脱 疽

脱    疽
    脱疽是指血脉周流受阻，络道瘀塞不通，肢端缺血供养，导致节节脱落的疾患，包
括西医的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等多种动脉栓塞性疾病。具有
病程长、疼痛剧、易致残的特点，是中、西医难治疾病之一。
    关于本病的记载，最早见于《内经》，《灵枢。痈疽》篇：“发于足趾，名曰脱痈，其
状赤黑者死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”指出了本病的症状，并提出
手术治疗原则。晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》始将“脱痈”改为“脱疽”。明代之后，对
本病的病因、症状、治疗有较详细的记载，其中陈实功的《外科正宗》描述的脱疽病，强
调厚味膏粱，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤所致，类似动脉硬化闭塞症的病
因。清代《马培之外科医案》论述脱疽，强调因严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热而
成，类似血栓闭塞性脉管炎的病因。《丹溪心法》所描述的脱疽，直指糖尿病性肢端坏疽，
书中载：“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑枝干，未发疽之先
烦躁发热颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑
气漫延腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃。”
    由此可见，脱疽从病因学方面分析，至少包括现代医学中的血栓闭塞性脉管炎、闭
塞性动脉硬化症及糖尿病性肢端坏疽等疾病。虽然病因不同，但其最终导致动脉栓塞，肢
端缺血，甚至趾节脱落是一致的。总的治疗原则也是相同的．
    关于本病的治疗，最早见于汉代华佗的《神医秘传》，载：“此症发生于手指或足趾之
端，……宜用生甘草研成细末，麻油调敷，……内服药用金银花三两，玄参二两，当归
二两，甘草一两，水煎服。”清。邹五峰《外科真诠》提出内服顾步汤治疗；清．祈坤
《外科大成》记载了截趾方法。这些治疗方法和方药，为近代开展中西医结合治疗脱疽病
奠定了基础。
    [病因病机]    ．
    脱疽病的内因主要是劳伤心脾，肝肾不足，心、脾、肝、肾俱虚。血脉为心所主，若
情志太过，心气受损，则脉道滞涩而成瘀。脾在体合肌肉而主四肢，思虑过度或饮食不
节，则运化无力，“升清不利”，“清阳实四肢”失权，四肢不得禀水谷之气而见肌肉酸痹，
倦怠乏力，甚至痿软不用．肝藏血主疏泄，在体合筋，其华在爪。若郁怒伤肝，肝郁气
滞则血行不利而致瘀，肝血不能养筋荣爪，故肢体麻木，爪甲不荣，甚则甲折筋断。房
劳过度则伤肾，肾为人体阴阳之根本，肾阳不足则四末失于温煦而苍白冰凉；肾主骨，肾
阴不足则骨松而易脱。总之，本病的内因，在于肝肾不足，心脾亏虚，御邪无力所致。正
如清代陈士铎《洞天奥旨>>所说：“火毒聚于一处者，亦乘气血之亏也，脱疽之生，此四
余之末，气血不能周到也，非虚而何?”
