葡萄胎

葡萄胎

　　葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称“水泡状胎块”。
　　根据绒毛情况，可分为：①完全性葡萄胎：即胎盘绒毛基本上已全部变为葡萄胎组织，子宫内常找不到胚胎或羊膜囊；②部分性葡萄胎：即只有部分胎盘绒毛发生水肿变性，宫腔内仍可见到发育不好的胚胎。
　　在我国古医籍中即有“奇胎”或“水泡状胎块”的记载，俗称“鬼胎”，类似西医学的“葡萄胎”。如宋代《妇人大全良方》中记载：“妇人脏腑调和，则血气充实，风邪鬼魅不能干之。若荣卫虚损，则精神衰弱，妖邪鬼魅得于人脏，状如怀妊，故曰鬼胎也。”元代朱震亨《丹溪心法》云：“鬼胎者，伪胎也……，此子宫真气不全，精血虽凝，而阳虚不能化，终不成形，每致产时而下血块血胞。”进一步补充了元气不足的病因病机和产时征象。明代张景岳在《景岳全书》中说：“妇人有鬼胎之说，岂虚无之鬼气，果能袭人胞宫，而遂得成形者乎?此不过由本妇之气既虚，或以邪思蓄注，血随气结而不散，或以冲任滞逆，脉道壅塞而不行，是皆内因之病，而必非外来之邪，盖即血症气瘕之类耳，当即以症瘕之法治之。”提出了体虚而气血凝滞、脉道壅瘀的病理基础。《竹林寺女科》云：“月经不来二三月或七八月，腹大如孕，一旦血崩下血泡，内有物如虾膜子，昏迷不省人事。”形象地描述了停经后腹大如孕，但终不成形，排出物为“血泡”的临床症状。并指出血崩可昏迷不省，此与葡萄胎排出时合并大出血，甚至休克的严重表现甚为一致。
　　西医学认为，葡萄胎主要发生在育龄妇女。根据多数报道，40岁以后妇女妊娠时，发生葡萄胎的机会远较其他年龄为高。葡萄胎病人再次妊娠时发生葡萄胎的机会约为2％一4％，文献报道最多有10余次者。该病的治疗目前以手术切除子宫或刮宫清除为主。
　　[病因病机]
　　一、病因
　　葡萄胎的发病原因至今尚不十分明确，现代研究大致可归纳为：
　　1．营养不良，胚胎生长缺乏必要的某些物质。
　　2．病毒感染，使绒毛增殖过度而成葡萄胎。
　　3．卵巢功能衰落，产生不正常卵子。
　　4．细胞遗传异常或染色体畸变。
　　5．免疫机制问题。
　　二、病机
　　绒毛间质微血管消失、液化，使绒毛变为大小不等水泡，成串，形成水泡状胎块。水泡大小不等，小的如米粒，大的直径可达l一2cm。全部绒毛变为水泡，不存在正常胎盘组织，因而无胎儿发育；部分性者即部分绒毛水泡样变性而残存胎盘供应胎儿发育。由于血运不足，胎儿发育不良，畸形率高。
　　中医学认为该病的形成，内因为元气不足，外因多为七情所伤，或孕后感受毒邪，致使气机升降失常，脏腑功能失调，气滞血瘀，痰湿凝聚，痰瘀互结，湿热日久成毒，逐渐形成水泡状胎块。总之，就葡萄胎的病理变化而言，正气不足是其病理基础，而肝气不舒、血随气结、冲任滞逆、脉道壅瘀又是其病理演变过程中的重要环节，最终使精血不能凝聚成胎元，化为“水泡状胎块”。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　(一)病史
　　有停经史，停经时间长短不一，约2—3个月，或更长的时间。
　　(二)临床表现
　　1。早孕症状 早期可出现嗜睡、呕吐、食欲减退等。
　　2．阴道出血 断续出血，量或多或少，出血少时呈咖啡样物，多时可以一次大出血导致休克，甚至死亡。也可以反复大出血，有大血块。或有小的葡萄粒夹在血块中。子宫迅速增长。
　　3．妊娠中毒症状 少数患者早期可出现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠高血压综合征症状，甚至可出现抽搐和昏迷等子痫症状。亦有发生急性心力衰竭者。
