乳 痈 乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性感染性疾病。西医称之为“急性乳腺 炎”。好发于产后1个半月以内的哺乳妇女,占90%以上,尤以初产妇为多见。本病的特 征是乳房结块,红肿热痛,溃后脓出稠厚,伴恶寒发热等全身症状。发生于哺乳期的称 “外吹乳痈”;发生于怀孕期的称“内吹乳痈”,临床上较为少见;不论男女老少,在非哺 乳期和非怀孕期发生的称为“不乳儿乳痈”,则更少见。 “乳痈”之名首见于晋《针灸甲乙经>>:“乳痈有热,三里主之。”历代文献中还有称本 病为“妒乳”、“吹你”、“吹乳”、“乳毒”等。晋《肘后备急方》说:“凡乳汁不得泄,内 结名妒乳,乃急于痈”。《刘涓子鬼遗方》中记载了多个治乳痈方,但未描述乳痈的症状。 隋《诸病源候论。妒乳候》指出:“乳汁蓄结与血气相搏”而成痈,“壮热大渴引饮,牵强 掣痛,手不得近”,提到了本病的病因病机及临床表现。宋《太平圣惠方》说:“妇人乳汁 不出,内结肿,名乳毒”。金《儒门事亲》中有“乳痈发痛”、“俗称曰吹乳”的记载。唐 宋金元诸家对本病的病因病机治法方药等均有所发挥.至明清对本病的认识更全面,论 述更详细,其治疗方药至今仍为临床借鉴。明《秘传外科方录》将本病分为“有儿者名 为外吹你,有孕者名为内吹你”。根据病变范围大小,《外科启玄.卷之五.乳痈》指出: “乳痈最大者名曰乳发,次曰乳痈。”《外科全生集》又论:“妇人被儿鼻风吹入乳房以致闭 结,内生一块红肿作痛,大谓痈,小谓疖。”《外科理例>>还认识到本病成脓不切开有传 囊之变,“夫乳者,有囊蠹,有脓不针,则遍诸囊矣。”均大大丰富了临床辨病内容。另 外,《外科理例>>尚有:“男子乳痈”之称,清《疡医大全》引胡公弼论。又曰不乳儿,妇 人患乳曰害干奶子”或“席风呵乳。” [病因病机] 1 外吹乳痈 总因内有肝郁胃热,或夹风热毒邪侵袭,引起乳汁郁积,乳络闭阻, 气血瘀滞,从而腐肉酿脓而成乳痈。正如《丹溪治法心要。卷六.乳痈第一百二》所说: “乳房阳明所经,乳头厥阴所属,乳子之母,或厚味,或忿怒,以致气不流行,而窍不得 通,汁不得出,阳明之血,热而化脓。亦有儿之口气锨热,吹而结核,于初起时,便须 忍痛揉令软,气通自可消散。失此不治,必成痈疖。” 1。1 肝胃蕴热 女子乳头属肝,乳房属胃。新产伤血,肝失所养,若忿怒郁闷,肝 气不舒,则肝之疏泄失畅,乳汁之分泌失调;或饮食不节,胃中积热,则肝胃失和,肝 郁胃热阻滞乳络,乳汁淤积,气血瘀滞,热盛肉腐,终成乳痈.《医宗金鉴.外科心法要 诀。乳痈》即云。“此症总由肝气郁结,胃热壅滞而成,男子生者稀少,女子生者颇多。” 1.2 乳汁淤积 因乳头破碎,怕痛拒哺,或乳头内陷等先天畸形,妨碍乳汁排出, 或乳汁多而少饮,或初产妇乳络不畅,或断乳不当,均可引起乳汁淤滞不得出,宿乳壅 积,化热酿脓,而成乳痈.《圣济总录。乳痈》:“然此病产后而有者,以冲任之经,上为 乳汁,下为月水,新产之人,乳脉正行,若不自乳儿,乳汁蓄结,气血蕴结,即为乳痈.” 说明乳汁淤积是致病因素之一。 1。