾气足则骨强，肝气充则骨健。牛蒡子，豁痰消肿，散结除风以通十二经：骨碎补甘、温，入肝肾经，有温补肾阳，强筋骨，益虚损之功，治肾虚腰痛脚弱。怀牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行；用于肾虚腰痛及久痹腰膝酸痛乏力等；《本经》：“ 主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气， 伤热火烂，堕胎。地龙活血化瘀，通经活络，泽兰叶活血祛瘀，调经，利水消肿。 马钱子，苦寒，有大毒，散结消肿，通络止痛；用于风湿顽痹，麻木瘫痪等；本品有较强的开通经络，透达关节而止痛的作用。诸药配伍，具活血通督，补肾益气，活络定痛之功效。纵观全方治度严谨，配方精当，攻补得宜，补而不腻，通而不散，补益肝肾，通督活血，祛风除痹，正中病机，故服药后疗效满意。 |
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