　　4．腹痛 多为隐性腹痛，当葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛。如卵巢黄素囊肿发生扭转时，亦可于葡萄胎排出后出现急性腹痛。
　　5。贫血与感染 反复出血或突然大出血可致贫血、宫腔感染，甚至全身感染而致死亡。
　　6。咯血 部分患者可能有咯血或痰带血丝。
　　(三)妇科检查
　　1．子宫增大 与妊娠月份不相符合，最大的子宫可达妊娠7—8个月大小，但无胎心也无胎块，部分性葡萄胎可无或有胎儿。当葡萄胎组织在子宫腔内呈退行性变化时，成为葡萄胎稽留流产，此时子宫体反较相应的妊娠月份为小。
　　2．卵巢黄素化囊肿 卵巢黄体增大如拳头甚至胎头大小，常因子宫过大不能触到，此种囊肿的特征是囊肿壁薄，双合诊检查时，可以发生破裂，也可发生蒂扭转，出现急腹症现象。
　　(四)辅助检查
　　1．血与尿绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 一般认为在妊娠12周以前，尿蟾蜍稀释试验在1：512阳性以上，或羊红细胞凝集抑制试验在64 IU／L时，才有诊断价值。
　　 2．X线腹部平片 妊娠20周后，腹部X线摄片若无胎儿骨骼阴影，则葡萄胎可能性较大。
　　3。超声波检查
　　(1)A型和多普勒探测：水泡较大时，出现高中波，在各个单高波之间出现许多0．5cm以下的大小不等的小平段，但无明显液平段。水泡较小时，只见稀疏或较密的中小波。若有黄素囊肿存在时，在子宫两侧可出现液平段。用多普勒探测时，没有胎心胎动等反射波。
　　(2)B型超声波测定：可见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，无胎体和胎盘反射。
　　二、鉴别
　　1．先兆流产 临床表现有停经史，妊娠反应及不规则阴道出血，应与葡萄胎鉴别。但先兆流产时阴道出血量少于正常月经量，且伴有阵发性下腹疼痛。检查子宫与停经月份相符。宫颈口未开。尿HCG滴定度在正常妊娠范围内。超声波检查可见胎体和胎心反射波。
　　2．过期流产 亦有停经及不规则阴道出血史。但过期流产的子宫比妊娠月份小。尿HCG滴定度低，刮宫后送病理检查可鉴别。
　　3．输卵管妊娠 有停经史、妊娠反应及不规则阴道出血。但输卵管妊娠最常见症状为腹痛，未破裂前可有胀痛，破裂后为突发性剧痛，继之出现内出血症状。妇科检查时宫颈有举痛，子宫正常或稍大。后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。
　　4．子宫肌瘤合并妊娠 有停经史和早期妊娠反应，且子宫大于同期妊娠之子宫。但仔细的盆腔检查可发现子宫增大，形态不规则，有高低不平感，软硬不均。尿HCG滴定不高。超声波检查除可见胎心、胎动波外，有时尚可见到实质部分。
　　5．双胎妊娠 双胎妊娠早期，其子宫较一般妊娠月份大，妊娠反应可较重，尿HCG滴定常为正常妊娠之高值，故易误珍为葡萄胎。但双胎妊娠一般无阴道出血，而葡萄胎常有阴道出血。双胎有胎动感，可触及胎体，听到胎心音。但双胎合并羊水过多者，一旦发生先兆流产出现阴道出血时，两者的临床表现极相似，尿HCG滴度亦高于正常，可导致误诊。超声波检查及超声多普勒监听胎心音有助于鉴别。
　　6．羊水过多 可使子宫迅速增大，超过相应妊娠月份大小，如发生于中期妊娠，触不到胎体及听不到胎心音，有时需与葡萄胎鉴别。葡萄胎多数伴有不规则阴道出血，羊水过多则无此症。羊水过多常在妊娠6—7个月开始，子宫急剧增大，常伴有心慌、气急、腹痛等不适感，不能平卧，腹部检查时腹壁紧张，胎位不清，胎心音遥远或听不清。X线腹部平片及超声波检查可协助诊断。
　　[辨病论治]
　　对已确诊为葡萄胎的患者，若病史资料难于提供有价值的参考，素体情况未见觅及特殊者，可采用：