3 外邪侵袭 新产体虚,汗出腠理疏松,授乳露胸,容易感受风邪;或外邪从破 碎的乳头处乘隙而入;或乳儿口气焮热,含乳而睡,热气从乳孔吹入,均可使邪热蕴结 于肝胃之经,闭阻乳络,变生乳痈。 2 内吹乳痈 多由怀孕时胎气上冲,肝失疏泄,与邪热互结蕴蒸阳明之络而成。 《外科正宗》明确指出:“内吹,因胎气旺而上冲,致阳明乳房结肿。” 3 不乳儿乳痈 常因在非哺乳期给儿女假吸而诱发。男子乳痈可由胃火炽盛,壅于 乳房而生。初生小儿患乳痈多因胎热余毒,加之挤伤染毒而成。 西医认为本病的发生,除产后抵抗力下降外,主要有细菌侵入和乳汁郁积二个因素。 细菌多通过破损的乳头经淋巴道侵入乳腺组织;或通过输乳孔潜伏于乳腺导管内,一旦 有各种原因导致乳汁郁积就易发生感染。也有因身体其他部位有感染灶通过血循环传播 细菌到乳腺组织内而发病的。致病菌以金黄色葡萄球菌和链球菌为常见,偶见大肠杆菌. 乳腺组织发生炎症后,如未能消散,则可形成脓肿。脓肿可以局限于某一腺叶,也可能 穿破腺体间纤维间隙,引起多个腺叶内脓肿。严重者甚至可引起败血症。 [辨病] 1临床表现 1.1 外吹乳痈 初起乳房胀痛,乳汁排泄不畅,结块或有或无,皮色微红或不红。继则结块,胀痛 明显,可伴恶寒发热,头痛骨楚,胸闷不舒,纳少呕吐,大便干结,苔薄白或薄黄,脉 浮数或弦数.此时若治疗适当,2—3日乳汁排出通畅,热退肿消痛减,可获消散。若结 块逐渐增大,锨红灼热,疼痛加重,伴壮热不退,口渴喜饮,舌苔黄腻。脉弦数,势在 酿脓。约10日左右,结块中软,按之应指,是为成脓。若病位深在,常需穿刺确诊。若 脓蚀乳管,乳孔可有脓液流出。溃后脓出稠厚,多能身热渐退,肿消痛减,逐渐愈合。若 脓出不畅,肿痛不减,身热不退,可能袋脓,或脓液旁侵其他乳囊形成传囊乳痈。有时 乳汁从疮口溢出,久难收口,形成乳漏。也有初起大量使用抗生素或过用寒凉中药,导 致局部结块质硬不消,迁延日久的;其中有些再次感染,邪热蕴蒸,也能导致酿脓.极 少数患者因治疗不当,或妄加挤压,以致毒邪扩散,出现热毒内攻的危象。 1.2 内吹乳痈 多见于怀孕后期。初起乳房结块肿痛,皮色不变,病情较外吹乳痈 轻,但不易消散,化脓亦慢,约需工个月左右,病程较长,有些须待分娩后才能收口。 1.3 不乳儿乳痈 大多与外吹乳痈临床表现相似,但发生于非哺乳、非怀孕期间, 且比较容易消散、溃脓、收敛,症情最轻。 l。4 实验室检查 血白细胞总数及中性白细胞比例增高明显。病情严重者可作血液 和脓液细菌培养及药敏试验,有助于必要时选用有效抗生素。 1.5 影像学检查 对于位置深在或多个脓腔的脓肿,B超有助于定位。 2诊断要点 2.工 好发于产后工个半月以内的哺乳妇女,初产妇尤为多见。 . 2.2 乳房结块,红肿热痛,约10日左右化脓,脓出稠厚,肿痛随之减轻. 2.3 常有乳汁排泄不畅或乳头破碎。 2。4 伴恶寒发热,头痛骨楚,胸闷纳呆,大便干结等全身症状, 3 鉴别诊断 3,1 粉刺性乳痈 多发生于非哺乳非怀孕期,大部分患者伴有先天性乳头凹陷等畸 形,肿块多位于乳晕部,溃后脓液中夹有粉渣样物质,不易收口,可反复发作,形成乳 漏.全身症状较乳痈为轻。 