    本病的外因，主要为严寒涉水，寒湿下受。寒性收引，致气血凝滞而瘀阻不通，不
通则痛；湿性粘滞，引而下行，故下肢怕冷，皮肤苍白而冰凉。心主神志，为五脏六腑
之大主，若遇外来突然而强烈的刺激，心神受损，脏腑功能失调，肢端血行障碍，这是

外伤致病的原因．此外，长期、大量抽烟，辛辣刺激，也是本病常见的原因。这些病因
与西医学认为寒冷、潮湿、外伤、吸烟是本病发病因素的论点是一致的。
    总之，本病的发生，由于内、外综合因素致脏腑功能失调，气血凝滞，瘀阻络脉，四
肢失养而成。
    (辨病)
    1  临床表现  本病的临床表现主要是缺血，根据病情进展，肢体缺血程度一般分为
三期：    、
    初期(功能障碍期)  患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便(间歇性跛行)，即行走时
小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能继续行走。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉
(足背动脉)搏动减弱。
    中期(营养障碍期)  患肢疼痛加重，入夜尤甚，日夜抱膝而坐。患肢畏寒，常需厚
盖抚摩。剧烈的静息痛往往是溃烂的先兆。患足肤色暗红，下垂位明显，抬高立即变苍
白，严重时可见瘀点及紫斑，足背动脉搏动消失。皮肤干燥无汗，毳毛脱落，趾甲增厚
变形。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
    后期(坏死溃疡期)  患部皮色由暗红变为青紫，肉枯筋萎，呈干性坏疽．若遇邪毒
入侵，则肿胀溃烂，流水污臭，并且向周围蔓延，五趾相传，或波及足背，痛若汤泼火
燃，药物难解。伴有全身发热，口干纳呆，尿黄便结等症。经治疗后，若肿消痛减，坏
死组织与正常皮肤分界清楚，流出薄脓，或腐肉死骨脱落，创面肉芽渐红，是为佳兆。反
之，患部肿痛不减，坏疽向近端及深部组织浸润蔓延，分界不清，伴有发热寒战，烦躁
不安，此为逆候。
    本病包括血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病性肢端坏疽等血管疾患，临
证必须区分。一般认为，血栓闭塞性脉管炎多发于20~40岁的青壮年男性，动脉栓塞部
位多在膝关节以下，疼痛程度剧烈。闭塞性动脉硬化症多发生于40岁以上中老年人，动
脉栓塞部位较高而广泛，往往有高血压、高血脂及冠心病等心脑血管合并症。糖尿病性
肢端坏疽患者有消渴病史及症状表现，坏疽多为湿性，发展迅速，但疼痛反不剧烈。
  2辅助检查
  2．1  指压试验  用手指压迫趾(指)端皮肤，局部呈苍白色，松压后，应迅速复原；
若恢复缓慢，表示肢端动脉供血不足。
    2。2  肢体位置试验  患者平卧，两下肢伸直抬高45。，病变肢体即迅速变苍白色伴
麻痹疼痛。让患者起坐，双足下垂，足部颜色恢复缓慢，或呈潮红色并有环形紫斑，表
示动脉供血不足，毛细血管弹性降低。
    2。3  皮温测定  在同等室温条件下测得两侧肢体中一侧对称部位皮温下降2~C以
上，表示该肢体血运障碍。
    2。4  甲皱微循环检查  随着循环障碍的程度不同，可见到毛细血管袢模糊、紊乱、
畸形以及血流减慢，血细胞聚集、渗出等改变。
    2。5  多普勒超声检查  从动脉波形异常及足背或胫后动脉的踝压指数的改变，可以
了解动脉狭窄或闭塞的情况。
    2．6  血液流变学检查  本病表现为全血粘度、血浆粘度增高，红细胞电泳时间延长，
红细胞比积增高．

    2．7  动脉造影  可以明确动脉阻塞的部位及范围。
    3  诊断要点
    3．1  间歇性跛行，甚或静息痛。
    3．2  患趾(指)发凉或烧灼感，皮肤苍白或青紫，伴酸、胀、麻感，或见肌肤甲错
(肌肉萎缩、皮肤干燥，趾甲增厚、汗毛脱落)，甚则手足末端出现坏疽。