　　1。枳实连槟丸(《医略六书》)
　　组成：枳实30g，黄连30g，槟榔30g，黄芩30g，木香30g，黄柏30g，当归60g，阿胶(粉炒)60g。
　　方中枳实、槟榔、木香行气破血；黄连、黄芩、黄柏清热解毒；当归、阿胶养血扶正，活血化瘀，使元气得以充养，瘀热毒邪得以消除。全方有破血逐瘀，养血行气之功。用于水泡状胎块之葡萄胎。
　　上药为末，蜜丸。每次9g，蟹爪汤下。
　　2．斑玄丸(《医学入门》卷八)(异名：斑延丸《医略六书》卷二十八)
　　组成：斑蝥(去头、足、翅、炒)、延胡索各等分。
　　方中斑蝥走下窍，引药气下行，以毒攻毒，可消散水泡状胎块；延胡索行气活血止痛。全方有破血逐瘀，缓急止痛作用。用于水泡状胎块。
　　上为末，糊丸。用酒送下。以胎堕为度。
　　[急症处理]
　　一、失血性休克
　　(一)中医疗法
　　当病人因大出血而出现失血性休克时，辨证分型和治则如下：
　　1．气阴两虚证 证见表情淡漠或烦躁不安，气短自汗，发绀肢冷，口干喜饮，尿短赤，舌红苔黄，脉细数。治宜清热益气养阴，如生脉散加减。
　　2．阴竭阳脱证 证见失神，气促，肢冷，冷汗，舌绛红，苔燥，脉微欲绝。治宜回阳救逆固脱，如四逆汤、参附汤加龙骨等。
　　在抗休克的中药新剂型方面，用生脉散制成的生脉针和只用人参、麦冬制成的参麦针作肌注或静注，用于治疗感染性休克和其他休克的报道较多。另据报道用参附青注射液治疗厥脱症16例。注射液用红参、附子和青皮的提取物混合制成，由上海中医学院附属曙光医院中药制剂研究室提供，可静脉推注或静注。
　　参附青的使用方法，先用参附青注射液20ml，立即静脉缓慢推注。待血压上升后用参附青注射液60一150ml加入5％或工o％葡萄糖400~500ml静脉滴注，滴速开始适当加快，以后视病人情况调整；可重复静滴，待厥脱纠正即可停药。
　　有报道用马齿苋、益母草各30g，水煎服，每日1剂，名宫缩灵，治疗妇产科出血性疾病100例。服药不超过9剂而阴道出血完全停止者83例，9剂后出血减少13例，无效4例。血止后再改用其他药物调整月经周期或治疗原发病。

　　(二)西医疗法
　　1．立即清宫。
　　2．快速补充血容量 失血量少、休克轻的患者，输人生理盐水或平衡盐液500ml即可。失血估计在1000ml以上，则必须及时输血。但在配血过程中，可先输平衡盐液救急。至于补液及输血量的掌握，可根据血容量的是否补足而定。
　　3．纠正酸中毒 休克在6小时以上者必有酸中毒，可根据二氧化碳结合力，输入适量的碱性溶液。常用5％碳酸氢钠，剂量为5ml／kg体重。
　　4。保护肾功 控制休克，纠正低血压状态，尽量避免用缩血管的升压药及药物迅速利尿。
　　5．预防感染 在抢救休克过程中或稍后，应适当给抗生素加以预防和控制感染。
　　二、卵巢黄素囊肿扭转
　　葡萄胎患者常伴有黄素囊肿，大的如成人手掌大小，有时发生扭转，须按卵巢囊肿扭转急诊手术。
　　[辨证论治]
　　一、辨证要点
　　本病辨证，应重视闭经史、阴道出血及腹痛的情况。若有闭经史，现小腹胀痛，阴道出血量多、色红、有血块，伴呕吐频作，舌黯红有瘀斑，脉弦涩者，辨为气滞血瘀；若闭经后腹痛剧烈，阴道出血量少，色黯红，有血块，伴呕吐频作，呕吐物多为清水痰涎，腹部增大明显，舌淡红苔薄腻，脉滑者，辨为痰瘀互结；若闭经后腹痛剧烈，阴道出血量多，色深红，有血块，伴呕吐频作，呕吐物为酸苦水，头晕目眩，外阴瘙痒，尿短黄，舌红苔黄腻，脉滑数者，辨为湿热成毒；若闭经后腹痛绵绵，或阴道出血，量少，色淡，伴神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软，舌质淡红，脉沉细者，辨为元气亏虚。
　　二、治疗原则