3。2 炎性乳癌 病变范围常累及整个乳房的1/3或1/2以上,并迅速波及到另一 侧。病变部位红肿显著,但色暗红或紫红,肿胀有一种浸润感,毛孔深陷呈橘皮样,局 部压痛轻,同侧腋窝常可扪及明显肿大的淋巴结,全身炎症反应轻微。预后较差。必要 时可作组织病理学检查以明确诊断。 (辨证) 1 气滞热壅证 乳房结块,排乳不畅,皮色不变或微红,肿胀疼痛。伴恶寒发热, 头痛骨楚,胸闷呕吐,食欲不振,大便秘结等。舌质正常或红,苔薄白或薄黄,脉浮数 或弦数。 2 热毒炽盛证 乳房结块增大,肿痛加重,焮红灼热,继之结块中软应指。伴壮热 不退,口渴喜饮。或切开排脓后引流不畅,红肿热痛不减,有“传囊”现象。舌质红,苔 黄腻,脉弦数。 3 正虚毒恋证 溃脓后乳房肿痛虽轻,但疮口脓水清稀不尽,愈合缓慢或形成乳漏。 伴面色少华,神疲乏力,或低热不退,饮食量少。舌质淡,苔薄,脉弱无力。 4 胎旺郁热证 发生于怀孕期,乳房肿痛结块,皮色不红或微红.舌质正常或红, 苔薄白或薄黄,脉弦滑或数。 5 气血凝滞证 初起应用大量抗生素或寒凉中药后,乳房结块,质硬不消,微痛不 热,皮色不变或暗红。舌质正常或边有瘀点,苔薄白或黄,脉弦涩。 [治疗] 乳痈的治疗强调及早处理,以消为贵。内吹乳痈,不乳儿乳痈症情一般较外吹乳痈 轻浅,治疗可参照外吹乳痈。形成乳漏等按相应病症治疗。 1 内治法 1.1 辨证论治 1.1.土 气滞热壅证 治宜疏肝清热,通乳消肿。选用瓜蒌牛蒡汤加减。 加减:乳汁壅滞者,加鹿角霜、漏芦、留行子、路路通、木通等;偏于气郁者,加 枳壳、川楝子;偏于热盛者,加生石膏、鲜生地;新产妇恶露未净者,加当归尾、益母 草,酌减凉药;需要回乳者,加生山楂、生麦芽等。 1.1.2 热毒炽盛证 治宜清热解毒,托里透脓。选用五味消毒饮合透脓散. 1.1.3 正虚毒恋证 治宜调补气血。选用八珍汤加生黄芪、制香附、陈皮等. 1.1.4 胎旺郁热证 治宜疏肝清胃,理气安胎。偏于热壅者,选用橘叶散加苏梗、 苎麻根等;偏于气滞胎旺者,选用逍遥散加橘叶、蒲公英、苏梗等。 1.1.5 气血瘀滞证 治宜疏肝理气,祛瘀散结。选用四逆散加鹿角片、山甲、桃仁、 红花等。 1.2 成药、验方 1.2.1 鹿角粉lOg,用陈黄酒送服,服后覆被待汗。适用于乳痈早期。 1.2.2 蒲公英60g;或熟牛蒡、青皮各15g,蒲公英30g;或蜂房30g,生甘草15g。 均为每日l剂,水煎服。 2 外治法 2.1 初起 2.1.1 箍围药 金黄散或玉露散或双柏散,用冷开水或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁 调敷。 2.1.2 油膏 金黄膏或玉露膏外敷。皮色微红或不红者,用冲和膏外敷。 2.1.3 草药 仙人掌适量去刺捣烂外敷。 2.2 成脓 宜切开排脓。切口呈放射状,以免损伤乳络;切口位置宜取低位,以免 袋脓。也可用火针放脓。 2.3 溃后 八二丹或九一丹药线引流,外敷金黄膏。待脓净仅流黄稠滋水时,改用 生肌散,红油膏盖贴。脓腔较大,或切开创口流血时,可用红油膏纱布填塞脓腔,1—2 天后,改用药线引流。 