乳 泣

   [概说] ．
   妊娠期乳汁自出者，称为乳泣。其临床特点是乳汁自出多发生在妊娠中、后期。至于闭经后的溢乳、产后的乳汁自出，以及妊娠期的乳头溢血等．不属本病范围。但在哺乳终止较长时间后，仍有乳汁溢出者，可参考本病辨证治疗。
   [历史沿革]
   本病首见于宋代陈自明《妇人大全良方》云： “亦有未产前乳汁自出者．谓之乳泣，生子多不育。经书未曾论及。。明确地指出了本病发生的时间，证状。预后并说明“经书未曾论及”。
   明代程钟龄《医学心悟》则在本病发生的机理，治疗和预后上有新的见解。他指出：。妊娠乳白出，名曰乳泣，生子多不育，然予以为气血虚弱不能统摄，用八珍汤频频补之，其子遂育。夫医理有培补之功，赞化之能，岂可执常说而自画欤。”此说有一定的道理。其后医著对此病论述甚少。根据中医的理论、病例的观察．以及近代医家的经验，认为本病的发生以实证为多．虚证较少。多由于孕期肝郁化热，热迫乳出所致。也有少数为胃气不固，不能固摄使然。只要合理的治疗．可不影响胎儿的发育．而取得较好的效果。 ．
   [病因病机]
   经、乳同源，为气血所生。薛立斋《女科撮要》说：“血者，水谷之精气，和调五脏，洒陈六腑……在女子则上为乳汁．下为月水。”孕后月水停闭，气血聚下以养胎．在上乳房蓄积变大．至孕四月可有初乳。如肝胃功能正常．则不应有乳汁自流。若肝郁化热，热伤乳络．迫乳外出；或胃气不固，不能固摄，均可导致乳泣。‘
   一，肝郁化热 肝主疏泄，喜条达，若素性忧郁，或孕期情怀不畅．郁久不解，或突然暴怒，肝气不舒．郁而化热。乳头属肝．热伤乳络．迫乳外出．而成乳泣。
   二、胃气不固 脾胃素虚，或孕后劳倦、思虑过度．或饮食不节伤脾．脾胃互为表里． 同为气血生化之源．乳房属胃，乳汁由血所化，赖气以行。若胃气不固，则不能固摄乳汁而为乳泣。
   [诊断与鉴别诊断]
   一、诊断 。
   (一)临床表现 多是孕妇自己发现乳汁自流，一般量不多，乳房不胀或有胀痛。
   (二)检查 双乳头或单侧乳头可见乳汁点滴自出。轻者仅见内衣上乳头部位有乳汁印痕。乳房柔软不胀或有胀感触痛．但无乳房肿块。
  二、鉴别诊断 乳泣是乳头溢液之一，其鉴别诊断参见《乳衄》。
　　[辨证论治]
　　本病有虚实之异，实者乳房胀痛，乳汁稠浓而色黄白；虚者，乳房柔软．乳汁稀薄色白。实者宜疏肝解郁泻火．虚者宜补气固摄。
　　一、肝郁化热型　　　　　

　　(一)辨证 、
　　1．妇科证候特点：妊娠期自觉乳汁流出，量多少不一，色黄白质稠，乳房胀痛或伴有热感．或兼见妊娠胎不长。
　　2．全身症状：精神抑郁，胸闷，喜叹息，头晕， 口苦咽干．溺短赤，舌尖边红． 苔黄，脉弦滑数。
　　3。证候分析：乳头属肝．肝郁化热，热迫乳出，故自觉乳汁流出。疏泄太甚．则乳 汁较多。肝郁不舒，既可克伐脾胃，气血生化不足．又可损伤肾气(子盗母气)．使肾精不充。精血亏虚，不足以养胎，故可兼见胎不长。肝郁气机不畅．故精神抑郁，胸闷，乳胀痛，喜叹息，肝热上攻，故头晕， 口苦咽干。溺短赤，舌尖边红，脉弦数均为肝郁化热之象。
　　(二)治疗
　　1．治则：疏肝清热泻火，佐以回乳。
　　2。方药：丹栀逍遥散(方见月经先期)加郁金、麦芽、山楂。
　　方中丹栀逍遥散疏肝理脾、清热泻火，郁金疏肝解郁。麦芽，山楂消食导滞回乳。全方共奏疏肝解郁，清热泻火回乳之效。使肝气得舒．郁热得解．自无迫乳外溢之患。本方无伤胎之虑。
　　二、胃气不固型