  3．3  可伴发小腿游走性血栓性浅静脉炎．
  3。4  患肢中、小动脉搏动减弱或消失。
  3．5  肢体阻抗性血流图、多普勒超声及动脉造影可进一步确诊。
  4  鉴别诊断
  4．1  无脉症(多发性大动脉炎)  本病多发生于青少年，尤其是女性。其特点是体
内各部位的大动脉均可发生狭窄，当颈总动脉、无名动脉发生狭窄时，因头部缺血可引
起头目晕眩；当无名动脉或锁骨下动脉狭窄时则引起上肢供血不足的症状，如酸麻、发
凉、肌肉萎缩、无脉等症状，但皮色改变及疼痛症状不明显，一般不发生坏疽。
  4．2  急性动脉栓塞  本病是心内膜炎、心房纤颤等心脑病的并发症。发病急骤，栓
塞部位以下的肢体发生剧痛或感觉及运动功能丧失，皮肤尸样苍白或瘀斑，坏疽范围广
泛并迅速向近端延伸。
    4。3  雷诺病  本病多发生于青年女性，双手手指对称性发生阵发性苍白丫紫
绀一一潮红三色改变，与情绪波动及天气变化密切相关，且常为全身结缔组织性疾病的
症状表现。
  [辨证]    ．
  1  寒湿阻络证  患肢喜暖怕冷，肤色苍白、麻木疼痛，遇冷加重，步履不利，多走
则小腿及足部胀痛，停步后则痛缓(间歇性跛行)。舌质淡，舌苔白腻，脉沉细，足背动
脉搏动减弱或消失。
  2  血脉瘀阻证  患肢疼痛加重，步履沉重乏力，活动艰难，患足暗红，下垂位明显，
抬高立见苍白，小腿可有游走性红斑、结节或条索，疼痛持续加重，彻夜不能入寐。舌
质暗红或有瘀斑，舌苔白，脉弦或涩，足背动脉搏动消失。
  3  热毒伤阴证  肌肤枯槁萎缩，汗毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肢端多为干性坏
死。伴口干纳呆，舌质红，舌苔黄或光红少苔，脉沉细数。
  4  湿热毒盛证  患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热，局部皮肤紫暗、肿胀，渐变紫黑，
浸润蔓延，溃破腐烂恶臭，创面肉芽不鲜，甚则五趾相传，波及足背，或伴有发热。舌
质红，舌苔黄腻，脉弦数．
  5  气血两虚证  面容憔悴，萎黄消瘦，神情倦怠。坏死组织脱落后创面久不愈合，
肉芽淡红或暗红不鲜。舌质淡胖，舌苔白，脉细无力。
  [治疗]
  1  内治法
  1．1  辨证论治
  1。1。1  寒湿阻络证  治宜温经散寒，活血通络。方用当归四逆汤合阳和汤加减。病
在上肢，加桂枝；病在下肢，加牛膝；寒重，加附子；气虚，加北芪；挟湿，加苍术、茯
苓，痛甚，酌加田七、玄胡以活血止痛。

．    1．1。2  血脉瘀阻证  治宜行气活血，化瘀止痛。方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。
瘀重，加全蝎、水蛭；痛甚，加乳香、没药。
    1．1．3  热毒伤阴证  治宜清热养阴，活血散瘀。方用顾步汤加减。口干、便结，加
玄参、生地；肢体拘急抽掣疼痛，加白芍、木瓜、海桐皮。
    1．1．4  湿热毒盛证  治宜清热解毒，化瘀通络。方用四妙勇安汤加减。热毒盛，加
公英、地丁、毛冬青、虎杖；湿重，加车前子、泽泻、生薏仁。
    1。1。5  气血两虚证  治宜补益气血，化湿通络。方选八珍汤或人参养荣汤加减。余
毒未清，加银花、蒲公英；寒湿重者，加桂枝、苍术、熟附子。
    1．2  成药、验方
    1．2。工  成药  毛冬青甲素片，为毛冬青根皮提炼的有效成分，有扩张血管，抗血小
板凝集，降低血粘度的作用。口服，每次2片，每日3次。    ．
    1。2。2  验方  毛冬青30g，算盘子根30g，野牡丹30g，王不留行20g，益母草30g，
甘草6g，大枣30g。水煎服，每日1剂。
    2  西药治疗
    2．1  解除血管痉挛的药物  如妥拉苏林，是一种。一受体阻滞剂，其作用能减弱或消
除肾上腺素、去甲肾上腺素对血管的收缩作用，改善小动脉和毛细血管的血运。烟酸有