2.4 袋脓或乳汁从疮口溢出,可用垫棉法,袋脓者垫在脓腔下方,乳汁溢出者宜垫 棉束紧患侧乳房。 2.5 传囊,可先用垫棉法压迫,以免再次手术。若无效,传囊乳痈部位已应指处, 再作一辅助切口。 2。6 塞鼻法 公丁香研细末,用棉球包好塞鼻;或鲜芫花根皮洗净捣烂,搓成细长 条塞鼻,每日l一2次,适用于早期乳痈。 2.7 按摩法 适用于外吹乳痈初期,乳汁淤滞,局部肿痛者。先在患侧乳房涂以少 许润滑油,用五指从乳房四周轻轻向乳头方向施以正力,按摩推挤,将瘀滞乳汁排出,同 时可以轻揪乳头数次。 3 西药治疗 全身给予足量的青霉素G或红霉素等。 4 针灸 取肩井、膻中、足三里、列缺、膈俞、血海等穴,用泻法,留针15—20分 钟,每日1次. [预防与护理] 工 妊娠后期常用温水清洗乳头,或用75%酒精擦洗乳头,并纠正乳头内陷. 2 培养良好的哺乳习惯,注意乳头清洁。每次哺乳后排空乳汁,防止淤积. 3 及时治疗乳头破碎及身体其他部位的化脓性疾病。并注意乳儿口腔清洁,有口腔 炎应及时治疗…、 4 保持心情舒畅。忌食辛辣炙博之品,不过食膏粱厚味。 5 患乳用三角巾或乳罩托起,减少疼痛,防止袋脓. 6 若体温过高,或乳汁色黄,应停止哺乳,但必须用吸奶器吸尽乳汁。 7 断奶时应先减少哺乳次数,逐渐减少泌乳量,断奶前用麦芽、山楂各60g或生枇 杷叶15g煎汤代茶,外敷皮硝。 [古籍选粹] 《外科正宗》 又有忧郁伤肝,肝气滞而结肿,宜牛蒡子汤主之;厚味饮食,暴怒肝 火妄动,结肿者,宜橘叶散主之。 《仙传外科集验方》 初发之时,切不宜用凉药冰之,盖乳者血化所成,不能漏泄,遂 结实肿核,其性清寒,若为冰药一冰,凝结不散,积久而外血不能化乳者,方作热痛蒸 逼乳核而成脓,其苦异常。 《疡科心得集.辨乳痈乳疽论》 凡初起当发表散邪,疏肝清胃,速下乳汁,导其壅 塞,则自当消散;若不散成脓,宜用托里;若溃后肌肉不生,脓水清稀,宜补脾胃;若 脓出反痛,恶寒发热,宜调营卫。 《疡科心得集。辨乳痈乳疽论》 其药初起如牛蒡子散、橘叶汤、逍遥散之类,溃后 则宜益气养营汤。又若半夏、贝母、瓜蒌消胃中壅痰,青皮疏厥阴之滞,公英、木通、山 甲解热毒、利关窍,当归、甘草补正和邪,一切清痰疏肝、和血解毒之品,随宜用之 可也。 《外证医案汇编.卷三.乳胁腋肋部》 病者柔弱畏痛,既不敢于乳下别出一头。而 脓水从上注下,颇难出尽,故有传囊之患。忽生一法,用药袋一个。于乳头之下,用帛 束缚之,使脓不能下注。外以热茶壶熨之,使药气乘热入内。又服生肌托脓之丸散.于 是脓从上泛,厚而且多,七日而脓尽生肌。 (现代研究) 亚 专方治疗 周玉朱提出用温通法治疗乳痈,病程2天一1个月,共25例。基本方 为肉桂、白芷、白芥子、威灵仙、牛蒡子、防风、穿山甲、皂角刺、冬葵子、路路通、全 瓜蒌,每日1剂,水煎服。若红肿热痛明显,伴恶寒发热,加黄芩、连翘,另用芒硝外 敷;漫肿色白肿胀甚而无寒热,加炙麻黄、炙细辛、干姜、鹿角片,并用其热药渣熨之; 肿胀甚而乳汁不通,加三棱、莪术,同时予手法按摩。结果22例治愈,最短服药7剂, 最长28剂,平均9.5剂;3例因中途脱药而化脓,切排后治愈。