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：孕期自觉乳汁流出，或晨起觉衣襟湿润．有乳汁印痕，质稀色白．乳房柔软，或兼见胎不长。
　　2．全身症状：面色无华，神疲气短乏力，头晕目眩．纳谷不香，舌淡红，苔白．脉细滑略缓。
　　3。证侯分析：乳房属胃， 胃气虚弱．不能固摄乳汁，故乳汁溢出．胃气不充．乳房柔软，乳汁稀薄。脾胃互为表里， 胃虚，纳谷不香，气血生化乏源，不足以养胎，故胎儿发育缓慢。胃气虚弱，中阳不振，清阳不升，故头晕目眩，神疲气短乏力。舌质红．苔白，脉细滑略缓，亦是胃气虚之征。
　　(二)治疗 ．
　　1。治则：益气固摄．佐以养胎。
　　2．方药：可用补中益气汤(方见月经先期)，或八珍汤(方见闭经)加北芪、芡实、鹿角霜。
　　补中益气汤中黄芪需重用，补气固摄，八珍汤双补气血，加北芪益气，芡实健脾固肾收涩．鹿角霜调补冲任，收敛固涩，使气血旺盛． 胃气冲任得固． 自无乳汁自出。
　　[预后]
　　宋代陈自明认为本病“生子多不育”。明代程钟龄则认为“用八珍汤频频服之，其子遂育。”由此可见，判断其预后要看此病的危害性及是否被人们所认识。一般来说，此病肝郁化热较为多见，如能及早辨证治疗，可以治愈，而不影响胎儿；反之．如失治、误治或不治．则可致病情曰重，并因精血不足．灌溉不周．影响胎儿的发育，造成胎萎不长．甚致使胎儿天亡。
　[结语]
　　乳泣是妊娠病中的一种少见病，以孕期乳汁先行自然流出为特点。其发病机理主要是肝郁化热，热迫乳出或胃气不固，统摄无权所致。治宜疏肝解郁．清热泻火或补中益气固摄。用药要顾护胎元。本病可以影响胎儿的发育，故要及时诊治。
　　至于哺乳终止较长时间仍有乳汁溢出者，可参考本病治疗，并应适当配以活血通经之品，驱血下行，使乳汁生化无源．以助回乳之效。
非哺乳期间乳汁自行溢出者，称为乳泣，有称“乳胎”、“鬼泣”。乳泣原概念仅限于孕期乳白出。但近来有学者认为乳泣已广泛指非pi~-％期的乳汁自然外流者。本病相当于西医学所称的“乳汁溢出症”，主要指乳汁性溢液及浆液性溢液。
　　乳泣之名，出自宋代陈述《妇科秘兰》：“妊娠乳白流者，谓之乳泣”，其病因“乃手少阴心、手太阳小肠二经虚热不能管摄经血所致”，相关脏腑为“厥阴肝木不能藏血”，论治之法为“急宜安正敛神”，谈及预后云“若日久不止，生子多不育”。在明代，对本病的病因病机有了进一步认识，如张景岳云：“若未产而乳白出者，以胎元薄弱，滋溉不全而然，谓之乳泣，生子多不育”，并提出“肾虚体弱”的病机论。
武之望则认为“此乃气血大虚之候，故生子多不易养”。至此，基本明确了乳泣的发生多由肝热、气血两虚、肾虚等所致，同时历代医家大都认为乳泣者“生子多不育”。然治法方药鲜有论及，唯清代程钟龄颇有独见，其在《医学心悟》中云：“妊娠乳白出，名曰乳泣，生子多不育，然予以为气血虚弱不能统摄，用八珍汤频频补之，其子遂育。夫医理有培补之功，赞化之能，岂可执常说而白化欤。”实为经验之谈，陈氏首倡补虚法治疗本病，至今仍有实用价值。
　　近代资料尚未见有关乳泣的大量临床观察或实验研究，然已有中西医治疗经验及病案报道。如顾伯华运用疏肝扶脾、凉血清热法治疗本病取得了疗效。顾法隆以针刺疗法，闻博采用乳管冲洗、药物灌注疗法，邝安用生麦芽对催产素分泌的影响及在乳溢症治疗上的初步尝试等，不断丰富了对乳泣的认识和治疗。