扩张血管和促进组织代谢的作用，罂粟碱有抑制、解除平滑肌痉挛的作用．
    2．2  改善微循环的药物  如低分子右旋糖酐、脉栓通等。
    2．3  通过抑制大脑皮层的作用，改善血循环的药物  如普鲁卡因、冬眠灵、东莨菪
碱等。
    3  针灸治疗
    3．1  体针  上肢选曲池、内关、合谷，配后溪、曲泽、少海；下肢选足三里、三阴
交、阳陵泉、复溜，配太溪、血海、委中、承山。每次取2—4穴，针刺得气后留针30分
钟，每天1次，工5天为1疗程。休息1周后可作第2疗程。
    3．2  耳针  选取心、交感、肾上腺，有调节和增强神经血管机能的作用。热穴(位
于对耳轮上端上、下脚交叉处稍下方)，配内分泌，相应部位穴(足、膝、肘、腕等)．进
针得气后用强刺激手法，留针1—2小时，每间隔半小时捻针1次，15天为1疗程。休息
工周后可作第2疗程。
    4  外治法    ．
    4。1  穴位注射疗法  有增强体质，缓解症状，促进伤口愈合的作用。常用当归注射
液2~4m1分足三里、承山穴位注射，每天工次，双侧交替，2周为工疗程。
    4．2  股动脉注射疗法  654—2 lOmg，地塞米松5mg，患肢股动脉注射，每日1次，
2周为l疗程。
    4。3  熏洗疗法  毛冬青lOOg，半枝莲30g，虎杖30g。水煎温洗患肢，每日l一2次．
适于无坏疽溃疡者。
    4．4  外敷法  干性坏疽，可用入地金牛酒湿敷，使之由湿转干；湿性坏疽渗出多者，
可选用双黄连溶液湿敷。坏死组织逐渐脱落，肉芽淡红者，可选用生肌膏外敷以祛腐生
肌．不论溃疡是否形成，可用氧化锌油外涂以保护患部皮肤，防治感染。
    5  手术治疗  治疗脉管炎的手术有交感神经节切除、肾上腺切除、动脉血栓内膜剥

离、血管旁路移植、大网膜移植术等。因本病有四肢节段性发病的特点，故手术效果不
能令人满意。目前应用较多的是局部清创术和截趾(肢)术。溃疡面过大，可选择行点
状植皮术．
  [预防与护理]
  1  寒冷季节宜保暖，避免冻伤。
  2  穿着宽大松软鞋袜，避免局部因磨擦、挤压致伤。
  3  常用肥皂水清洁患肢。有足癣者应积极防治，避免合并感染。常修指(趾)甲，
谨防外伤。
  4  鼓励患者提高战胜病痛的信心。
  (古籍选粹)
  《外科正宗》  夫脱疽者，外腐而内坏也。此因子昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消
烁肾水，房劳过度，气竭精伤，……凡患此者，多生于手足，手足乃五脏枝干。疮之初
生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黑气浸漫，传遍五指，上至脚面，其
疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解，……内服滋肾水，养气血，健脾安神
之剂。
    《外科真诠．脱疽》  脱疽之生，止四余之末，气血不能周到，非虚而何。大补气血，
益之泻毒之品，自可奏功如响。但宜治之早耳。初起内服顾步汤，外用大粟米饭拌芙蓉
叶、菊花叶各五钱贴之。不痛者，宜先用阳燧锭灸之。日后调理补中益气汤、六味地黄
汤宜酌用。
  《外科大成。脱疽>>  于未延散时，用头发十余根，缠患指本节尽处，扎十余转，渐
渐紧之。随用蟾酥饼放原起米粒头上，加艾灸至肉枯疮死为度。次日，本指尽黑，方用
利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下。如血流、以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次
日，倘有黑气未尽，单用蟾酥饼研末掺之，膏盖之，黑气自退，其脓自生，用红黑二膏
照常法生肌收口。
  《洞天奥旨》  人身气血周流于上下，则毒气断不聚结一处。火毒聚结于一处者，亦
乘气血之亏也，脱疽之生，止于四余之末，气血不能周到也，非虚而何?
