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妊娠合并血小板减少 血液中的血小板发生质和量的异常，以血小板减少，从而引起出血、贫血和易感染为特点，因而对妊娠和分娩造成一定的不利影响，重症者可危及母儿的健康和生命。 [病因病机] 血小板减少可以是特发的，也可以是免疫和非免疫的，常常合并以下疾病，如获得性溶血性贫血，重度先兆子痫或子痫。严重产科出血并有大量输血．因胎盘早剥或纤维蛋白原减少所致的消耗性凝血功能障碍，败血症，红斑狼疮，叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血，病毒感染，变态反应病，再生障碍性贫血等，另外，服用药物或接受过量的放射性照射，大量的某种天然食物等，亦可以引起血小板功能障碍。 中医学虽无血小板减少的病名，但有关紫癜及其治疗经验却不乏记载，如《医宗金鉴。失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄”；《医学入门。斑疹门》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外”；《外科正宗。葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点……”。与血小板减少引起皮肤紫癜的症状有类似之处。根据妊娠特有的生理状态，可以认为孕妇由于濡养胎儿阴血易虚，血虚生燥。络脉易损，血溢脉外，可致紫癜。 据调查正常非妊娠妇女血小板为150 X 109/L，妊娠期，尤其是妊娠晚期约有5．1％一8％的孕妇血小板少于150×10，／L，这与妊娠晚期血液稀释和胎盘的收集和利用有关。 特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病，并且女性更易发病，许多研究表明自身免疫性疾病的发病机制可能与机体免疫环境平衡的紊乱有关，而免疫调节细胞是决定免疫内环境稳定的中心环节。 [诊断] 1。临床表现 以粘膜及皮下出血为主，四肢远端出血点和瘀斑多见，或有月经过多、牙龈出血、反复鼻衄、呕血或便血史。脾脏不大或仅轻度增大。 2．实验室检查 血小板低于100×10，／L，当血小板低于50×10，几，则临床才有出血倾向。血清血小板抗体测定大部分为阳性，应用泼尼松治疗有效，或切脾治疗有效．或血小板寿命测定缩短。并除外继发性血小板减少。 3．骨体检查 为巨核细胞正常或增多，至少不减少，而成熟产板型减少。 [治疗] 确诊为本病后可采取以下治疗方法。 1．皮质激素 孕期血小板低于50 X 109/L，有临床出血症状，应用泼尼松40一lOOmg／d，等病情缓解后逐渐减量。 2．输入血小板 只有在血小板<10×109／L，并有出血倾向，为防止重要器官出血(如脑出血)时应用。可输新鲜血或血小板。因血小板输入将刺激体内产生血小板抗体，加快血小板的破坏。因此，只有在病情需要时，及阴道分娩宫口开全，或剖宫产术中输入。 3．输入丙种球蛋白 大剂量丙种球蛋白输入每天400mg／kg或20g，5天以上，可以使2乃的病人血小板满意上升。 4．免疫抑制剂的应用 可以抑制单核吞噬细胞系统吞噬血小板，如用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤，但因此类药物对母儿有毒性影响，孕期多不用。 5．中医辨病治疗 健脾补肾，凉血止血。 (1)生血灵(《上海中医药杂志》：黄芪、党参、当归、生地、熟地、旱莲草、丹皮、大青叶、仙鹤草、甘草等)加大枣、生花生衣。 (2)犀角地黄汤(《备急千金要方》：生地黄、芍药、丹皮、原方犀角现以水牛角代)加大蓟、小蓟、白茅根、乌梅。 对以上两方均有报道，用于治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，可配合上述西药治疗。 此外常可使用维生素C 2g，每日1次顿服；氨肽素1g，每日3次；环孢素3ml(300mg)，每日1次，用于难治病例；炔羟酮400—600rag，每日分2次I：1服，用于难治病例。 若应用前几种方法病情仍未改善，则考虑脾切除或终止妊娠。 血热妄行证 (1)临床见证：皮肤出现紫癜，发热，El渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。 (2)治法：清热解毒，凉血止血。 ①犀角地黄汤(见前)：加生石膏、龙胆草、紫草、冲服紫雪丹。 ②清营汤(《温病条辨》：生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘、原方犀角现以水牛角代)加夏枯草。 阴虚火旺证 (1)临床见证：皮肤出现紫癜，常伴鼻衄，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。 (2)治法：滋阴降火，宁络止血。 ①茜根散加减，方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血止血；甘草调中解毒。阴虚较甚者，酌加玄参、地骨皮； ②六味地黄丸，加茜萆根、紫草、仙鹤草。 [预防与调护] 1。妊娠前有血小板减少者，应暂缓怀孕，坚持治疗，病情缓和稳定，血小板>50×10，／L，方可考虑妊娠。 2。注意饮食营养，可常服用生花生(连衣)，每日坚持服用lOOg；大红枣50g，阿胶1g，蒸服，为1日量。 3．防治合并症，监测血小板变化及出血倾向。 4．若孕早期病情仍未缓解，有恶化趋势，则应终止妊娠。 5．妊娠中晚期和分娩时，作好产科处理和产后坚持治疗。 [疗效判定] 治愈：紫斑及全身症状消失，实验室指标恢复正常。 好转：紫斑明显减少，全身症状减轻，实验室指标有改善。 未愈：紫斑及全身症状以及实验室指标均无变化。 |
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