　　乳泣为乳头溢液类症之一，可表现为一侧乳头单孔或多孔溢液，亦有双侧乳头溢液者。现代研究认为：乳头溢液不都是病理改变，双侧乳头自发溢液在哺乳期及妊娠期少量排液为正常生理现象。口服雌激素或某些镇静类药物后，有些妇女双侧乳房自发溢液；绝经前后妇女，用手挤压乳头，有时也见有少量乳头溢液，这些都是正常的生理现象。一侧乳头溢液，多为病理性，常为间断性，可持续一段时间，数月甚至多年，从一个乳头导管或多个导管口排出，偶尔也可以是双侧性。有研究者发现，在8种常见的有乳头溢液的乳房疾病中，血性溢液30例，癌占33．3％；非血性溢液32例，癌占6．2％；50例良性病变中20例溢液为血性，2例乳癌中10例溢液为血性。提示血性溢液和非血性溢液都有癌的可能；年龄越大，癌的可能性亦随之增大，50岁以上的乳头溢液患者，癌成为主要病因；60岁以上的乳头溢液患者，70％发生癌变，故对本病应有足够的重视。
　　[病因病机]

　　乳汁为气血化生，来自水谷精微，赖气以运行，乳房属胃，乳头属肝，乳房的生乳和排乳功能，与足阳明胃经、足厥阴肝经关系密切。经乳同源，俱为精血所化，故有上为乳汁．下为经血之说，孕后精血下聚以养胎元，故一般不会出现乳汁外溢。乳泣发生的机理，总地来说有3个方面，一是气血虚弱，二是肝经郁火，三是脾肾阳虚。脾胃素虚，或饮食劳倦，思虑过度，损伤脾胃，化生乏源，气血虚弱，气不摄乳，致乳汁清
稀，随化随溢，漏溢不止。情志不舒，精神抑郁，肝郁化火，热迫乳汁而外溢。多产、房劳或饮食劳倦等，耗伤脾肾阳气，阳气虚弱，津血失于统摄，逆行于乳房，而致乳汁滴沥不止。
　　西医学认为，乳头溢液并非独立的疾病，而是一个重要的症状。乳头溢液发生原因复杂，现代研究认为，乳汁性溢液的主要原因在于下丘脑功能紊乱，血中催乳素浓度增高所致，常见的疾病有垂体肿瘤、甲状腺功能或肾上腺皮质功能的低下或亢进等。此外，长期使用某些镇静药物(如氯丙嗪、奋乃静、眠尔通)、避孕药，或严重的精神创伤，或手术创伤等因素，均可使血中的催乳素增高而溢乳。浆液性溢液，大多因乳房病
变引起，如乳腺增生病、乳腺导管炎、乳腺导管扩张症等。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　1．病史 可有大病、久病或七情内伤史。
　　2．．临床表现 妇女在非哺乳期，从两侧或一侧乳头溢出脂样乳汁，或浆液状液体，量可多可少，滴沥不止，有如屋漏，或涓涓而下，湿透衣服，质浓或清稀，色白或黄或淡灰色，但无脓血。或乳房有轻微胀痛感。有时可伴有一定的全身证状。
　　3．乳房检查 双侧或单侧乳头可见乳汁自溢，一般点滴而下，轻者仅见内衣上乳头部位有乳汁印痕，乳房柔软，无明显肿块，无触痛或仅有乳头轻触痛。
　　4。辅助检查 血催乳素(PRL)水平可有升高，或乳腺导管造影显示导管感染征，或分泌物培养有细菌生长，但X线蝶鞍摄片、颅脑C了或MRI检查无脑垂体肿瘤。
　　二、鉴别
　　1．乳衄 乳头溢出液为血性。
　　2．乳汁自出 专指哺乳期，不经婴儿吮吸，乳汁自然流出者。
　　3．闭经溢乳综合征 溢乳而兼有月经稀发或闭经，多有血催乳素增高，有些可有脑垂体肿瘤。
　　[辨病论治]
　　乳头属肝，乳房属脾胃，乳头溢液多应责之于肝脾。肝喜条达恶抑郁，若肝气不舒，郁久化火，热迫乳妄行；脾虚气弱，气不摄乳，乳汁自出。若本病无明显的气虚或血热证候可辨者，可从肝脾论治。
　　1．经验方(《中医杂志》1982(I)：14—15)
　　组成：柴胡9g，当归12g，白芍9g，焦白术9g，茯苓9g，丹皮9g，生山栀9g，旱莲草15g。
　　全方有疏肝扶脾，凉血清热之功。用于乳头溢乳症。
　　溢液色鲜红或紫者，加龙胆草6g、仙鹤草30g。溢液色淡黄者，加生苡仁15g、泽泻9R。乳腺囊性增生病加菟丝子、仙灵脾、锁阳各12g。大导管乳头状瘤加白花蛇舌草30g、急性子9g、黄药子(有肝病者禁用)12g。