  《马培之外科医案》  古书谓丹石温补膏粱厚味太过，脏腑燥热，毒积骨髓，则生脱
疽，盖富贵之疾也。然农夫童穉，间或有之，岂亦得于丹石温补膏粱厚味乎，……又感
严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继则红紫之色，足跗肿热，足趾
仍冷，皮肉筋骨俱死，节缝渐久裂开，污水渗流，筋断肉腐而脱，……有数趾而败者，有
落至踝骨不败者，视其禀赋之强弱，要皆积热所致，以养阴清火为主。
  (现代研究)
  1  发病学研究  裴琨认为心、脾、肾三脏虚亏和冲脉不足是本病发生的内因．心阴
虚则元气无以充养血脉，推动无力而成脱疽；或脾、肾阳虚，寒邪乘隙入侵，滞于下肢，
病发脱疽。肝主筋，肾主骨，若肝肾不足，则筋枯骨朽，肢端破溃脱落．外因方面，马
同长统计分析，寒冷、潮湿、外伤是本病三大病因。有人统计，发现本病患者有吸烟习
惯者达97％。
  现代医学认为本病的发生与血液学、微循环、内分泌和神经、免疫学等方面有关。郑
萍从血管壁、血小板功能、抗凝、纤溶等方面研究脉管炎血液高凝状态的原因，证实肝

素沉淀的纤维蛋白元(HPF)等8因子相关抗原a2-巨球蛋白均显著升高，而抗凝血酶姜
则下降。
    郑申的研究表明：脉管炎患者内皮细胞受损，致PGI。合成下降，VwF释放升高，同
时T，AZ＼Fn升高，AT一礓下降，血小板功能亢进，聚集性升高，体内血凝亢进，是造成
或加剧微循环障碍的重要原因。
    不少学者认为本病的发生与内分泌功能紊乱有关。陈自权认为肾上腺机能亢进、血
液中肾上腺含量增加，引起经常性血管痉挛，血管壁营养障碍，导致血栓形成。有人认
为本病的发生是因为肾上腺皮质功能低下，髓质功能亢进或紊乱；或性生活频繁，前列
腺液大量消耗前列腺素减少对肾素的分泌及血管调节作用。
    近年来不少学者开展脉管炎病人的免疫研究，指出本病与免疫有关。有人通过免疫
病理学研究发现，活动期脉管炎患者病变血管壁，特别是游离缘上可检测到免疫球蛋白
(如IgG、IgM、IgA)和补体(C，)，说明局部有免疫复合物沉积。指出局部病变与体液
免疫的关系。此外，中医不同证型其免疫状况有差异．在体液免疫方面，寒湿型紊乱轻，
血瘀型较重，热毒型最显著。在细胞免疫方面，寒湿型基本正常，血瘀型渐趋紊乱，热
毒型最低下。    ’
    一些学者还对分子量在300~5000道尔顿之间的中分子量物质(MMS)的含量进行
研究，结果显示二、三期脉管炎患者血浆MMS均明显高于对照组，而坏疽期患者明显高
于营养障碍期患者。说明(MMS)的含量与脉管炎患者病情轻重直接相关。
    2  临床研究    ．
    2．1  内治法  马同长等辨证分寒型、热型、虚型。寒型用溶栓丸一号(川乌、草乌、
乌蛇、水蛭、壁虎)、二号(附子、乳香、没药、玄胡、壁虎、地龙)，热型用溶栓丸三
号(金银花、黄连、乳香、水蛭、山甲、地龙)，虚型用溶栓丸四号(人参、黄芪、当归、
水蛭、蜈蚣)。
    凌兆熙将本病分为五型，中药辨证治疗。虚寒型，用阳和汤(熟地、干姜、肉桂、白
芥子、熟附子、鹿角霜(冲)、麻黄)、补气养血汤(北芪、熟地、当归、党参、白芍、菟
