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【概述】 原发性血小板减少性紫癜或称自身免疫性血小板减少性紫癜是一种较为常见的出血性疾病。多见于儿童及青年,尤以女性青年居多。皮肤和黏膜的淤点、淤斑或内脏出血,血小板计数绝对减少为主要特点。临床上依发病的缓急,可分为急性与慢性两型,以后者多见。85%病例的血清或血小板表面有189抗体,发病机理与免疫有关,目前尚缺乏特效疗法。根据本病的主要临床表现可归属于中医学的血证及紫斑范畴。 予在临床上运用中医辨证治疗本病,获较好疗效。现分述于下: 【病因病机】 中医学认为本病的急性型,多因热毒内伏营血或阴阳胃热炽盛,以致化火动血,灼伤络脉迫血妄行,溢出常道,出现皮肤紫癜或伴其他血证。其发病急骤,斑色紫赤,并有面赤烦躁、口渴、舌红、脉滑数等实热证候。急性发作后,由于损伤阳气与阴血,可转变成为慢性型。慢性型多因脏腑气血亏虚,以脾肾两脏最常见。脾虚则不能统血,气弱则不能摄血,以致血不循经,溢于络脉之外,渗入皮肤之间。若肾阳不足者则虚火,内动,扰乱营血,血随火动,烹经妄行,而致出血。肾阴亏虚者,则命门火衰火不归元致阴寒凝聚于下,无根之火浮炎于上,阴阳不相为守,其血错行脉外,也可引起出血。本病出血后烹经之血,常易淤阻于内,致血行障碍,血不归经,使出血加重或反复出血。 【辨证论治】 (一)血热妄行型 症状:皮肤岀现青紫斑或斑块,或伴有鼻衄齿衄,便血尿血,或有发热、口渴、便秘、舌红、苔黄脉弱数。 治法:清热解毒,凉血止血。 方药:犀角地黄汤加味。 处方:犀角1克(磨粉吞服)或水牛角30~50克(先煎)生地赤芍紫草各15克,丹皮15克,玄参30克。 加减:如热毒炽盛,发热者加生石膏30克,龙胆草10克冲服,紫雪丹,热壅肠胃气血郁滞,兼便血者,加地榆、槐花、白芍、甘草,岀血量多者选仙鹤草,茜草,藕节等;大量出血而见脉微细,肢厥冷,大汗出之气随血脱者,急服独参汤以益气固脱。 (二)阴虚火旺型 症状:见皮肤青紫斑点或斑块时发时止,常伴鼻衄,齿衄,或月经过多,颧红烦口喝,心足心热,或有潮热盗汗,舌红苔少,脉细数 治法:滋阴降火,清热止血。 方药:茜根散加味,处方:茜草,生地黄各15克,侧柏叶、黄芩、黄柏、阿胶(烊)各10克,甘草6克。 加减:潮热者加鳖甲、地骨皮、银槳胡;阴虚较甚者加龟板、女贞子、旱莲草;对本证候中肾阴虚,而火热不甚,症见腰膝酸软头晕乏力,手足心热,舌红少苔,脉沉细数者,可用六味地黄丸滋补肾阴,加茜草、紫草、仙鹤草凉血止血。 (三)脾虚气弱型 症状:斑色淡红,清稀不显,时发时愈,稍劳尤甚,面色萎黄,精神萎顿,头晕乏力,食欲不振,月经量多,舌质淡,脉濡缓。 治法:健脾益气,引血归经。 方药:归脾汤加减。 处方:黄芪30克,党参、茯苓,旱莲草冬15克,白术、白芍、龙眼肉各15克,仙鹤草30克,当归10克,炙甘草6克,大枣5枚。 加减:若见肾气不足,而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补肾益气,出血后有痰血内阻淤斑难以消退,脾脏肿大,舌质青紫者,可加失笑散,参三七等活血化淤药。 结语: 1.原发性血小板减少性紫癜的诊断依据,是血小板寿命缩短,骨髓中巨核细胞数量增多,有血小板表面相关抗体,同时需除外断发性者,临床上根据病史,出血症状,血小板减少及骨髓象的变化,诊断一般并不困难。中医辨治大体上可分为血热妄行型阴虚火旺型与脾虚气弱型。血热妄行较多见,以儿童居多。临床上往往病情较复杂,每多兼杂相见,在疾病发展变化的过程中,常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆迫血妄行,但在反复出血后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在某种情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是导致出血的病理因素,又是出血所致的后果。临床须辨证准确,治疗得当,方能取效。 2.本病约80%为青年女性,临床上发现往往因每次月经来潮量多,使已收到的效果又复下降。要掌握患者的月经规律,在每次月经前采取补气摄血法,减少经期出血,多能取得事半功倍的效果。另外,苦寒药应当慎用,防止损耗正气。 3.近年来运用活血化淤,中药治疗本病进展较快。清代唐容川在《血证论》中指出:“既是离经之血,虽清血鲜红,亦是淤血”。就是说因血离经,不能复还故道遂减为淤,淤血不去,新血不生,而离经之血留于经络脏腑之间,往往易成劳损。实验研究表明,这类中药具有抗变态反应,抑制抗体形成调节抑制性T细胞和辅助性T细胞的平衡,特别是加强抑制性T细胞的作用。药理研究表明,还具有降低毛细血管脆性及通透性,加强其抵抗力的作用。临床硏究也证实,能够使患者血小板增多,且能使多数患者异常增高PA189明显降低或降至正常,说明该类中药,具有免疫抑制作用。 在多年临床实践中,体会到该病的离经之血,既是疾病的结果,又是病情加重或反复出血的原因。所以在治疗的整个过程中,不论何种类型,应考虑活血化淤。但在临床运用活血化淤法时,应辨证与辨病相结合,若淤血症状明显者,以活血化淤为主,辨证论治基础上,加入活血化淤药为治,方能达到预期的疗效。 |
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