　　治疗本病，以行气活血、清热导滞为总的指导原则，对元气亏虚明显者，以活血化瘀、补气养血为主；对痰瘀互结明显者，应佐以健脾利湿，消散痰结；对湿热成毒明显者，应注意以清热解毒为主。
　　三、分证论治　　　
　　1．气滞血瘀证
　　(1)临床见证：有闭经史，小腹胀痛，阴道出血量多或量少淋漓不断，色红，有血块或水泡状胎块，伴呕吐频作，舌红苔薄白，脉弦。
　　患者平素性情多郁闷不舒，或郁怒气逆伤肝，致使孕后气机升降失常，可见呕吐频作，气滞血亦滞，气滞日久必有血瘀，血行不畅，不通则痛，故见腹痛；胞脉失养，日久形成水泡状胎块；血不循经，故阴道出血；舌黯红有瘀斑、脉弦涩亦为气滞血瘀之象。
　　(2)辨证依据：
　　①有闭经史。
　　②腹痛、阴道出血。
　　③呕吐频作。
　　④舌黯红有瘀斑，脉弦涩。

　　(3)治法与方药：
　　①桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加柴胡、香附、牛膝
　　组成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药、柴胡、香附、牛膝。
　　桂枝茯苓丸功效活血化瘀，消症止痛，主治妇人小腹宿有症块，血瘀停闭，或经行腹胀痛拒按者。在治疗本病时，加柴胡、香附、牛膝，取其行气化瘀、消癥止痛之力，促使症瘕包块的消散，且能缓解小腹疼痛。
　　②通瘀煎(《景岳全书》)加牛膝、丹参
　　组成：归尾、山楂、香附、红花、乌药、青皮、木香、泽泻、牛膝、丹参。
　　通瘀煎功效理气行滞，活血祛瘀，主治气滞血瘀，冲任不通之小腹疼痛等症，治疗本病时加牛膝、丹参以加强活血祛瘀、引血下行之效。
　　2。痰瘀互结证
　　(1)临床见证：闭经后腹痛剧烈，阴道出血量少，色黯红，有血块，伴呕吐频作，呕吐物多为清水痰涎，腹部增大明显，舌淡红苔薄腻，脉滑。
　　患者素体脾虚或思虑伤脾，脾失健运，湿聚成痰，复加情志所伤，孕后痰瘀互结，阻滞经络，胞脉失养，故腹痛剧烈，形成水泡状胎块；气机升降失调，故呕吐频作；痰热互结，故呕吐物为清水痰涎；胎块日渐增大，故腹部增大明显；舌淡红苔薄腻，脉滑亦为痰瘀互结之象。
　　(2)辨证依据：
　　①有闭经史。
　　②腹痛、阴道出血。
　　③呕吐频作，呕吐物为清水痰涎。
　　④舌淡红，苔薄腻，脉滑。
　　(3)治法与方药：
　　①下瘀血汤(《金匮要略》)加三棱、莪术、海藻、昆布
　　组成：大黄、桃仁、土鳖虫、三棱、莪术、海藻、昆布。
　　下瘀血汤功效破血逐瘀散结，主治腹中有干血著于脐下。治疗本病时需加三棱、莪术、海藻、昆布，取其破血逐瘀、消散痰结之效，使症瘕包块消散。
　　②妇痛宁颗粒剂(天津中医学院第二附属医院)
　　本药为天津中医学院第二附属医院韩冰教授为治疗子宫内膜异位症所研制，功效活血化瘀，软坚散结。用于此症，可帮助痰瘀互结之势缓缓消散。
　　3．湿热成毒证
　　(1)临床见证：闭经后腹痛剧烈，阴道出血量多，色深红，有血块，伴呕吐频作，呕吐物为酸苦水，头晕目眩，或外阴瘙痒，或尿短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。
素体湿热，或孕后感受外界湿邪，日久化热，湿热瘀毒互结，损伤脉络，致阴道出血量多，血行不畅故腹痛剧烈；胞脉失养，日久形成水泡状胎块；气机升降失调，故呕
吐频作；湿热互结，故呕吐物为酸苦水；湿热流注下焦，故外阴瘙痒，或尿短黄；舌红苔黄，脉滑数亦为湿热成毒之象。
　　(2)辨证依据：
　　①有闭经史。

　　②腹痛，阴道出血。
　　③呕吐频作，呕吐物为酸苦水。
　　④舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　(3)治法与方药：