陈英用炙麻黄、炙甘草、 熟地、白芥子、昆布、炮姜炭、鹿角片、路路通、王不留行、煅瓦楞、炙甲片、皂角刺、 姜半夏组方煎服,治疗早期乳痈100例,治疗7日后治愈80例,有效15例,无效5例。 曹恩溥用祖传鹿角地丁汤(煨鹿角、紫地丁、穿山甲、黄芩、郁金、王不留行、生甘草、 金银花藤、连翘、当归、赤芍、山栀、香附、漏芦)治疗乳痈200例,寒热交作,加防 风、荆芥;局部红肿甚剧,加川连;坚硬较剧,加柴胡、牛蒡子、皂角;乳汁过多过稠, 加木通、橘叶。结果全部治愈,其中发病在3日以内的192例,服3—7剂消散而愈;发 病4—6日的8例,化脓外溃而愈。胡献国等用鲜马兰120g捣烂取汁,加白糖适量口服, 1日3次,药渣外敷局部,或用干马兰60g,煎汤至300ml,每日分3次口服。共治疗120 例,治愈8工例,好转35例,无效4例。 2 辨证论治 施梓桥将乳痈分为3型:①表热型,为早期未成脓时,药用荆芥、牛 蒡、大豆卷、连翘、苏梗、蒲公英、王不留行、路路通、通草等煎服,外敷如意膏;② 胃热型,为中期成脓时,药用生石膏、黄芩、蒲公英、芦根、丹参、赤芍、红梅消、皂 角刺,外敷冲和膏;⑧郁热型,为发病时间长,乳房结块多未成脓的,药用柴胡、苏梗、 秦皮、王不留行、橘叶、丝瓜络、当归、丹参、蒲公英等,外敷消散膏。共治疗1050例, 其中治疗7天以内痊愈的878例,治疗7天以上痊愈者172例。 3 外治研究 李必运等用复方蒲公英糊剂(蒲公英、延胡索、沙蒿子、灯笼草、薄 荷脑等)外敷治疗乳痈80例,每8小时换药1次,结果痊愈68例,显效6例,有效2例, 无效4例,总有效率为95%。设对照组50例,用金黄散醋调外敷,每8小时换药1次, 结果痊愈19例,显效8例,有效工5例,无效8例,总有效率为84%.二组比较有显著 性差异(P<0。05)。章正兴用消肿膏(山柰、乳香、没药、樟脑、生川乌、生草乌、桃 仁、大黄、白芷、黄药子、桂枝、当归、蜈蚣、全蝎、麝香、冰片等)外敷治疗乳痈共 154例,每1—2日换1次,治愈88例,好转47例,无效19例,总有效率87.66%。平 均治愈时间5—6天,平均好转时间7,--,8天。李友谊采用导管冲洗法治疗乳腺脓肿形成, 在脓肿上切开小口,用弯头钳探查脓腔大小并分离脓腔隔膜,插入导管,用双氧水lOOml 或生理盐水200ml加板蓝根注射液30ml反复冲洗,最后排净洗液,保留导管,再注入庆 大霉素8万单位,氟美松5mg,糜蛋白酶5mg,灭滴灵0。2g,消毒包扎。每日冲洗1次, 脓腔大者每日2次。结果治疗组67例平均13夭痊愈,对照组(按传统切开引流法)27 例,平均44天治愈。 {述评} 治疗乳痈,强调早期,突出通乳,避免过用寒凉药物。一旦乳汁通畅,炎症自消,结 块渐散。一般发病3天之内,单用中药内服外敷均能治愈,与西医应用抗生素治疗相比, 具有显著特色。对于西医治疗感到较为棘手的传囊乳痈、乳房硬结日久不消者,中医中 药治疗也有良好疗效。 |
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