　　2．生麦芽煎(《中西医结合杂志》1984{3)：134)
　　生麦芽每天100--200g，文火煎汤分3—4次服，2—3个月为一疗程。本方有抑制乳汁分泌作用。
　　3．乳管冲冼，药物灌注治疗
　　操作方法：病人取坐位或半坐位，常规消毒铺巾，用4．5号(或5号)针头(针的尖端磨圆磨钝)的针管，在乳头溢出液体的部位缓慢旋转进针，进入乳腺导管0．5—1．Ocm后，缓慢注入等渗盐水0．5—1。Oml，当病人感胀痛时，拔出针头按摩乳房排除液体，反复数次至冲冼液清沏后，灌注庆大霉素1—2万单位，或使用试敏结果敏感的抗生素，每隔3—6天治疗一次，一般3—6次显效。治疗46例，效果满意。适用于乳腺导管炎或乳腺增生并感染所致乳头溢液。
　　[辨证论治]
　　一、辨证要点
　　本病的辨证，重在分清虚实，可根据溢乳的性质和脉证分其属虚属实。一般来说，溢乳量多质清稀，乳房柔软，舌淡苔薄白，脉细弱者为虚证。若伴面色无华，头晕心悸，神疲乏力，纳呆者属气血两虚；若畏寒肢冷，小便清长，面色咣白者属脾肾阳虚。 溢乳汁稠，乳房胀痛，脉弦者为实证。
　　二、治疗原则
　　治疗乳泣，依据“虚则补之”、“热者寒之”，故补虚、清热摄乳为其常法。气血虚者补养气血，肝经郁热者舒肝解郁清热，脾肾阳虚者补益脾肾，但均应佐以摄乳固涩。
　　三、分证论治
　　1．气血两虚证　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　(1)临床见证：非哺乳期乳汁时时溢出，质清稀而量多，乳房柔软，无压痛，形体瘦弱，面色少华，头晕，心悸，神疲乏力，纳呆，伴月经量少，色淡红，舌淡苔薄白，脉细弱。内分泌功能失调所致的乳头溢液多见此证。
　　脾胃虚弱，化生不足，致气血虚弱，固摄无权，气不摄乳，随化随溢，故溢乳质稀量多；余证、舌脉均为脾胃虚弱，气血两虚之象。
　　(2)辨证依据：
　　①素体虚弱病史。
　　②非哺乳期乳汁时时溢出，质清稀量多，乳房柔软。
　　③身瘦，神疲乏力，纳呆。
　　④舌淡，脉细弱。
　　(3)治法与方药：
　　治法：补气养血，健脾摄乳。
　　①十全大补汤(《太平惠民和剂局方》)加芡实、五味子、牡蛎
　　组成：熟地、白芍、当归、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、肉桂、芡实、五味子、牡蛎。
　　原治气血两亏者。十全大补汤为大补之剂，健脾益气养血，脾气旺则化源足，精血充沛，气血旺盛则气能摄乳。加五味子、芡实、牡蛎收敛乳汁。

　　血虚阴亏。口干咽燥者，去川芎、肉桂之辛温，加鹿角胶、莲须固肾健脾涩乳。
　　②十全大补丸(《太平惠民和剂局方》)
　　小蜜丸每次9g，每日2次，饭前服。 ．
　　2．肝经郁热证
　　(1)临床见证：非哺乳期乳房胀痛，胀痛加甚时乳汁溢出，或呈浆液性，色黄或灰白，质较稠，或反复溢出，甚则自流不止。伴头晕，心烦不寐，急躁易怒，口苦咽干，或精神抑郁，烦躁欲哭。舌红苔黄厚，脉弦数。乳腺增生病并感染或乳腺导管炎多见此证。
　　精神抑郁，情志不舒，肝郁化火，乳汁为热迫而外溢且质稠。肝气不舒，故见急躁易怒，乳房胀痛，烦躁欲哭；郁久化热，肝热则心烦不寐，口苦咽干，舌红苔黄厚，脉弦数。
　　(2)辨证依据：
　　①可有七情内伤病史。
　　②乳汁溢出，色黄或灰，质较浓稠，乳房胀痛。
　　③心烦身热，急躁易怒，口苦咽干。
　　④舌红苔黄厚，脉弦数。
　　(3)治法与方药：