　　①桃仁承气汤(《温病条辨》)加土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英
　　组成：大黄、芒硝、桃仁、当归、芍药、丹皮、土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英。
　　桃仁承气汤功效攻下泄热，活血逐瘀，主治热与血结，蓄于下焦之症。治疗本病此证加土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、蚤休、蒲公英，意在加强攻下泄热、活血逐瘀之
效。
　　②脱花煎加减(《中医妇科临床手册》)
　　组成：当归、川芎、桃仁、红花、川牛膝、车前子、益母草、半枝莲、白花蛇舌草。
　　原方功效为活血化瘀，佐以解毒，主治胞宫血瘀之水泡状胎块。方中当归、川芎、桃仁、红花、益母草活血化瘀，养血滋阴；车前子清热利湿；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；牛膝引血下行。
　　4．元气亏虚证
　　(1)临床见证：多见于葡萄胎排出后，腹痛绵绵，或阴道出血淋漓不断，色淡，伴神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软，舌质淡红，脉沉细。
　　患者素体亏虚，或大病初愈，或天癸将竭，使孕后胎元失养，腹痛绵绵；或清宫术后，因损伤元气，摄纳无力，致阴道出血淋漓不断；神疲乏力，面色少华，气短懒言，腰膝酸软，舌质淡红，脉沉细等症，均为元气亏虚之象。
　　(2)辨证依据：
　　①有闭经史。
　　②腹痛绵绵，或有阴道出血。
　　③乏力气短。
　　④舌淡、脉沉细。 、
　　(3)治法与方药：
　　①保元汤(《博爱心鉴》)加丹参、麦冬、鳖甲。
　　组成：黄芪、人参、甘草、肉桂、生姜、丹参、麦冬、鳖甲。
　　原方功效为补气温阳，主治虚损劳怯、元气不足之症，治疗本病本证加丹参、麦冬、鳖甲，又添增益气滋阴、活血化瘀之功。
　　②补益汤(天津中医学院第二附属医院)
　　组成：太子参、黄芪、当归、杭芍、鹿角胶、首乌、黄精、白术、陈皮、甘草。
　　本方为秦淑芳总结韩冰教授治疗葡萄胎的临床经验而成，功效益气养血，扶正祛邪。用于葡萄胎患者经化放疗后气血大亏者。
　　纳呆明显者。可加佛手、砂仁化湿行气和胃。若兼带下量多、色黄，血HCG持续不降者，可加白花蛇舌草、败酱草、半枝莲清热利湿，解毒抗癌，以达增强机体免疫
力，预防恶变的功效。

　　[其他疗法]
　　天花粉肌内注射可使绒毛广泛坏死，同中期妊娠引产一样，可使葡萄胎自行排出。该方法简便易行，出血少，无穿孔，还可能有一定的防癌作用。上海瑞金医院总结41
例葡萄胎中使用天花粉：5—7天后完整排出者占75％；部分排出者需刮宫，但出血都很少。经长期随访仅l例恶变。但须注意药物过敏，必须严格执行皮试和应用常规。肾
功能差、心脏病、肝功能不良者禁用。
　　[预防与调护]
　　一、预防
　　育龄妇女要注意增加营养，勿妄作劳，保持心情舒畅，维护血气安和，避免过早及过晚生育，节制情欲以蓄精葆血。对有葡萄胎病史的患者，应定期随诊。每周查尿或血HCG值一次，达正常后，每月或每2个月复查一次；半年后，每6个月测定一次，总共至少随诊2年。坚持避孕2年，但不宜使用宫内节育器及避孕药。
　　二、调护
　　对葡萄胎患者要在精神上给予安慰和鼓励，饮食上要给予富于营养、易消化的食物。对已排出葡萄胎的患者，还要定期进行随访。
　　[疗效判定]
　　完全恢复正常：葡萄胎排出后2个月，尿蟾蜍、免疫试验、放射免疫测定、绒毛膜促性腺激素单株抗体试验检查、绒毛膜促性腺激素均为阴性，子宫应复旧。