丝子、茯苓、川芎)；血瘀型，用脉一方(北芪、当归、银花、玄参、穿山甲、延胡、乳
香、没药、地龙、王不留行、甘草)、脉三方(鸡血藤、当归、岗稔根，熟地、入地金牛、
两头尖、白花蛇舌草、牛大力、蒲公英)；热毒型，用脉二方(当归、玄参、北芪、黄芩、
蒲公英、穿山甲、金银花、黄柏、王不留行、党参)、脉四方(毛冬青、算盘子、野牡丹、
两头尖、入地金牛、甘草、大枣)；气血两虚型，用人参养荣汤；肾虚型，用益肾方(肉
苁蓉、熟地、当归、白芍、肉桂、甘草、破故纸、熟附子、菟丝子)。
    中医辨证分型论治各家虽有不同，但“虚是本，邪是标，瘀是变，损是果”的观点
为大家所共识。
    2。2  血管途径用药  多数学者主张血管途径给药治疗脱疽病，有直达病所，起效快
的效果。血管途径有动脉注射及静脉注射，注射药物如：毛冬青甲素、川I芎嗪、复方丹
参，脉络宁、东莨菪碱、蝮蛇抗栓酶、脉栓通等。
    2．3  外治法  脱疽病局部坏疽的特点是缺血，处于邪正斗争的矛盾斗争过程，必须
动态观察局部血供情况，以蚕食方法清除坏死组织，急性期不清除或少清除坏死组织，局
部分界清楚时可较大量地清除坏死组织。清创时必须遵循从远端到近端，从易到难，从

软组织到硬韧组织的原则。
    至于坏死组织清除后的溃疡面，宜用刺激小，有保护创面，促进肉芽、上皮生长的
生肌膏外敷。
    2．4  介入治疗  近年开展较多的一种治疗方法，有见效快，副作用小，疗效确切的
特点。李荫芳等用尿激酶介入疗法治疗脉管炎取得疗效。
    2．5  低能量He—Ne激光血管内照射及体表穴位注射治疗，能提高淋巴细胞转化率，
降低IgG、IgA、IgM和C，，有增强免疫作用。吴晓明等报道用He—Ne激光治疗脉管炎
83例，治愈率66。2％，有效率100％。
    2。6  手术治疗  时德等用静脉动脉化治疗下肢慢性缺血患者43例，近期效果明显9
随访35例远期疗效亦好。
    [述评]
    脱疽病指肢端因动脉供血不足而致缺血坏疽的一种周围血管病，包括血栓闭塞性脉
管炎，动脉硬化闭塞症，糖尿病的周围血管、神经并发症等。因脉管炎多发于青壮年男
性，疼痛剧烈，残肢率高，危害性大，故常以脉管炎代表脱疽病。但随着饮食状况的改
变，社会人群年龄老化，脉管炎发病率有所下降，但动脉硬化闭塞症、糖尿病肢端坏疽
发病率逐年上升，故脱疽病的辨证，除掌握缺血分期及中医分型辨证外，还须结合西医
辨病，同中求异，有的放矢，提高疗效。只有掌握西医辨病，才能总体上把握脱疽病演
变规律。
    脱疽病的治疗，目前主张中西医结合、内外并举。中医内治法强调心、脾、肝、肾
亏虚，血脉不得周流，因虚致瘀，以益气托毒，活血祛瘀为治则。外用法强调局部正气
不充，血供不足的特点，制订了针对局部血运情况的蚕食清创法。
    脱疽病位在血管，重视血管途径给药。动静脉注射的药物很多，如川芎嗪、毛冬青
甲素脉络宁等。以外尚有He—Ne激光血管内注射。介入治疗是近年开展较多的方法，有
疗效确切见效快的优点，有发展前景。至于手术治疗，近年开展较多的有大网膜移植、静
脉动脉化、血管旁道移植等，均有一定局限性，其远期疗效也不够理想。总之，脱疽仍
然是一种难治的疾病。