　　治法：舒肝清热，解郁摄乳。
　　丹栀逍遥散(《内科摘要》)去薄荷、生姜，加生麦芽、蒲公英、橘核
　　组成：丹皮、栀子、当归、芍药、柴胡、白术、茯苓、炙甘草、生麦芽、蒲公英、橘核。
　　原治肝气郁结，肝郁化热者。全方舒畅肝气，解除肝郁，郁除则热退，热清则无以迫乳外溢，加麦芽、橘核更增解郁敛乳之功。心烦易怒加合欢皮、酸枣仁。口苦咽干者合二至丸。
　　3．脾肾阳虚证
　　(1)临床见证：乳汁滴沥不止，质清稀，色淡，精神委靡，短气懒言，畏寒肢冷，面色咣白，小便频数清长，大便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱无力。内分泌功能失调所致的乳头溢乳多见此证。
　　脾肾素虚，阳气不足，乳汁失于统摄，故乳汁滴沥不止，质稀色淡；阳虚不能敷布，故面色咣白，畏寒肢冷，大便溏；肾虚不能制约膀胱，则小便频数清长；精神委靡，短气懒言，舌淡，脉细弱无力，为脾肾虚弱之征。
　　(2)辨证依据：
　　①可有素体阳虚病史。
　　②乳汁滴沥不止，质清稀，色淡。
　　③面色咣白，畏寒肢冷，小便清长，大便溏。
　　④舌淡苔白，脉细弱无力。
　　(3)治法与方药：
　　治法：健脾补肾，益气摄乳。
　　①四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合缩泉丸(《校注妇人良方》)加黄芪、龙骨、五味子
　　组成：人参、白术、茯苓、甘草、乌药、益智仁、山药、黄芪、龙骨、五味子。
　　四君子汤原治脾虚气弱者，缩泉丸原治肾虚遗尿者。全方为脾肾双补，益气收敛之剂。脾肾得补，阳气充盛，统摄有权，乳汁得固，且佐以益气收敛，使乳汁不致外溢。
　　②三肾丸(《全国中成药处方集》)
　　组成：鹿角胶、炙黄芪、龟甲、党参、熟地、仙灵脾、茯苓、白术、杜仲、阿胶、沙苑蒺藜、莲子肉、山药、麦芽、砂仁。
　　功能补肾健脾，治肾虚不足，身体衰弱，倦怠少食。以其具有温补肾脾之功又重用麦芽60g固摄乳汁，故用于此。
　　[其他疗法]
　　一、外治法
　　皮硝200g打碎，平摊于纱布中，外敷于乳房，用胸罩或布条扎紧，每日1次。
　　二、针灸疗法
　　(一)体针
　　1．主穴：肩井、列缺、期门、膻中。
　　配穴：膈俞、血海、三阴交、足三里。
　　刺法：用针刺平补平泻法，留针15~30分钟，每隔5分钟捻针一次。
　　②取穴：公孙(双)。
　　刺法：直刺1寸，每Et 1次，每次留针20分钟，隔1O分钟捻转一次。
　　用于精神因素或药物所致的溢乳症。
　　(二)耳针
　　取穴：乳腺、内分泌、肝、脑。
　　刺法：在其压痛点上针刺，重刺激，留针20分钟，每日1次。
　　(三)灸法
　　主穴：关元、气海、膻中、乳根。
　　配穴：三阴交、足三里。
　　隔姜或隔附子饼灸，每日或隔日一次，每次3—5壮。
　　[预防与调护]
　　一、预防
　　1．乳头溢乳是多种疾病的一种症状，既可是全身性疾病或其他器官疾病，又可是乳房局部疾病所致。所以必须寻找病因作针对性治疗。
　　2．某些药物，如避孕药、镇静药等可导致本病的发作，故服用这些药物时尤应注意。
　　二、调护
　　1．情志内伤、忿怒抑郁等是导致本病的诱因之一，应注意心情舒畅，达观开朗。
　　2．饮食可选用动物的肝、肾等以补益肝肾，以及食用麦芽、山楂等健脾消导的食物，忌辛辣刺激性食物。
　　[疗效判定]
　　治愈：溢乳停止，挤压乳房或乳晕亦无溢乳。

　　显效：自动溢乳停止，但挤压乳房或乳晕仍有少量溢乳。
　　有效：溢乳明显减少。
　　无效：溢乳无改善。